■阜外心血管病醫(yī)院 張健 鄒長(zhǎng)虹
2014年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)聯(lián)合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)正式發(fā)布了《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”）。該指南具有先進(jìn)性和科學(xué)性，與國(guó)際同步，體現(xiàn)了目前心力衰竭診治的最新進(jìn)展；同時(shí)，又提出了中國(guó)在心力衰竭診治中的特色，如：中藥的應(yīng)用等。新指南既有很好的可讀性，又有很強(qiáng)的實(shí)用性。本文就其更新內(nèi)容進(jìn)行粗解。
? 新指南的主要修訂內(nèi)容 ?
新指南的主要修訂內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：
①合并急性和慢性心力衰竭兩個(gè)內(nèi)容；
②形成清晰明了的急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療及非藥物治療的流程圖；
③擴(kuò)大醛固酮受體拮抗劑適用人群至所有有癥狀的心力衰竭患者；
④推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；
⑤擴(kuò)大心臟再同步化治療（CRT）的適用人群至紐約心臟功能分級(jí)（NYHA）II級(jí)的心力衰竭患者；
⑥急性心力衰竭的治療進(jìn)展；
⑦介紹和推薦使用心臟機(jī)械輔助裝置的范疇；
⑧提出了中藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用探索；
⑨強(qiáng)調(diào)了心力衰竭的整體治療和隨訪管理。
? 新指南修訂的主要部分解讀 ?
1.急性和慢性心力衰竭兩個(gè)部分的合并
與2007年中國(guó)慢性心力衰竭診治指南和2010年中國(guó)急性心力衰竭指南相比，新指南突出了急性和慢性心力衰竭緊密聯(lián)系、相互作用、相互轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，避免了將兩者人為割裂開(kāi)來(lái)，導(dǎo)致臨床診治上容易形成模糊甚至混淆對(duì)立的弊病，更加清晰地給急診醫(yī)師、非專(zhuān)科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師一個(gè)心力衰竭的系統(tǒng)和整體概念。同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)了心力衰竭是由復(fù)雜病因?qū)е碌呐R床綜合征，在診治過(guò)程中解除癥狀，挽救生命固然重要，但是尋找病因和誘因是提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后的關(guān)鍵部分。
2.清晰明了的診治流程圖
2014中國(guó)指南參照了歐美的指南精髓，結(jié)合我們中國(guó)的特點(diǎn)，形成了急性心力衰竭處理流程圖、慢性心力衰竭藥物治療流程圖和非藥物治療流程圖，清晰地展現(xiàn)了心力衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程。急性心力衰竭處理流程圖標(biāo)明在有急性血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)醫(yī)師需要遵從的流程，強(qiáng)調(diào)改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，搶救生命是主要的目的。慢性心力衰竭診治流程圖則突出了尋找病因和誘因，針對(duì)改善預(yù)后開(kāi)展的治療，如：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。心臟再同步化治療中強(qiáng)調(diào)既擴(kuò)大了適應(yīng)證范疇，又嚴(yán)格了植入標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)。
3.增加了醛固酮受體拮抗劑的適用人群
以往，醛固酮受體拮抗劑僅用于NYHA心功能III～I(xiàn)V級(jí)的心肌梗死后心力衰竭患者。新指南則依據(jù)EMPHASIS-HF等臨床試驗(yàn)的結(jié)果， 將適用范圍擴(kuò)大至NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)的患者。目前的研究證據(jù)表明，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮受體拮抗劑，能夠進(jìn)一步改善伴有癥狀的慢性心力衰竭患者的預(yù)后， 提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，也說(shuō)明醛固酮受體拮抗劑是繼β受體阻滯劑之后又一種證實(shí)可以顯著降低心力衰竭患者心臟性猝死發(fā)生率且能長(zhǎng)期使用的藥物。由此也奠定了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑治療，即心力衰竭治療的“ 金三角”的概念。
