中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì).心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識(shí)（2020）[J].中華心律失常學(xué)雜志,2020,24(06): 532-544.DOI:10.3760/cma.j.cn.113859-20201027-00278
通信作者：
陳柯萍，Email：chenkeping@263.net；
黃德嘉，Email：huangdjmd@163.com；
張澍，Email：zsfuwai@vip.163.com
心血管植入型電子器械（CIED）主要用于心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭的診斷、監(jiān)測(cè)和治療。對(duì)已接受CIED治療的患者進(jìn)行定期隨訪是CIED治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)隨訪可了解CIED治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理手術(shù)及CIED本身可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及故障，了解CIED是否處于最佳工作狀態(tài)，使患者得到最優(yōu)治療獲益。因患者植入CIED類型不同，其隨訪目的、頻度、方式和內(nèi)容均有所不同。隨訪方式包括診室隨訪和遠(yuǎn)程隨訪，但遠(yuǎn)程隨訪的患者，仍建議每年至少1次診室隨訪。常規(guī)起搏器患者建議選擇合適的起搏方式并優(yōu)化參數(shù)，以滿足患者不同的需求。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者，建議程控合適的心動(dòng)過(guò)速識(shí)別參數(shù)和治療參數(shù)，以減少I(mǎi)CD電擊治療。對(duì)于心臟再同步治療（CRT）患者，則需要優(yōu)化再同步參數(shù)，保證高比例的再同步起搏，以提高CRT反應(yīng)性。希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏參與的CIED患者的隨訪和程控，需要專門(mén)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后方能勝任。而對(duì)于植入型心電事件記錄儀（ICM）患者的隨訪，建議設(shè)置合理的感知和監(jiān)測(cè)參數(shù)，并根據(jù)隨訪檢出事件結(jié)果來(lái)決定其后續(xù)的診療措施。所有開(kāi)展CIED治療的醫(yī)院均應(yīng)建立規(guī)范的CIED資料的登記和管理制度。
心血管植入型電子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）包括心臟起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）起搏器和除顫器、植入型心電事件記錄儀（insertable cardiac monitor，ICM）以及植入型心血管監(jiān)測(cè)器。主要用于心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭（心衰）的診斷、監(jiān)測(cè)和治療。隨著適應(yīng)證的拓寬和植入量的增加，CIED術(shù)后管理問(wèn)題日趨復(fù)雜和重要。2008年美國(guó)心律學(xué)會(huì)和歐洲心律學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了CIED植入術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)[1]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)組織專家組也編寫(xiě)了《心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識(shí)》[2]，其目的是指導(dǎo)國(guó)內(nèi)開(kāi)展CIED術(shù)后隨訪工作，促進(jìn)CIED療法在國(guó)內(nèi)的規(guī)范發(fā)展。隨著CIED技術(shù)的進(jìn)步、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累以及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）起搏技術(shù)等廣泛應(yīng)用于臨床，目前的CIED術(shù)后隨訪專家共識(shí)已不能滿足臨床需要。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家，對(duì)2012年《心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識(shí)》進(jìn)行了本次更新。
一、常用術(shù)語(yǔ)
1．心血管植入型電子器械：
CIED包括心臟起搏器、ICD、心臟再同步治療起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）、ICM及植入型心血管監(jiān)測(cè)器。由于植入型心血管監(jiān)測(cè)器尚未在國(guó)內(nèi)用于臨床，因此本專家共識(shí)不涉及此方面內(nèi)容。
2．器械詢問(wèn)：
應(yīng)用遙測(cè)技術(shù)讀取CIED可程控參數(shù)及存儲(chǔ)于CIED內(nèi)存中的數(shù)據(jù)?？赏ㄟ^(guò)CIED程控儀或?qū)Ｓ糜?jì)算機(jī)直接讀出和存儲(chǔ)這些數(shù)據(jù)，也可以通過(guò)服務(wù)器遙測(cè)讀出和存儲(chǔ)這些信息，并在網(wǎng)絡(luò)上查看。
3．器械程控：
指通過(guò)無(wú)創(chuàng)方法改變CIED上的可程控參數(shù)，使醫(yī)師及隨訪人員能夠合理進(jìn)行CIED相關(guān)參數(shù)的設(shè)置和優(yōu)化，以滿足患者個(gè)體化需求。
4．遠(yuǎn)程詢問(wèn)：
遠(yuǎn)程詢問(wèn)（remote interrogation，RI）是指遠(yuǎn)程設(shè)備定期進(jìn)行的模擬患者本人至診室隨訪過(guò)程的檢查，主要檢測(cè)器械參數(shù)是否正常。
5．遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：
遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（remote monitoring，RM）是CIED具有的一種特殊功能，可以將其存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)傳輸給RM終端。RM終端可為一固定裝置，通過(guò)患者家中的專用傳輸設(shè)備和模擬電話線與因特網(wǎng)連接進(jìn)行傳輸；也可以是移動(dòng)/便攜式的設(shè)備，通過(guò)蜂窩技術(shù)無(wú)線連接至公共移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，最終傳輸加密數(shù)據(jù)至專門(mén)服務(wù)器[3,4]。隨訪醫(yī)生可遠(yuǎn)程查詢CIED上傳的數(shù)據(jù)，并及時(shí)做出適當(dāng)處理。
6．程控儀：
程控儀生產(chǎn)廠商設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的專門(mén)用于遙測(cè)接收CIED信息并能無(wú)創(chuàng)調(diào)整CIED工作參數(shù)的器械；程控儀一般包括一臺(tái)特殊改良的微電腦和1個(gè)與CIED通信對(duì)話的程控頭或天線，并配備打印機(jī)、存儲(chǔ)設(shè)備如硬盤(pán)和通信輸出端如以太網(wǎng)、USB、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、紅外線、平行及串行接口輸出端等以連接網(wǎng)絡(luò)。
二、隨訪目的、方式、頻度和內(nèi)容
