【新同學(xué)】點(diǎn)擊圖片上方 醫(yī)客 即可一鍵關(guān)注！
【老朋友】歡迎轉(zhuǎn)發(fā)或分享到朋友圈
心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全(以下簡(jiǎn)稱“心衰”)，是各種心臟疾病的終期階段。由于心肌收縮力減弱，心排血量下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。目前，心力衰竭是唯一一種患病率、發(fā)病率和死亡率均增長(zhǎng)的心血管疾病。而作為治療心衰的重要藥物——β受體阻滯劑的應(yīng)用對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要意義。
一、我國(guó)心衰患者治療存在的主要難點(diǎn)和困惑
隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其他心血管疾病均有所控制，但是心衰的發(fā)生率和死亡率卻在增加。例如，上世紀(jì)70～80年代由于治療手段有限，冠心病由于心肌梗死導(dǎo)致的死亡率很高(15%～20%)。而近年來(lái)，當(dāng)各種治療手段(如冠脈搭橋、介入等)出現(xiàn)以后，這部分冠心病患者存活下來(lái)，如今因心肌梗死導(dǎo)致的死亡率不足5%。而隨著這類患者年齡的增長(zhǎng)，最后可能發(fā)展成為心衰，繼而死于心衰。另外，隨著人口老齡化的到來(lái)，老年性疾病之一的心衰因年齡的增長(zhǎng)而不斷增加。這就是為什么如今醫(yī)療水平不斷發(fā)展，而心衰的發(fā)生率和死亡率卻仍不斷上升的原因。目前為止，對(duì)于心衰的治療有一些能夠控制癥狀或改善預(yù)后的藥物，但是沒(méi)有特別有效的藥物或者非藥物治療手段。而干細(xì)胞療法對(duì)心衰的治療還處于研究階段，并沒(méi)有重大突破。
二、心衰高?；颊叩念A(yù)防干預(yù)措施
對(duì)于心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，指南通常將其分為A、B、C、D四個(gè)階段。階段A主要指具有心衰的危險(xiǎn)因素，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，如糖尿病、高血壓、冠心病等患者。在此階段進(jìn)行心衰預(yù)防的效果最好。此時(shí)，如果危險(xiǎn)因素控制不好，則可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展。階段B是危險(xiǎn)因素未控制好，患者無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。如左心室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史患者等。對(duì)于階段B，重點(diǎn)在于預(yù)防心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)一步惡化，防治癥狀的發(fā)生。階段C是患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，如有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等。對(duì)于處于此階段的患者，臨床醫(yī)師既要控制癥狀又要改善預(yù)后，降低死亡率。如心衰繼續(xù)發(fā)展，則就進(jìn)入階段D，是心衰的終末期，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需特殊干預(yù)。所以，對(duì)于心衰的A、B、C、D四個(gè)階段，治療的最佳時(shí)期是階段A和階段B。
近幾年，對(duì)于心衰疾病的治療也有一些進(jìn)展。上世紀(jì)60、70年代，人們認(rèn)為心衰是由心臟的收縮力下降或由于水鈉潴留，因此強(qiáng)調(diào)心衰治療重點(diǎn)在于強(qiáng)心、利尿?，F(xiàn)在，臨床醫(yī)師意識(shí)到心衰的真正罪魁禍?zhǔn)资怯捎陂L(zhǎng)期神經(jīng)體液因素過(guò)度激活，如長(zhǎng)期交感神經(jīng)過(guò)度興奮導(dǎo)致心肌重構(gòu)及功能下降。因此，目前心衰治療的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)體液因素對(duì)心臟的損害，而臨床上用于阻斷交感神經(jīng)的藥物就是β受體阻滯劑。
三、合理選用β受體阻滯劑
β受體阻滯劑根據(jù)選擇性可以分為選擇性和非選擇性，根據(jù)溶解性又可分為脂溶性和水溶性。選擇性β受體阻滯劑具有高選擇性。而脂溶性β受體阻滯劑能通過(guò)血腦屏障，抑制中樞交感神經(jīng)而發(fā)揮中樞療效。此外，β受體阻滯劑自身不應(yīng)存在擬交感神經(jīng)活性。因此，如要衡量β受體阻滯劑，有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：第一，高選擇性;第二，脂溶性;第三，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。其中，美托洛爾符合這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，美托洛爾的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多，改善預(yù)后效果好，提高患者生存率，這些原因使此藥物在心衰患者中使用最多。當(dāng)然，對(duì)于此藥物的應(yīng)用，我們要求從小劑量開(kāi)始，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。
四、我國(guó)β受體阻滯劑的應(yīng)用情況及正確認(rèn)識(shí)