新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)“ 早期” 和“ 廣泛” 應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑?！?早期” 指的是在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β 受體阻滯劑之后不論療效， 可立即加用醛固酮受體拮抗劑； “ 廣泛” 指的是只要沒(méi)有禁忌證［血鉀>5mmol /L或估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）< 30="" ml="" min·1.73="">
4.推薦應(yīng)用伊伐布雷定
不同于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）2013心力衰竭管理指南，我國(guó)學(xué)者仍然采信了歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2012年歐洲急性和慢性心力衰竭診治指南的描述及其所使用的證據(jù)。推薦伊伐布雷定適用于：①已使用循證劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后，心臟節(jié)律為竇性心律，靜息時(shí)心率仍>70次/ 分， 且持續(xù)有心力衰竭癥狀（NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)），左心室射血分?jǐn)?shù)≤35% 的患者； 或② 由于各種原因所導(dǎo)致的不能耐受β 受體阻滯劑的慢性心力衰竭患者。該推薦主要基于SHIFT試驗(yàn)的結(jié)果： 在包括利尿劑和“ 金三角” 藥物基礎(chǔ)治療下， 加用該藥可使心力衰竭患者的心率降低8～11次/分，而心血管疾病死亡和因心力衰竭住院率顯著降低了18%。各個(gè)亞組結(jié)果與總體結(jié)果完全一致。而且對(duì)于缺血性心臟病， 有心絞痛的患者更為適用（BEAUTIFUL試驗(yàn)）。該推薦提示， 降低心率可能成為心力衰竭治療的新靶標(biāo)， 是否普遍適用于各種心血管疾病的治療領(lǐng)域， 尚需要進(jìn)行更深入的探索。而ACCF/AHA則認(rèn)為伊伐布雷定的臨床證據(jù)還不夠充分，因此，該指南并沒(méi)有推薦伊伐布雷定。
5.擴(kuò)大心臟再同步化治療的適用人群
新指南參考了心臟再同步化治療的最新國(guó)際研究證據(jù)，比照歐美心力衰竭指南和電生理專(zhuān)業(yè)的相關(guān)指南， 提出了擴(kuò)大再同步化治療的適用人群的建議，將原來(lái)的NYHAIII ～ IV級(jí)擴(kuò)展到NYHAII～I(xiàn)V級(jí)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于QRS時(shí)限和其他條件的更加嚴(yán)格的要求（詳見(jiàn)指南）。特別是我國(guó)學(xué)者根據(jù)不同病因心力衰竭發(fā)生發(fā)展的特殊性和不同治療結(jié)果的臨床實(shí)際情況，結(jié)合我國(guó)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)，提出了自己的意見(jiàn)，建議符合條件的患者需要經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的心力衰竭規(guī)范治療，如果仍然心功能改善不顯著，QRS時(shí)限仍然達(dá)標(biāo)的患者建議安裝心臟再同步化治療-起搏/除顫（CRT-P/D）。
6.針對(duì)急性心力衰竭的治療
首先，突出強(qiáng)調(diào)了流程的重要性。再次肯定了利尿劑在心力衰竭治療中的地位，雖是C級(jí)證據(jù)，但為I類(lèi)推薦?？隙似涓纳瓢Y狀的重要性，但是對(duì)其在遠(yuǎn)期預(yù)后中的作用仍然缺少必要的證據(jù)，在今后工作中還需開(kāi)展更多的研究。
一個(gè)新的藥物，血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦獲得了推薦。該藥可用于伴有低鈉血癥的急性和慢性心力衰竭，特別是常規(guī)利尿劑效果不佳和有腎功能不全傾向的患者，具有保鈉排水、減輕體液潴留的良好作用。
再次推薦了重組利鈉肽（BNP）、左西孟旦作為心力衰竭治療的藥物選擇，并進(jìn)一步突出了藥物的適應(yīng)證選擇。介紹了重組人松弛素等新藥。
7.推薦使用心臟機(jī)械輔助裝置的范疇
新指南追隨重癥心力衰竭的治療進(jìn)步，引用了心臟機(jī)械輔助的最新文獻(xiàn)， 與歐美指南同步介紹和推薦了左心室輔助裝置（LVAD）在晚期重癥心力衰竭中應(yīng)用的問(wèn)題。突出了適應(yīng)證范疇， 介紹了不同的方式。如：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺（ECMO） 等輔助方式， 以及長(zhǎng)期或短期左心室輔助裝置的應(yīng)用， 提出了左心室輔助裝置主要作為心臟移植受體的過(guò)渡（或稱(chēng)為“ 橋梁”）治療， 以及個(gè)別重癥患者的恢復(fù)期的輔助作用。
8.客觀地介紹了中藥的應(yīng)用
新指南突出了我國(guó)這些年來(lái)針對(duì)心力衰竭治療的研究進(jìn)展，摒棄了以往中西醫(yī)看法觀點(diǎn)的門(mén)派見(jiàn)解，客觀引用了已經(jīng)獲得的中藥治療心力衰竭的證據(jù)，指出中藥給心力衰竭治療帶來(lái)的新希望。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了中藥長(zhǎng)期療效還需要在今后的研究中獲得更為可靠證據(jù)的必要性。