對(duì)已接受CIED治療的患者進(jìn)行定期隨訪是CIED治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)隨訪可了解CIED治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理CIED相關(guān)的并發(fā)癥及故障，了解CIED是否處于最佳工作狀態(tài)，使患者得到最優(yōu)治療獲益[5,6]。理想的隨訪模式應(yīng)該由隨訪人員根據(jù)CIED情況為患者個(gè)體化制定。CIED治療的隨訪工作應(yīng)由專門(mén)的起搏門(mén)診或稱隨訪門(mén)診負(fù)責(zé)。CIED隨訪門(mén)診基本設(shè)備應(yīng)包括心電圖監(jiān)護(hù)及記錄裝置、各公司產(chǎn)品程控儀、必要的搶救設(shè)備。隨訪門(mén)診應(yīng)為每一位患者建立獨(dú)立的CIED植入和隨訪的資料庫(kù)。
1．隨訪目的：
CIED隨訪的主要目的有4個(gè)方面，了解患者情況、評(píng)價(jià)器械狀況、關(guān)注疾病變化及相關(guān)溝通。具體包括評(píng)估和優(yōu)化CIED系統(tǒng)性能和安全性、識(shí)別和校正CIED系統(tǒng)的異常情況、預(yù)測(cè)電池壽命并確定擇期更換時(shí)機(jī)、記錄患者及CIED程控參數(shù)的變化并建立數(shù)據(jù)庫(kù)以及對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣傳教育。表1總結(jié)了CIED隨訪的具體目的。
2．隨訪方式和頻度
（1）隨訪方式：
隨訪方式主要有診室隨訪和遠(yuǎn)程隨訪兩種。①診室隨訪是目前主要的隨訪方式，即由?？漆t(yī)師和/或從事CIED的醫(yī)護(hù)技術(shù)人員在診室進(jìn)行的隨訪方式。經(jīng)程控儀詢問(wèn)讀取CIED數(shù)據(jù)和信息，同時(shí)了解患者的病情、用藥和生活工作情況，最后決定是否調(diào)整藥物治療和器械治療。②遠(yuǎn)程隨訪是部分CIED具有在醫(yī)院外進(jìn)行詢問(wèn)監(jiān)測(cè)的功能，可以在患者家中，也可在其他場(chǎng)所進(jìn)行，但要求有可用的通信網(wǎng)絡(luò)。遠(yuǎn)程隨訪能提供及時(shí)、準(zhǔn)確的CIED工作數(shù)據(jù)和信息，可方便患者并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[7,8]，某種程度上具有與傳統(tǒng)的診室隨訪相當(dāng)?shù)墓δ?/span>[9]。
（2）隨訪頻度：
植入CIED的患者出院前都應(yīng)做1次診室或床旁隨訪，評(píng)估有無(wú)CIED相關(guān)并發(fā)癥、CIED參數(shù)是否正常；應(yīng)根據(jù)患者情況設(shè)定個(gè)體化的工作參數(shù)，記錄并存儲(chǔ)相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育。出院后隨訪通常分為3個(gè)階段。①早期：植入后1~3個(gè)月，其目的是評(píng)價(jià)器械治療效果及患者癥狀改善情況，確定有無(wú)并發(fā)癥，并進(jìn)行程控以優(yōu)化CIED功能及延長(zhǎng)器械壽命。②中期：依據(jù)患者臨床情況和CIED類型，每3~12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次診室隨訪或遠(yuǎn)程隨訪，保持CIED以最優(yōu)狀態(tài)工作。ICD/CRT隨訪間期通常不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月。③后期：當(dāng)CIED接近擇期更換適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)該考慮增加診室或遠(yuǎn)程隨訪次數(shù)（每次間隔1~3個(gè)月）。若懷疑導(dǎo)線或CIED功能障礙者，或出現(xiàn)市場(chǎng)糾正活動(dòng)時(shí)應(yīng)提高隨訪頻度。對(duì)于所有植入CIED的患者，即使有遠(yuǎn)程隨訪功能，仍推薦每年至少進(jìn)行1次診室隨訪[10,11]。
（3）影響隨訪方式和頻度的因素：
影響隨訪方式及頻度的因素包括患者基本心臟病情況、植入器械的種類、植入時(shí)間、患者居住地醫(yī)療情況、與隨訪門(mén)診的路途遠(yuǎn)近及方便情況等（表2）。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查是影響隨訪方式和頻度的重要因素。目前越來(lái)越多患者植入了MRI兼容的CIED，一般植入6周后可接受MRI檢查。一旦患者擬行MRI檢查，需與植入或隨訪醫(yī)生聯(lián)系。植入或隨訪醫(yī)生應(yīng)會(huì)同放射科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查和確認(rèn)，包括①M(fèi)RI掃描前：確認(rèn)患者植入了MRI兼容的CIED系統(tǒng)、不存在其他不適合MRI掃描的情況，并確認(rèn)有無(wú)掃描區(qū)域限制及磁場(chǎng)強(qiáng)度限制（1.5 T或3 T），然后程控激活MRI模式。②MRI掃描中：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。③MRI掃描后：程控恢復(fù)CIED至正常模式并檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)變化；預(yù)約患者1個(gè)月后診室隨訪或遠(yuǎn)程隨訪。若具有MRI下自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（MRI AutoDetect）功能，門(mén)診程控打開(kāi)該功能后，開(kāi)啟1個(gè)14 d的窗口期，期間CIED自動(dòng)檢測(cè)MR環(huán)境，自動(dòng)轉(zhuǎn)換至MRI模式，MRI檢查后自動(dòng)恢復(fù)原CIED參數(shù)，無(wú)需再次程控。
3．隨訪內(nèi)容：
CIED隨訪評(píng)估內(nèi)容也依患者臨床情況、CIED類型以及患者用藥情況而不同。隨訪應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：①病史采集，注意植入前癥狀是否消失、延續(xù)或再現(xiàn)。②體格檢查，檢查囊袋有無(wú)紅腫、潰爛、感染以及脈沖發(fā)生器是否移位；起搏時(shí)脈沖發(fā)生器周圍肌肉是否抽動(dòng)；植入側(cè)頸部與手臂有無(wú)腫脹及靜脈曲張，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查排除靜脈血栓等。③起搏心電圖記錄、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖記錄有無(wú)持續(xù)的或間歇性起搏、感知功能異常。④X線胸片，確定有無(wú)導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線絕緣層破裂、導(dǎo)線斷裂、導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接問(wèn)題、心臟穿孔等。⑤程控檢查，CIED系統(tǒng)功能狀態(tài)及電池狀態(tài)評(píng)估、起搏感知等參數(shù)測(cè)試、CIED儲(chǔ)存資料回顧。CIED隨訪方案必須根據(jù)患者臨床情況個(gè)體化制定。關(guān)于診室隨訪時(shí)CIED程控的具體內(nèi)容建議見(jiàn)表3。
三、遠(yuǎn)程隨訪
一方面，診室隨訪愈來(lái)愈不能滿足日益增多的CIED患者的隨訪管理需求；另一方面，隨著ICD、CRT等植入比例的增加，臨床迫切需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)這些患者及器械的狀態(tài)；而隨著無(wú)線傳輸技術(shù)的進(jìn)步及具有遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸功能的CIED裝置的上市，遠(yuǎn)程隨訪應(yīng)運(yùn)而生并逐漸開(kāi)始在臨床上廣泛應(yīng)用，目前已成為CIED術(shù)后隨訪的1個(gè)不可或缺的手段。2015年美國(guó)心律學(xué)會(huì)、2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)分別出臺(tái)了有關(guān)CIED RI與RM的專家共識(shí)[10,11]，進(jìn)一步規(guī)范了CIED的遠(yuǎn)程隨訪。