目前，我國(guó)對(duì)β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。由法國(guó)牽頭的一項(xiàng)QUALITY研究，目前正在研究之中，該研究即心衰注冊(cè)登記研究，旨在評(píng)估全球心衰患者是否進(jìn)行了規(guī)范性治療，大概有三十多個(gè)國(guó)家參與。我國(guó)是我牽頭，入選700～800個(gè)病例，觀察患者是否根據(jù)指南規(guī)范化用物以及藥物使用劑量是否達(dá)標(biāo)。目前，研究結(jié)果還未呈現(xiàn)。但估計(jì)，我國(guó)心衰患者，β受體阻滯劑的使用率很低，而達(dá)標(biāo)率更低。
出現(xiàn)此種情況的可能原因是：第一，一些醫(yī)生對(duì)β受體阻滯劑的獲益認(rèn)識(shí)不足;第二，擔(dān)心其負(fù)性肌力作用。如要提高臨床醫(yī)師對(duì)β受體阻滯劑的普遍應(yīng)用，首先要讓大家認(rèn)識(shí)心衰的發(fā)生機(jī)制，對(duì)疾病全面了解;第二，要推廣心衰指南;第三，要在臨床醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)之下，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。最后，應(yīng)宣傳教育。如此一來(lái)，β受體阻滯劑的使用率會(huì)越來(lái)越大，患者的達(dá)標(biāo)率也會(huì)越來(lái)越高?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》于2014年2月24日發(fā)表于《中華心血管病雜志》，新指南推出后，我們會(huì)加強(qiáng)推廣力度，大家對(duì)心衰的治療也將更加重視。
五、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的亮點(diǎn)
對(duì)于心衰患者的藥物應(yīng)用，一類是改善癥狀;另一類是改善預(yù)后。在改善癥狀的藥物中，首推利尿劑。對(duì)于急性期心衰推薦使用較強(qiáng)的利尿劑——襻利尿劑。利尿劑存在的最大問(wèn)題是水鈉電解質(zhì)問(wèn)題，由于排鈉排鉀導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥，往往增加死亡率。因此，一種新型利尿劑——托伐普坦在新指南中提到，供臨床醫(yī)生參考使用。推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害的患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。
與以往指南不同的是，新指南提高了醛固酮受體拮抗劑的地位。使用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者改善預(yù)后有益。指南提出螺內(nèi)酯或依普利酮可使NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。以往的指南提出醛固酮受體拮抗劑適用于NYHA Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，而新指南將其應(yīng)用范圍提高至NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的患者。對(duì)已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者為Ⅰ類推薦。因此，新指南發(fā)表以后，改善預(yù)后的藥物有三大類：β受體阻滯劑，ACEI(或ARB)，以及醛固酮受體拮抗劑。
另外，新指南增加了降低竇性心率的藥物——竇房結(jié)電流抑制劑伊伐布雷定。新指南中提出，在使用足劑量β受體阻滯劑(例如，倍他樂(lè)克緩釋片190 mg)，患者的竇性心率仍然≥70次/min，且有癥狀患者，可以使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))。
非藥物治療中，新指南將心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴(kuò)大至NYHA Ⅱ級(jí)心衰患者，而對(duì)于QRS波寬度和形態(tài)作較嚴(yán)格限制。新指南對(duì)CRT適應(yīng)證的把握提出了較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：主要推薦CRT用于有左束支阻滯并伴顯著心室激動(dòng)不同步現(xiàn)象的患者。
六、美托洛爾緩釋片的特點(diǎn)
心衰早期治療，我們主張先使用平片過(guò)度，一旦穩(wěn)定藥物劑量，就可過(guò)度到緩釋片。而對(duì)于穩(wěn)定心衰的治療，緩釋片比平片更為理想。首先，緩釋片只需一天服用一次，如此一來(lái)，患者的依從性更好;第二，緩釋片可維持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，波動(dòng)性小。因此，對(duì)于慢性心衰患者，長(zhǎng)期服用藥物，緩釋片優(yōu)于平片。這是一種趨勢(shì)，我認(rèn)為以后緩釋片可能會(huì)逐漸取代平片。
作者：楊杰孚，衛(wèi)生部北心內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、北京大學(xué)教授、北科研處處長(zhǎng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)全國(guó)委員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)全國(guó)委員;中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電生理全國(guó)委員;中國(guó)老年保健研究學(xué)會(huì)常務(wù)理事;北京心血管分會(huì)委員。是中華心血管病雜志、中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志、中華心律失常雜志等主要心血管核心期刊雜志的編委。
點(diǎn)擊左下角↙閱讀原文下載醫(yī)客APP客戶端
聯(lián)系客服