9.強(qiáng)調(diào)了心力衰竭的綜合管理
2014中國(guó)心力衰竭指南的亮點(diǎn)之一是突出強(qiáng)調(diào)了心力衰竭綜合管理的問(wèn)題。其內(nèi)涵豐富、實(shí)用，包括：
①心力衰竭患者的精神心理康復(fù)和軀體康復(fù)原則；
②患者從醫(yī)院到家庭的管理，患者的心力衰竭知識(shí)教育和家庭關(guān)愛(ài)；
③對(duì)患者的出院后隨訪及其計(jì)劃；
④對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師的知識(shí)要求和診治模式要求等。
推薦臨床穩(wěn)定的心力衰竭患者應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)范的心臟康復(fù)治療和訓(xùn)練，包括精神（心理）和軀體康復(fù)。住院期間或出院前應(yīng)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕逃土己玫碾S訪（包括一般性隨訪、重點(diǎn)隨訪和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)） ， 這些措施有利于提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量， 提高慢性心力衰竭的療效， 降低心力衰竭的再住院率， 改善患者的預(yù)后。也強(qiáng)調(diào)了針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師的教育和針對(duì)患者及家屬的教育也是需要高度重視的問(wèn)題。
10.關(guān)于心力衰竭評(píng)價(jià)的問(wèn)題
通常評(píng)估心力衰竭治療效果主要根據(jù)：臨床狀況是否改善，即心力衰竭癥狀和（或）體征、反映心功能的指標(biāo)（左心室射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能分級(jí)和6分鐘步行距離等）和反映心臟重構(gòu)的指標(biāo)（尤其左心室的大?。?。但這些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局并非密切相關(guān)。
利鈉肽和（或） N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）在心力衰竭的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后方面的臨床價(jià)值已獲得充分肯定，但能否指導(dǎo)心力衰竭治療則臨床研究結(jié)論不一致。新指南推薦利鈉肽和（或）N末端B型利鈉肽原治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。如果未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，即使臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿(mǎn)意，需繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治療，包括增加藥物種類(lèi)或提高藥物劑量。但新指南也強(qiáng)調(diào)， 臨床評(píng)估仍是主要、基本的，利鈉肽/N末端B型利鈉肽原評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助，根據(jù)患者病情作出綜合性評(píng)價(jià)最為重要。
總之，新指南解釋了采信證據(jù)的方法，推薦級(jí)別的認(rèn)定，清晰地介紹了推薦的科學(xué)依據(jù)。在治療流程方面， 突出強(qiáng)調(diào)思路的明晰簡(jiǎn)練，如：有體液潴留、呼吸困難患者治療中要重視利尿劑和血管活性藥物的應(yīng)用，重在改善癥狀；明確“金三角”藥物適應(yīng)證、應(yīng)用時(shí)機(jī)和選擇先后，指出其改善預(yù)后的意義和價(jià)值。結(jié)合當(dāng)前心力衰竭診治的證據(jù)，提出了一些藥物，如：他汀類(lèi)藥物、阿司匹林等藥物在沒(méi)有相應(yīng)適應(yīng)證時(shí)，不能用于心力衰竭的治療。同時(shí)， 介紹了一些新的標(biāo)記物， 如ST - 2 、Glactin - 3 、MR - proANP等，是心力衰竭評(píng)估的后備軍。
總之，新指南解釋了采信證據(jù)的方法，推薦級(jí)別的認(rèn)定，清晰地介紹了推薦的科學(xué)依據(jù)。在治療流程方面， 突出強(qiáng)調(diào)思路的明晰簡(jiǎn)練，如：有體液潴留、呼吸困難患者治療中要重視利尿劑和血管活性藥物的應(yīng)用，重在改善癥狀；明確“金三角”藥物適應(yīng)證、應(yīng)用時(shí)機(jī)和選擇先后，指出其改善預(yù)后的意義和價(jià)值。結(jié)合當(dāng)前心力衰竭診治的證據(jù)，提出了一些藥物，如：他汀類(lèi)藥物、阿司匹林等藥物在沒(méi)有相應(yīng)適應(yīng)證時(shí)，不能用于心力衰竭的治療。同時(shí)， 介紹了一些新的標(biāo)記物， 如ST - 2 、Glactin - 3 、MR - proANP等，是心力衰竭評(píng)估的后備軍。（來(lái)源：《中國(guó)循環(huán)雜志》）
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