1．遠(yuǎn)程隨訪的內(nèi)容和傳輸方式：
遠(yuǎn)程隨訪包括RI和RM兩方面內(nèi)容。RI是指遠(yuǎn)程設(shè)備定期進(jìn)行的模擬患者本人至診室隨訪過(guò)程的檢查，主要檢測(cè)器械參數(shù)是否正常；而RM更側(cè)重對(duì)器械工作狀態(tài)和臨床事件的連續(xù)監(jiān)測(cè)（如ICD治療事件、心房高頻事件及自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換信息、心衰診斷參數(shù)等）。實(shí)際上，RI和RM互為補(bǔ)充，并無(wú)絕對(duì)界限。遠(yuǎn)程隨訪所獲得的數(shù)據(jù)與診室隨訪無(wú)異。
遠(yuǎn)程隨訪數(shù)據(jù)的采集可以在患者家中，也可在其他場(chǎng)所進(jìn)行，但要求有可用的通信網(wǎng)絡(luò)。有兩種傳輸方式①患者啟動(dòng)的遠(yuǎn)程傳輸：詢問(wèn)和資料傳輸由患者主動(dòng)啟動(dòng)?？梢允请S訪門(mén)診按計(jì)劃預(yù)定的CIED詢問(wèn)和傳輸（按醫(yī)囑），也可以由患者的癥狀（呼吸困難、ICD電擊或心悸）或警報(bào)（可辨的聲音或震動(dòng)）觸發(fā)的非預(yù)定CIED詢問(wèn)及傳輸。此種傳輸需要患者主動(dòng)參與并啟動(dòng)詢問(wèn)和傳輸。②CIED自動(dòng)實(shí)施的遠(yuǎn)程傳輸：詢問(wèn)和資料傳輸由器械主動(dòng)啟動(dòng)。但為了成功連接和詢問(wèn)，數(shù)據(jù)信號(hào)接收器（家庭監(jiān)測(cè)儀/通訊器）必須與患者所植入的器械保持在一定距離內(nèi)，數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)傳送到專用網(wǎng)絡(luò)。后者可以定時(shí)啟動(dòng)（預(yù)定日期和時(shí)間）的，也可以由程控的CIED警報(bào)啟動(dòng)，如一旦發(fā)生導(dǎo)線阻抗顯著變化、心房顫動(dòng)（房顫）、頻發(fā)非持續(xù)性室速、電擊或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變等均可自動(dòng)啟動(dòng)詢問(wèn)和傳輸，以便隨訪平臺(tái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行相應(yīng)處理。
2．遠(yuǎn)程隨訪的臨床獲益和推薦：
有關(guān)CIED遠(yuǎn)程隨訪的相關(guān)臨床研究一直在進(jìn)行，研究對(duì)象包含普通起搏器、ICD和CRT-P/CRT-D和ICM。結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程隨訪可緩解診室隨訪壓力、提高患者依從性與滿意度、優(yōu)化器械監(jiān)測(cè)（包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)器械問(wèn)題、減少不恰當(dāng)電擊等）及疾病本身（如房顫和心衰等）的管理[7,8,12,13]，降低了ICD/CRT-D患者住院率與死亡率，具有很好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[14,15]。CIED遠(yuǎn)程隨訪尤其適用于臨床狀況穩(wěn)定且不需要行預(yù)期器械程控的患者（能減少患者不必要的診室隨訪）。對(duì)于植入ICD、CRT的患者，RM會(huì)帶來(lái)心臟事件發(fā)生率的下降和預(yù)后的改善；對(duì)于植入ICM的患者，遠(yuǎn)程隨訪能有效避免設(shè)備內(nèi)存溢出的風(fēng)險(xiǎn)并更快發(fā)現(xiàn)需要臨床處理的事件。
目前共識(shí)推薦對(duì)所有植入CIED的患者均應(yīng)使用遠(yuǎn)程隨訪。在術(shù)后首次常規(guī)診室隨訪時(shí)或術(shù)后出院前就開(kāi)啟遠(yuǎn)程隨訪功能。由于遠(yuǎn)程隨訪也有其局限性，如不能進(jìn)行直接的心血管評(píng)估，也不能進(jìn)行遠(yuǎn)程程控，因此，遠(yuǎn)程隨訪的患者仍然需要每年至少進(jìn)行1次診室隨訪。
3．遠(yuǎn)程隨訪的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及監(jiān)測(cè)事件的分類：
遠(yuǎn)程隨訪團(tuán)隊(duì)構(gòu)成應(yīng)包括患者、臨床醫(yī)生、隨訪專員、輔助人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方服務(wù)供應(yīng)商及CIED制造商。各方應(yīng)各負(fù)其責(zé)。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療中心并無(wú)隨訪專員及輔助人員的編制，多數(shù)隨訪工作仍主要依賴CIED制造商的技術(shù)人員或植入醫(yī)生。團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制對(duì)順暢持續(xù)完成閉環(huán)隨訪至關(guān)重要。
RM到的事件（器械故障或臨床事件）可按嚴(yán)重程度歸類為紅色、黃色和白色事件，并分別啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（表4）。
國(guó)內(nèi)具有遠(yuǎn)程隨訪功能的CIED應(yīng)用較晚，應(yīng)用尚不夠普及，在服務(wù)流程、網(wǎng)絡(luò)安全、銷售模式、遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷、數(shù)據(jù)傳輸和管理、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等在內(nèi)的隨訪平臺(tái)建設(shè)和遠(yuǎn)程隨訪的閉環(huán)順暢運(yùn)行機(jī)制方面尚待完善和確立。相信今后在學(xué)會(huì)、政府相關(guān)職能部門(mén)、企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的共同努力下會(huì)更加有條不紊地推進(jìn)這方面的工作，使遠(yuǎn)程隨訪功能在CIED患者的隨訪中發(fā)揮更好的作用，讓患者能真正長(zhǎng)期獲益。
四、不同類型心血管植入型電子器械的隨訪和程控
（一）常規(guī)起搏器
常規(guī)起搏器的隨訪和程控相對(duì)簡(jiǎn)單，其隨訪目的、方式、頻度及內(nèi)容在前文中已詳細(xì)描述，本部分主要闡述不同起搏適應(yīng)證患者的起搏方式選擇和參數(shù)優(yōu)化、以及起搏器的故障識(shí)別和處理。
1．不同起搏適應(yīng)證患者的起搏方式選擇和參數(shù)優(yōu)化：
起搏器的參數(shù)優(yōu)化是發(fā)揮起搏器最佳生理性起搏功能的關(guān)鍵。起搏器參數(shù)優(yōu)化應(yīng)遵循以下原則[16]：①設(shè)定最合適的起搏方式，注意合理打開(kāi)頻率適應(yīng)性功能；②對(duì)于有自身房室傳導(dǎo)功能的患者，最大程度地減少右心室起搏百分比；③優(yōu)化低限頻率，合理使用靜息頻率、睡眠頻率以及滯后頻率等功能；④在保證患者起搏安全的情況下，通過(guò)降低輸出能量來(lái)延長(zhǎng)起搏器壽命，注意打開(kāi)自動(dòng)起搏閾值管理等功能；⑤根據(jù)患者年齡、活動(dòng)耐量及合并癥等情況設(shè)定合適的上限跟蹤頻率。不同適應(yīng)證患者，其起搏方式的選擇及參數(shù)優(yōu)化具有不同特點(diǎn)，下面分別介紹幾種常見(jiàn)起搏適應(yīng)證患者的起搏方式選擇和參數(shù)優(yōu)化。
（1）竇房結(jié)功能障礙：
