一、對于冠狀竇造影，Amplatz導(dǎo)管具有的優(yōu)勢較為明顯。具體體現(xiàn)在兩個方面：首先，在尋找冠狀竇口時，可以利用Amplatz導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲快速的找到冠狀竇開口，降低曝光時間和操作的難度；尤其在右側(cè)穿刺尋找冠狀竇口困難時使用。其次、在冠狀竇內(nèi)造影時，可以直接通過Amplatz導(dǎo)管進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)在于導(dǎo)管腔較大，釋放造影劑迅速，可以到達(dá)靶靜脈附近做選擇性造影，可以免去電生理導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管的使用，從經(jīng)濟(jì)角度為患者節(jié)省治療的費(fèi)用。
二、4196雙陰極電極的優(yōu)勢是可供兩個起搏位點(diǎn)選擇，可以有效無創(chuàng)解決左室閾值不理想和膈肌刺激的問題。但并不是適合所有的靶靜脈，如果遇到較粗的靜脈時，電極會出現(xiàn)固定不穩(wěn)的問題。左室電極固定不穩(wěn)跟陰極點(diǎn)的多少并無直接聯(lián)系，而是跟電極的體徑和塑型有關(guān)系，所以應(yīng)該根據(jù)靶靜脈的形態(tài)選擇合適的電極。
植入器械：Ｍaximo Ⅱ CRTD
病史資料（女，61歲，58 kg）
就診時間： 2015年10月。
主訴： 心悸3年有余，加重五日。
現(xiàn)病史： 患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)心悸，近2～3月出現(xiàn)活動耐量降低，10月12日夜間出現(xiàn)端坐呼吸，無腹脹、惡心、嘔吐，尿少等，近3～4日需墊高頭部入睡，10月12日在我科住院檢查顯示竇性心動過速，PR間期延長，頻發(fā)室性早搏，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左房，左室增大，左心功能減低。
既往史： 兩次因心悸住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，具體病因不詳。
入院心電圖： 竇性心動過速、完全性左束支阻滯，QRS時限140 ms，頻發(fā)室性早搏。
超聲心動圖： 左心室舒張末期內(nèi)經(jīng)74 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑63 mm，左室射血分?jǐn)?shù)28%，左心增大，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左心收縮功能減低。
影像學(xué)檢查：
心功能分級： Ⅲ級。
初步診斷
入院診斷： 擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，紐約心功能Ⅲ級。
危險(xiǎn)評估： 患者頻發(fā)室早，LVEF28%，具有極高的心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)。
診療策略： 入院后給予強(qiáng)化抗心力衰竭治療，患者心衰癥狀緩解，可平臥入睡。遂決定植入心臟再同步治療起搏器（CRT-D，D284TRK，美敦力）左心室導(dǎo)線植入左心室側(cè)靜脈。
術(shù)前心電圖：
選用該策略器械理由： 竇律，LBBB，QRS波時限 120～150 ms。 在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHA Ⅱ、Ⅲ和動態(tài)Ⅳ級的慢性心力衰竭患者，推薦CRT-D。
其他說明： 擬于2015年10月23日行CRT-D植入。
手術(shù)過程
手術(shù)時間： 入院第7天。
過程1說明： 左鎖骨下靜脈穿刺成功，未能送入導(dǎo)絲，行靜脈造影提示鎖骨下靜脈末端到無名靜脈閉塞，改在右鎖骨下穿刺3次，置入3根導(dǎo)絲，延導(dǎo)絲送入左室電極鞘管，因右側(cè)植入，常規(guī)鞘管難以到達(dá)冠狀竇口，遂改用Amplatz導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲，很快進(jìn)入冠狀竇，成功將左室電極送入側(cè)外靜脈。 囊袋部位：右鎖骨下1厘米。
過程2說明： 經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線。心房導(dǎo)線位置：右心耳。右室導(dǎo)線位置：心尖。左室導(dǎo)線位置：側(cè)靜脈。
導(dǎo)線電學(xué)參數(shù)
過程3說明： 左室電極測試發(fā)現(xiàn)4196電極雖然足夠纖細(xì)進(jìn)入靶靜脈，但無法固定在靜脈內(nèi)，導(dǎo)致閾值不穩(wěn)定，故術(shù)者考慮重新植入4194電極，使用更粗體徑幫助固定在靶血管內(nèi)，植入后閾值測試正常，無膈肌起搏， 依次植入右室右房電極，測試均屬于正常范圍。最后鏈接電極和起搏器，固定，縫合。
過程4說明： 診斷／識別／治療參數(shù)
術(shù)前造影：
術(shù)后造影：
術(shù)后管理與隨訪
術(shù)后用藥：原有藥物不變，抗凝藥未停用。
程控模式：DDD。
參數(shù)
診斷／識別／治療參數(shù)
CRT療法簡介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一種非藥物治療心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分別植入電極導(dǎo)線，通過起搏的方法使心房和左、右心室按順序激動，以恢復(fù)心臟收縮的同步性，稱為心臟再同步治療（CRT）。
醫(yī)師簡介
胡昌興，男，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，廣西醫(yī)學(xué)會心臟起博及電生理分會常委，廣西心臟起搏學(xué)組副組長。從事心血管內(nèi)科診療工作20余年，多年來致力于心血管疾病的基礎(chǔ)和臨床研究，具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。熟悉各種心血管介入診治技術(shù)，擅長冠心病介入治療，尤其擅長各種心臟起搏器植入術(shù)及起搏器術(shù)后管理，對心力衰竭心臟再同步化治療（CRT）及埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的安置具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。以第一作者發(fā)表專業(yè)論文20余篇，參編心血管專著一部。
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活動機(jī)制 / 所有參與投稿的病例，均統(tǒng)一上傳并擇優(yōu)刊登在《中華心律失常學(xué)雜志》和《門診·心血管領(lǐng)域》雜志、“門診新視野”微信公眾平臺及官方網(wǎng)站等系列媒體上，向廣大心血管醫(yī)師推送
主辦方 / 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會
協(xié)辦方 / 《中華心律失常學(xué)雜志》、《門診》雜志、美敦力
病例征集范圍
1. ICD心臟性猝死一級預(yù)防、二級預(yù)防、1.5級預(yù)防中的應(yīng)用；
2. CRT在心衰治療中的應(yīng)用。
病例征集要求
1. 病例資料真實(shí)，且文章內(nèi)容在投稿前未曾公開發(fā)表過；
2. 病例資料完整，應(yīng)當(dāng)包括病史、查體、輔助檢查、診斷、影像資料、手術(shù)過程及結(jié)果（要有動態(tài)視頻）、程控及隨訪、病例總結(jié)、術(shù)者體會等幾大部分；
3. 所有提交的病例，版權(quán)歸作者所有；
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