應(yīng)優(yōu)先選擇雙腔起搏方式（DDD/DDDR），對(duì)于自身傳導(dǎo)正?；颊?，可通過(guò)手動(dòng)或自動(dòng)延長(zhǎng)房室（AV）間期或者開(kāi)啟起搏方式轉(zhuǎn)換功能[例如心室起搏管理（MVP）、心房按需起搏（safe AAI）]以最小化心室起搏，減少心衰和房顫的發(fā)生；合并快速房性心律失常的患者，注意打開(kāi)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能；另外還可以通過(guò)打開(kāi)竇性優(yōu)先功能，設(shè)置睡眠頻率等方法，避免不必要的心房起搏。
（2）房室傳導(dǎo)阻滯：
優(yōu)先選擇雙腔起搏方式，程控時(shí)應(yīng)注意設(shè)定合適的AV間期，并打開(kāi)頻率適應(yīng)性AV，保證患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)AV間期可以隨竇性心率的增加而相應(yīng)縮短，以適應(yīng)患者活動(dòng)時(shí)的需要。
（3）房顫伴緩慢心室率或長(zhǎng)RR間歇：
應(yīng)優(yōu)先選擇單心室起搏方式（VVI/VVIR），對(duì)持續(xù)慢心室率房顫患者，建議開(kāi)啟頻率應(yīng)答功能，以提高患者活動(dòng)耐量，也可適當(dāng)提高低限頻率以增加心排血量；長(zhǎng)RR間歇為主的患者，可通過(guò)降低低限頻率或打開(kāi)頻率滯后功能，減少不必要的心室起搏。
（4）血管迷走性暈厥：
血管迷走性暈厥患者應(yīng)植入雙腔起搏器，優(yōu)先選擇具有抗血管迷走性暈厥算法的起搏器，例如頻率驟降反應(yīng)（rate drop response，RDR）、閉環(huán)刺激反應(yīng)（close loop stimulate，CLS）、頻率平滑功能（rate smoothing，RS）、高級(jí)滯后反應(yīng)（advanced hysteresis，AH）、突然心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng)（sudden bradycardia response，SBR）等，從而減少暈厥發(fā)作。
2．起搏器的故障識(shí)別及處理：
起搏器隨訪的另1個(gè)重要目的是及時(shí)識(shí)別起搏器的功能障礙、尋找原因并相應(yīng)處理。起搏器的功能障礙主要分為起搏異常和感知異常，前者包括無(wú)輸出、失奪獲，后者則分為感知不足和感知過(guò)度。導(dǎo)致起搏器功能障礙的常見(jiàn)原因主要有導(dǎo)線移位、導(dǎo)線穿孔、導(dǎo)線斷裂及絕緣層破裂、起搏器接口問(wèn)題、電池耗竭等，在隨訪中，通過(guò)體表心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等手段，能發(fā)現(xiàn)持續(xù)或間歇性的起搏和感知異常；通過(guò)X線胸片、起搏器程控等可明確起搏器故障原因，并進(jìn)行相應(yīng)處理。多數(shù)感知功能異常及少數(shù)起搏功能異?？赏ㄟ^(guò)程控調(diào)整參數(shù)使異常情況得以糾正；必要時(shí)則需要重新手術(shù)（重置導(dǎo)線位置、更換起搏導(dǎo)線、更換脈沖發(fā)生器）才能解決。
（二）無(wú)導(dǎo)線起搏器
起搏治療心動(dòng)過(guò)緩已有60年的歷史，其植入技術(shù)亦非常成熟，但仍存在導(dǎo)線和囊袋相關(guān)的并發(fā)癥，包括導(dǎo)線絕緣層破裂/斷裂、導(dǎo)線穿孔、囊袋感染，以及導(dǎo)線引起的靜脈狹窄/閉塞及三尖瓣反流等。因此，無(wú)導(dǎo)線起搏器的研發(fā)與臨床應(yīng)用引起了臨床醫(yī)生與患者的極大關(guān)注。無(wú)導(dǎo)線起搏器臨床應(yīng)用的安全性和有效性，已在上市前的全球多中心臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證[17,18]，隨后的長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)，無(wú)導(dǎo)線起搏器的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)起搏器，僅為后者的二分之一[19]。
無(wú)導(dǎo)線起搏器的隨訪與常規(guī)起搏器基本相同，由于無(wú)囊袋及導(dǎo)線，因此隨訪更加簡(jiǎn)單。無(wú)導(dǎo)線起搏器進(jìn)入臨床應(yīng)用時(shí)間較短，植入后早期可酌情增加隨訪頻度；通常在出院前、植入后1個(gè)月、3個(gè)月及半年進(jìn)行隨訪，以后則按照常規(guī)起搏器每半年到1年隨訪1次。
無(wú)導(dǎo)線起搏器的程控也與普通單腔起搏器類似，同樣具有頻率應(yīng)答及自動(dòng)閾值管理等功能，并能兼容MRI檢查。閾值管理功能與普通起搏器略有不同，傳統(tǒng)起搏器的脈寬默認(rèn)為0.4 ms，閾值管理可以在任何脈寬情況下運(yùn)作；而目前在臨床應(yīng)用的無(wú)導(dǎo)線起搏器（Micra），其閾值管理只有兩個(gè)脈寬可選：0.24 ms和0.4 ms。
無(wú)導(dǎo)線起搏器的頻率應(yīng)答工作原理與普通起搏器不同。傳統(tǒng)起搏器埋植在胸部，加速度傳感器只有1個(gè)軸，通常僅檢測(cè)前后運(yùn)動(dòng)；無(wú)導(dǎo)線起搏器放置于右心室內(nèi)，在心腔內(nèi)可朝向不同的方向，因此其加速度計(jì)有3個(gè)軸，開(kāi)啟前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試來(lái)選擇1個(gè)合適的向量，更準(zhǔn)確地感知心臟自身搏動(dòng)。研究顯示，這種以三軸加速度傳感器為基礎(chǔ)的頻率應(yīng)答功能與患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷呈正相關(guān)，具有臨床可行性[20]。
（三）植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器
ICD植入后除進(jìn)行常規(guī)的CIED設(shè)備隨訪內(nèi)容外，還具有其自身特殊性。對(duì)于因不同適應(yīng)證而植入ICD的患者，應(yīng)采取不同的程控策略，其內(nèi)容涉及抗心動(dòng)過(guò)緩的起搏模式及頻率設(shè)置、心動(dòng)過(guò)速識(shí)別設(shè)置以及心動(dòng)過(guò)速治療設(shè)置[21,22,23,24]。下面分別敘述：
1．抗心動(dòng)過(guò)緩起搏模式及頻率的設(shè)置：
植入單腔及雙腔ICD患者應(yīng)盡量減少不必要的心室起搏。植入CRT-D患者應(yīng)保證高比例的雙心室起搏（或左心室起搏）。對(duì)于合并變時(shí)功能不良的患者，應(yīng)程控為頻率應(yīng)答起搏模式。
2．心動(dòng)過(guò)速識(shí)別參數(shù)的設(shè)置：
應(yīng)遵循'提高診斷標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)診斷時(shí)間'的原則，以減少I(mǎi)CD所有治療。無(wú)論一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防植入ICD的患者，均建議診斷時(shí)間放寬至心動(dòng)過(guò)速持續(xù)6~12 s或持續(xù)30個(gè)心動(dòng)周期。一級(jí)預(yù)防的患者，心動(dòng)過(guò)速最低識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置為185~200次/min；二級(jí)預(yù)防的患者，心動(dòng)過(guò)速最低識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置較記錄到的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）頻率低10次/min ，但不高于200次/min。設(shè)置1個(gè)以上的心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)區(qū)，以便更有效地分層治療及進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）的鑒別診斷。應(yīng)將室上速鑒別區(qū)程控至200次/min以上，甚至可達(dá)230次/min，以減少不恰當(dāng)?shù)闹委?。開(kāi)啟形態(tài)學(xué)鑒別功能后，需要及時(shí)更新模版，以提高室上速鑒別的準(zhǔn)確度?？梢钥紤]開(kāi)啟導(dǎo)線故障監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能，以檢測(cè)潛在的導(dǎo)線問(wèn)題?？梢钥紤]開(kāi)啟一些特殊算法，如T波過(guò)感知算法等，以減少不恰當(dāng)治療。
對(duì)于全皮下植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（subcutaneous ICD，S-ICD），應(yīng)程控為雙區(qū)設(shè)置，以減少不恰當(dāng)電擊。條件放電區(qū)（conditional shock zone）的識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置為≥200次/min，該治療區(qū)默認(rèn)帶有室上速鑒別功能，且不能程控為關(guān)閉狀態(tài)；放電區(qū)（shock zone）的識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置為≥230次/min，該治療區(qū)無(wú)室上速鑒別功能。
3．心動(dòng)過(guò)速治療參數(shù)的設(shè)置：
對(duì)于二級(jí)預(yù)防患者，具體病例應(yīng)具體對(duì)待，尤其對(duì)于離子通道疾病。除離子通道疾病外，所有因結(jié)構(gòu)性心臟病植入具有抗心動(dòng)過(guò)速起搏（antitachycardia pacing，ATP）治療功能的ICD患者，應(yīng)在所有心室率<230次/min的治療區(qū)開(kāi)啟ATP治療，都應(yīng)設(shè)置一陣不少于8個(gè)脈沖的ATP治療，并將脈沖發(fā)放間期設(shè)置為室速周長(zhǎng)的84%~88%，以減少不必要電擊；建議在周長(zhǎng)遞減起搏（Ramp）治療前優(yōu)先設(shè)置短陣快速起搏（Burst）治療，以提高ATP治療轉(zhuǎn)復(fù)的成功率。對(duì)于具備充電期間ATP功能的ICD，應(yīng)打開(kāi)此功能，以降低不必要的電擊治療。建議在所有室速治療區(qū)設(shè)置電轉(zhuǎn)復(fù)治療，以提高終止室速的成功率（少數(shù)情況下，一些血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速的ATP治療，可以不設(shè)置后備電擊）。建議將室顫區(qū)第1次電擊治療的能量程控至最大值，以提高電擊治療的成功率。
S-ICD無(wú)ATP治療功能，應(yīng)常規(guī)開(kāi)啟除顫治療以及除顫后起搏治療。放電區(qū)的識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置為≥230次/min；條件放電區(qū)的識(shí)別頻率應(yīng)設(shè)置為≥200次/min或設(shè)置為低于記錄到的室速頻率10~20次/min。
4．減少I(mǎi)CD不恰當(dāng)電擊和不必要電擊：
不恰當(dāng)電擊是指ICD對(duì)室上速、噪音信號(hào)干擾進(jìn)行的電擊。不必要電擊是指ICD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、可自行終止的室速以及經(jīng)ATP可有效終止的室速進(jìn)行的電擊。減少I(mǎi)CD不恰當(dāng)電擊主要通過(guò)開(kāi)啟室上速鑒別診斷功能、T波識(shí)別功能以及導(dǎo)線故障監(jiān)測(cè)和報(bào)警功能等，以減少因室上速、T波感知過(guò)度以及導(dǎo)線故障引起的電擊。減少不必要電擊則主要是通過(guò)提高識(shí)別頻率、延長(zhǎng)識(shí)別個(gè)數(shù)以及給予ATP治療。由于部分室速和心室顫動(dòng)（室顫）具有自限性特點(diǎn)，因此減少對(duì)短陣室速/室顫的識(shí)別和治療是非常重要的；絕大多數(shù)單形性室速能被ATP刺激終止，因此程控時(shí)應(yīng)提倡無(wú)痛性ATP治療，減少I(mǎi)CD不必要電擊。對(duì)于因室速/室顫或室上速引起反復(fù)電擊的患者，應(yīng)當(dāng)通過(guò)藥物和導(dǎo)管消融等治療方法減少室速/室顫和室上速的發(fā)生，從源頭上減少I(mǎi)CD電擊。
5．ICD電風(fēng)暴的識(shí)別和處理：
ICD電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次的互不相連的需要ICD干預(yù)（ATP/電擊）的室速/室顫事件，每次事件相隔≥5 min。當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥、ICD電擊等事件后需立即就醫(yī)，進(jìn)行ICD程控及相應(yīng)處理。ICD電風(fēng)暴的處理：①祛除病因和誘因，包括電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧、心衰加重、交感興奮、感染應(yīng)激等；②規(guī)范使用抗心律失常藥物，包括β受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾等，尤其強(qiáng)調(diào)使用β受體阻滯劑抗交感風(fēng)暴治療，必要時(shí)鎮(zhèn)靜和麻醉；③合理程控ICD參數(shù)，包括設(shè)置更高的室速/室顫識(shí)別頻率、更長(zhǎng)的診斷時(shí)間、開(kāi)啟室上速鑒別功能和優(yōu)化ATP治療；④非藥物治療方面可采用導(dǎo)管消融治療等；⑤重視患者隨訪與心理干預(yù)。
（四）心臟再同步治療起搏器和除顫器的隨訪和程控
CRT包括CRT-P和CRT-D。鑒于CRT-D涉及的除顫功能的隨訪和程控與ICD部分一致，故不再贅述。
1．CRT術(shù)后隨訪：
CRT術(shù)后需定期、細(xì)致的隨訪，通過(guò)評(píng)價(jià)CRT療效、優(yōu)化藥物治療和及時(shí)識(shí)別并處理CRT并發(fā)癥和/或CRT反應(yīng)不佳，以最大程度地改善心衰患者心功能并降低其死亡率。隨訪內(nèi)容主要涉及以下方面。
（1） CRT療效的評(píng)估：
了解心衰相關(guān)的癥狀和體征、活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量等，并通過(guò)超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查（主要是利鈉肽）評(píng)估心臟功能和重構(gòu)情況。
（2）識(shí)別CRT無(wú)反應(yīng)的原因并優(yōu)化CRT功能：
盡管臨床實(shí)踐中按照指南要求嚴(yán)格篩選CRT適應(yīng)人群，仍有約30%的患者CRT無(wú)反應(yīng)。除了與術(shù)中電極導(dǎo)線植入部位有關(guān)外，還包括參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、藥物治療未優(yōu)化、合并心律失常、心肌缺血、雙心室起搏比例過(guò)低、合并CRT并發(fā)癥（如電極導(dǎo)線脫位）等原因[25]。及時(shí)識(shí)別上述影響CRT療效的因素，并對(duì)癥處理，可提高CRT療效。對(duì)于左心室電極導(dǎo)線位置不佳的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者，可考慮改為希浦系統(tǒng)起搏。
（3）優(yōu)化藥物治療：
標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療的優(yōu)化，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、醛固酮拮抗劑[26]。有適應(yīng)證患者，還需考慮加用洋地黃、利尿劑、伊伐布雷定以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等治療[27]。同時(shí)，為控制房性和室性心律失常，需酌情應(yīng)用抗心律失常藥物，尤其是Ⅲ類抗心律失常藥物，必要時(shí)也可考慮導(dǎo)管消融治療。
2．CRT術(shù)后程控：
CRT程控的目的在于安全、有效地發(fā)揮其療效，盡可能實(shí)現(xiàn)高比例的再同步起搏（雙心室起搏或左心室起搏）。除了常規(guī)程控內(nèi)容外，CRT還涉及特有的左心室電極導(dǎo)線和同步性參數(shù)程控，包括：選擇起搏模式（單左心室起搏、雙心室起搏）、設(shè)置左心室起搏極性和輸出、優(yōu)化房室（AV）間期、室間（VV）間期等。此外，通過(guò)程控及時(shí)識(shí)別和處理CRT故障，以期有效發(fā)揮CRT療效。
（1）提高再同步起搏比例：
研究顯示，再同步起搏比例>98%，CRT療效最佳。若再同步起搏比例低，需考慮自身房室傳導(dǎo)、合并竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫導(dǎo)致自身心室率過(guò)快、頻發(fā)室性期前收縮、不適當(dāng)?shù)淖詣?dòng)模式轉(zhuǎn)換等原因。鑒于此，可針對(duì)性的調(diào)整參數(shù)，如：打開(kāi)左心室自動(dòng)閾值管理、負(fù)性AV滯后、設(shè)置恰當(dāng)?shù)纳舷薷欘l率、打開(kāi)心室感知反應(yīng)、優(yōu)化自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換設(shè)置等。
（2）左心室輸出的設(shè)置和優(yōu)化：
左心室起搏向量的選擇，應(yīng)綜合考慮，盡可能實(shí)現(xiàn)：低起搏閾值、無(wú)膈神經(jīng)刺激、優(yōu)選基底部起搏、避開(kāi)瘢痕心肌、獲得盡可能窄的起搏QRS波和起搏左心室最晚激動(dòng)位點(diǎn)等[28,29]。隨著左心室4極導(dǎo)線和多位點(diǎn)起搏的推廣應(yīng)用，程控難度較前加大。4極導(dǎo)線可提供十余種起搏向量，可以獲得低起搏閾值，同時(shí)避免膈神經(jīng)刺激、降低導(dǎo)線脫位率，并實(shí)現(xiàn)植入心尖、起搏基底的目的。若具備多位點(diǎn)起搏功能，目前推薦選擇解剖距離最遠(yuǎn)的兩個(gè)位點(diǎn)[30]，以期獲得更佳的再同步療效。
（3） AV/VV間期的優(yōu)化：
AV/VV間期優(yōu)化方法主要包括：經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置、基于QRS時(shí)限、超聲指導(dǎo)和自動(dòng)算法優(yōu)化。目前不推薦對(duì)所有CRT患者進(jìn)行常規(guī)超聲指導(dǎo)下的參數(shù)優(yōu)化[31,32]。然而，對(duì)于部分患者，尤其CRT無(wú)反應(yīng)者、非左束支傳導(dǎo)阻滯植入CRT的人群、CRT植入后仍存在嚴(yán)重二尖瓣反流者等，超聲指導(dǎo)下的參數(shù)優(yōu)化還是有意義的。超聲指導(dǎo)的參數(shù)優(yōu)化包括用于優(yōu)化AV間期的Ritter法、優(yōu)化二尖瓣血流頻譜法、主動(dòng)脈前向血流速度時(shí)間積分法等；VV間期優(yōu)化包括主動(dòng)脈前向血流速度時(shí)間積分以及心臟運(yùn)動(dòng)不同步性指標(biāo)的改善等[33]。近年來(lái)，基于腔內(nèi)圖的自動(dòng)優(yōu)化算法已經(jīng)普及，如Adaptiv CRTTM[34]、QuickOptTM[35]、SyncAVTM[36]、SmartDelayTM[37]算法等。目前推薦應(yīng)常規(guī)開(kāi)啟自動(dòng)優(yōu)化算法。
3．CRT故障識(shí)別和處理：
除了與常規(guī)起搏裝置類似的并發(fā)癥，CRT獨(dú)特的并發(fā)癥包括左心室導(dǎo)線的脫位、微脫位、慢性閾值增高、膈神經(jīng)刺激等。通過(guò)癥狀、心電圖、程控測(cè)試、X線檢查等手段，可及時(shí)診斷；通過(guò)程控調(diào)整左心室起搏極性、輸出電壓脈寬和起搏向量等方法多可解決，必要時(shí)需調(diào)整或新植入左心室導(dǎo)線。
（五）希浦系統(tǒng)起搏參與的CIED的隨訪和程控
希浦系統(tǒng)起搏包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle brunch pacing，LBBP）。希浦系統(tǒng)起搏與傳統(tǒng)的起搏模式相比，在起搏參數(shù)測(cè)定和設(shè)置上具有獨(dú)特的要求，因此本共識(shí)推薦希浦系統(tǒng)起搏參與的CIED的隨訪人員需要經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，且酌情增加隨訪頻度[38]。希浦系統(tǒng)起搏參與的CIED的隨訪和程控建議如下。
1．起搏類型的標(biāo)記：
術(shù)后程控時(shí)應(yīng)及時(shí)在CIED的參數(shù)設(shè)置中標(biāo)記希浦系統(tǒng)起搏的類型，包括HBP/LBBP，選擇性或非選擇性HBP/LBBP；記錄希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線的植入部位和連接脈沖發(fā)生器插孔的信息；標(biāo)記是否起搏依賴。
2．記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖：
希浦系統(tǒng)起搏的心電圖形態(tài)多變，包括單純奪獲希浦系統(tǒng)、單純奪獲心室肌、同時(shí)奪獲希浦系統(tǒng)和心室肌。隨訪時(shí)應(yīng)描記不同極性、不同電壓時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖，以記錄奪獲不同成分時(shí)的心電圖形態(tài)，同時(shí)記錄相應(yīng)的起搏參數(shù)。
3．程控
（1）起搏、感知和阻抗：
HBP導(dǎo)線的感知往往偏低，而起搏閾值偏高且有逐漸增高的趨勢(shì)，在隨訪中應(yīng)注意記錄并程控調(diào)整感知和輸出電壓，確保起搏的安全性和有效性；LBBP的起搏參數(shù)與傳統(tǒng)的右心室間隔部起搏無(wú)明顯差別。
閾值測(cè)試過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)描記心電圖形態(tài)的變化，記錄選擇性或非選擇性希浦系統(tǒng)起搏的閾值、單純奪獲心室肌的閾值；對(duì)于束支傳導(dǎo)阻滯患者，還應(yīng)增加記錄糾正束支傳導(dǎo)阻滯的閾值。
對(duì)于希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入右心房和左心室插孔的情況，目前的脈沖發(fā)生器自動(dòng)閾值管理的算法尚不支持，因此建議關(guān)閉自動(dòng)閾值管理。
對(duì)于HBP導(dǎo)線插入右心室插孔的情況，目前脈沖發(fā)生器的算法無(wú)法識(shí)別希氏束到QRS波起始（HV）間期造成的奪獲延遲以及奪獲不同束支成分下的閾值，從而會(huì)造成錯(cuò)誤的設(shè)置輸出電壓，因此建議關(guān)閉自動(dòng)閾值管理。
對(duì)于LBBP導(dǎo)線插入右心室插孔的情況，當(dāng)閾值低且束支奪獲閾值和心肌奪獲閾值相近的情況下，可不關(guān)閉自動(dòng)閾值管理功能。
（2）希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入心房接口：
對(duì)于永久性房顫患者，HBP導(dǎo)線插入心房接口，不論雙腔還是三腔起搏器，通常設(shè)置為DVI/DVIR模式，AV間期通常設(shè)置起搏后AV間期（PAV）為100~150 ms，以避免長(zhǎng)AV間期設(shè)置可能出現(xiàn)的Pace-on-T現(xiàn)象[39]。LBBP可直接選擇VVI裝置。
此外，對(duì)希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入心房接口患者，應(yīng)程控最低的靈敏度，以避免過(guò)感知心房或心室波；需要關(guān)閉心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP），以避免不需要的心室起搏；關(guān)閉心室感知反應(yīng)（ventricular sense response，VSR），以避免無(wú)效脈沖而節(jié)省電量[40]。表5示永久性房顫伴心衰患者希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線連接CRT心房插孔的程控隨訪建議。
（3）希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入右心室接口：
竇性心律合并房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏依賴的患者，選擇性HBP導(dǎo)線插入右心室接口，因?yàn)槠鸩}沖到QRS波存在30~50 ms的傳導(dǎo)時(shí)間，應(yīng)適當(dāng)縮短AV間期。
非選擇性HBP或LBBP由于存在心肌奪獲的成分，感知較高且閾值穩(wěn)定，通常不需要右心室備用導(dǎo)線，參數(shù)設(shè)置與普通右心室起搏設(shè)置無(wú)異，按常規(guī)設(shè)置AV間期。
對(duì)于希浦系統(tǒng)起搏糾正束支傳導(dǎo)阻滯成功者，目前仍建議經(jīng)冠狀靜脈植入左心室起搏導(dǎo)線，以防希浦系統(tǒng)起搏糾正束支傳導(dǎo)阻滯的閾值逐漸增高，還可通過(guò)程控實(shí)現(xiàn)希浦系統(tǒng)和左心室融合起搏。
值得注意的是，希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入右心室接口時(shí)需要有足夠的心室感知。
（4）希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線插入左心室接口：
竇性心律合并房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏依賴的患者，若有右心室起搏導(dǎo)線備用，則HBP導(dǎo)線插入左心室接口，右心室起搏導(dǎo)線插入右心室接口，同時(shí)HBP提前于右心室起搏，VV間期設(shè)置為最大值，通常為80 ms。竇性心律伴束支傳導(dǎo)阻滯的患者，若希浦系統(tǒng)起搏能完全糾正束支傳導(dǎo)阻滯，希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線則可替代左心室導(dǎo)線連接于左心室插孔，右心室導(dǎo)線常規(guī)插入右心室接口，優(yōu)化AV間期、VV間期以保證希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線優(yōu)先起搏；若希浦系統(tǒng)起搏不能完全糾正束支傳導(dǎo)阻滯，則需要希浦系統(tǒng)起搏聯(lián)合左心室導(dǎo)線同時(shí)起搏，可根據(jù)起搏QRS時(shí)限或超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下優(yōu)化VV間期。表6示竇性心律伴心衰患者希浦系統(tǒng)起搏的程控隨訪建議。
（六）植入型心電事件記錄儀
臨床工作中，對(duì)于懷疑偶發(fā)心律失常所導(dǎo)致的不明原因暈厥、腦卒中、心悸等，由于癥狀發(fā)作間隔時(shí)間長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間短，加之設(shè)備攜帶時(shí)間有限且不便利，常常監(jiān)測(cè)不到事件的發(fā)生，從而使進(jìn)一步明確診斷出現(xiàn)困難。1990年，ICM由此誕生。ICM是一種改良的可植入皮下的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，主要功能是長(zhǎng)期、持續(xù)地監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)，記錄異常心電事件。醫(yī)生可以查看存儲(chǔ)的心電圖，了解患者的心臟狀況。目前臨床上主要應(yīng)用于暈厥的診斷、隱源性卒中患者房顫的篩查以及房顫的管理，亦被稱為植入式循環(huán)記錄儀（implantable loop recorders，ILR）。
1．植入型心電事件記錄儀的隨訪時(shí)間及內(nèi)容：
研究證實(shí)，不論是對(duì)不明原因暈厥的檢出、無(wú)癥狀房顫和隱源性卒中的監(jiān)測(cè)還是陣發(fā)性心悸及心律失常的檢出等，ICM植入后檢出具有實(shí)際意義臨床事件的中位數(shù)時(shí)間短則以天計(jì)，長(zhǎng)則以月計(jì)[41,42,43]。通常，ICM植入后1個(gè)月應(yīng)進(jìn)行第1次隨訪，此后每隔3個(gè)月或半年進(jìn)行隨訪1次。亦可隨時(shí)因患者主動(dòng)激活事件出現(xiàn)而即刻隨訪分析（注：一部分ICM配有手持主動(dòng)激活器，在患者癥狀出現(xiàn)時(shí)或出現(xiàn)之后，可將激活器及時(shí)放置于ICM植入位置，按下啟動(dòng)鍵，即可實(shí)現(xiàn)主動(dòng)激動(dòng)后的記錄功能，從而實(shí)現(xiàn)在有限時(shí)間內(nèi)自動(dòng)雙向記錄從激活點(diǎn)起回溯記錄事件以及激活點(diǎn)后事件）。
ICM隨訪的主要內(nèi)容：①識(shí)別具有臨床意義事件的種類和事件持續(xù)時(shí)間；②由于R波感知不足或者過(guò)感知，需要對(duì)感知敏感度進(jìn)行調(diào)整；③更改空白期；④感知閾值衰減延遲；⑤早期發(fā)現(xiàn)由于器械植入帶來(lái)的潛在不良事件。雖然ICM被證實(shí)植入后并發(fā)癥發(fā)生率極低，植入后仍需查看且不限于器械排異現(xiàn)象（包括局部組織反應(yīng)）、器械移位、感染以及蝕穿皮膚等并發(fā)癥[44,45]。
2．植入型心電事件記錄儀植入后的診療流程：
ICM植入后，由醫(yī)生根據(jù)臨床需求，設(shè)置合理的感知和監(jiān)測(cè)參數(shù)，并根據(jù)隨訪檢出事件結(jié)果來(lái)決定其后續(xù)的診療流程。合理的參數(shù)設(shè)置可以有效降低事件的假陽(yáng)性率和數(shù)據(jù)復(fù)核的工作量[46]。
如ICM植入后監(jiān)測(cè)到與癥狀同步的心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)異常，則按照起搏適應(yīng)證選擇相應(yīng)的起搏器治療；監(jiān)測(cè)到房顫、室上速、室速等快速性心律失常事件，則根據(jù)臨床治療原則分別采取藥物治療、導(dǎo)管消融或ICD植入；若植入ICM的臨床目的是為了判斷房顫負(fù)荷、癲癇的排除診斷、心衰的危險(xiǎn)分層等，則根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整臨床治療方案[47,48,49]。
若存在ICM和植入型器械共存的情況，則需注意最大限度減少程控頭和遙測(cè)對(duì)起搏器或除顫器的干擾，反之，亦需注意起搏心律對(duì)ICM心律失常事件自動(dòng)檢測(cè)功能的影響。對(duì)是否需要共存心臟植入器械或神經(jīng)刺激器等裝置，需要全面評(píng)估和考慮。目前建議共存的器械植入位置與任何其他植入器械的距離應(yīng)至少為7.5 cm。
此外，還需考慮某些特殊檢查對(duì)ICM的影響，如乳腺鉬靶成像術(shù)等，由于對(duì)器械的操縱或角度壓力可能造成組織創(chuàng)傷、血管創(chuàng)傷、疼痛或影響器械感知，在進(jìn)行檢查前，需要權(quán)衡潛在風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并評(píng)估其他診斷選擇，最大限度減少可能造成的不良事件發(fā)生。
五、資料管理問(wèn)題
所有開(kāi)展CIED治療的醫(yī)院均應(yīng)建立規(guī)范的CIED資料的登記和管理制度。資料登記必須包括以下方面：①患者的基本信息，包括患者姓名、性別、出生日期等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，以及患者的詳細(xì)聯(lián)系地址、聯(lián)系方式等；②患者的臨床信息，心血管疾病診斷、心律失常診斷、藥物治療以及其他重要的臨床信息等[50]；③患者的植入信息，適應(yīng)證、植入日期、植入器械資料等；④患者的隨訪信息，隨訪日期、有無(wú)CIED故障、有無(wú)并發(fā)癥以及重要參數(shù)調(diào)整等。下面分別詳細(xì)敘述。
1．植入登記：
為了更有效管理患者，尤其是發(fā)生器械故障、市場(chǎng)糾正活動(dòng)或召回時(shí)，能及時(shí)有效處理相關(guān)事件，器械植入的登記資料必須盡可能完整。植入器械資料包括各種CIED、導(dǎo)線、適配器及其他植入配件產(chǎn)品的型號(hào)和序列號(hào)。目前國(guó)內(nèi)器械登記和數(shù)據(jù)庫(kù)資料的管理涉及醫(yī)院和CIED生產(chǎn)廠商。醫(yī)院必須建立有效的器械植入登記數(shù)據(jù)庫(kù)。CIED生產(chǎn)廠商則通過(guò)回執(zhí)單收集患者信息和植入器械信息。
2．植入卡：
生產(chǎn)廠商應(yīng)為每位CIED患者提供植入卡。植入卡應(yīng)包括以下信息：患者姓名、植入日期、植入醫(yī)院、植入醫(yī)師以及器械標(biāo)識(shí)（脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線的型號(hào)及序列號(hào)）?；颊呖稍贑IED植入后收到此植入卡。隨訪時(shí)患者需攜帶此卡，以便于其他醫(yī)師，尤其是其他醫(yī)院的醫(yī)師能及時(shí)了解患者CIED相關(guān)的信息。
3．隨訪資料管理：
醫(yī)院應(yīng)該有專門(mén)人員負(fù)責(zé)隨訪資料的管理。CIED植入登記資料和隨訪門(mén)診資料最好在1個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中管理。在隨訪中，隨訪醫(yī)師及技術(shù)人員要準(zhǔn)確記錄隨訪數(shù)據(jù)并及時(shí)更新患者的聯(lián)系信息。
對(duì)于具有RM功能的CIED，生產(chǎn)廠商（或生產(chǎn)廠商授權(quán)第三方）、醫(yī)院均需有專門(mén)人員管理此類患者的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括定期回顧患者的網(wǎng)上事件信息，并整理歸檔。若有事件則需與患者聯(lián)系并及時(shí)處理。即使遠(yuǎn)程隨訪正常的患者，每年也至少需要1次診室隨訪。
六、隨訪工作人員
參與CIED監(jiān)測(cè)與隨訪人員包括隨訪醫(yī)師、隨訪技師或護(hù)師、生產(chǎn)廠商或第三方服務(wù)商的技術(shù)服務(wù)人員（technical service representative，TSR）[51]。國(guó)內(nèi)大部分開(kāi)展CIED治療的醫(yī)院沒(méi)有專門(mén)負(fù)責(zé)CIED隨訪的工作人員，醫(yī)院也沒(méi)有這些人員的編制。目前，我國(guó)正逐步建立符合規(guī)范要求的隨訪制度，對(duì)CIED隨訪工作人員提出以下要求：
1．隨訪醫(yī)師：
隨訪醫(yī)師可以是植入醫(yī)師，也可以是專門(mén)從事隨訪的其他醫(yī)師。整個(gè)隨訪過(guò)程中，隨訪醫(yī)師決定CIED患者的診治方案，包括制定個(gè)體隨訪計(jì)劃、判斷CIED工作狀態(tài)及與患者進(jìn)行溝通等。另外，隨訪醫(yī)師還參與其他隨訪人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。隨訪醫(yī)師的職責(zé)包括以下幾個(gè)方面。
（1）對(duì)于具有RM功能的CIED，隨訪醫(yī)師應(yīng)對(duì)在RM中發(fā)現(xiàn)的'緊急'報(bào)警信息，給予及時(shí)的臨床處理意見(jiàn)和建議。
（2）對(duì)于生產(chǎn)廠商發(fā)布的某些產(chǎn)品糾正或召回信息，須由隨訪醫(yī)師及醫(yī)院最終決定如何通知及管理隨訪患者。
（3）隨訪醫(yī)師及醫(yī)院有責(zé)任保留患者隨訪檔案，其內(nèi)容包括：患者病史及植入適應(yīng)證、CIED植入記錄及術(shù)中CIED參數(shù)記錄、歷次隨訪程控報(bào)告。
2．隨訪技師或護(hù)師：
指專門(mén)從事CIED隨訪工作的技師或護(hù)師。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚無(wú)此類專門(mén)崗位，也缺乏專門(mén)的培訓(xùn)和認(rèn)證。此項(xiàng)工作多由長(zhǎng)期從事電生理臨床專業(yè)的技師或護(hù)師承擔(dān)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)和學(xué)會(huì)培訓(xùn)以滿足專業(yè)需求。隨訪技師或護(hù)師的主要職責(zé)包括以下方面：
（1）負(fù)責(zé)CIED的日常門(mén)診隨訪程控工作，按照隨訪醫(yī)師對(duì)CIED植入患者的醫(yī)囑和參數(shù)設(shè)置的建議，進(jìn)行具體實(shí)施。
（2）負(fù)責(zé)維護(hù)CIED植入患者隨訪檔案管理，以便隨訪醫(yī)師能夠快速高效地調(diào)閱既往患者隨訪報(bào)告。
（3）對(duì)于生產(chǎn)廠商發(fā)布的某些產(chǎn)品糾正或者召回信息，隨訪技師或護(hù)師將協(xié)助隨訪醫(yī)師和生產(chǎn)廠商的TSR對(duì)患者進(jìn)行溝通和管理。
（4）對(duì)于CIED遠(yuǎn)程隨訪，隨訪技師或護(hù)師有責(zé)任維護(hù)日常CIED的RM過(guò)程，將'緊急'CIED報(bào)警信息及時(shí)通知隨訪醫(yī)師，并協(xié)助隨訪醫(yī)師進(jìn)行患者溝通和管理工作。
3．生產(chǎn)廠商或第三方服務(wù)商的技術(shù)服務(wù)人員：
生產(chǎn)廠商或第三方服務(wù)商的TSR在隨訪中的作用是提供專業(yè)技術(shù)支持，使用和操作其公司的設(shè)備，對(duì)患者進(jìn)行程控檢查，TSR的工作需在醫(yī)院隨訪醫(yī)師、隨訪技師或護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行。TSR的工作非常重要，是患者隨訪程控中不可或缺的一部分，在國(guó)內(nèi)外均如此。生產(chǎn)廠商或第三方服務(wù)商的TSR，需完成行業(yè)部門(mén)的專門(mén)培訓(xùn)，考核合格方可從事相關(guān)技術(shù)支持工作。
七、結(jié)論
對(duì)已植入CIED的患者進(jìn)行定期隨訪是器械治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)隨訪可了解植入器械是否處于最佳工作狀態(tài)和器械治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理手術(shù)及器械本身可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及故障，從而使患者得到最大獲益。應(yīng)該由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的專業(yè)人員從事此項(xiàng)工作，以保證安全有效地對(duì)患者進(jìn)行隨訪服務(wù)。
按姓氏漢語(yǔ)拼音排序：
陳柯萍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳林（福建省立醫(yī)院），戴研（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），黃德嘉（四川大學(xué)華西醫(yī)院），華偉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），侯小峰（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李若谷（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院），牛紅霞（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），錢(qián)智勇（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），宿燕崗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），湯寶鵬（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王景峰（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），張澍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄒建剛（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
參考文獻(xiàn) 略
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