高血壓急癥是急診及各科門診的常見疾病，表現(xiàn)多樣，常伴神經(jīng)科、外科、產(chǎn)科等復(fù)雜情況出現(xiàn)，病情可急劇惡化，危及生命，預(yù)后不良。在2017年中國(guó)心臟大會(huì)上，北京朝陽(yáng)醫(yī)院顧偉教授圍繞高血壓急癥的概念、治療原則、注意事項(xiàng)等進(jìn)行了闡述。
高血壓急癥概念的幾點(diǎn)說明
《中國(guó)高血壓防治指南2010》對(duì)高血壓急癥的定義是血壓突然和顯著升高(一般≥180/120mmHg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎臟等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。2014年美國(guó)成人高血壓治療指南(JNC 8)對(duì)高血壓急癥的定義是血壓明顯升高，伴靶器官損害。
對(duì)于高血壓急癥的概念需要注意以下4點(diǎn)：
1.不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥
(1)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥，而不能僅用血壓的高低作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。
(2)一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，尤其是兒童。
2.如果患者收縮壓(SBP)>220mmHg和(或)舒張壓(DBP)>140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。
3.某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進(jìn)一步損害的臨床情況，也應(yīng)視為高血壓急癥。
4.需要關(guān)注已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害，且需注意靶器官的損害是動(dòng)態(tài)變化的。
高血壓急癥的病情評(píng)估
對(duì)于高血壓急癥患者，一方面要從生命體征、一般情況對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估;另一方面還需從器官功能做出判斷。高血壓急癥靶器官的損害可能是多方面的，包括心、腦、腎、肝、肺、胃腸道等，其中尤以心、腦、腎三者最為重要。
1.病史評(píng)估
快速、準(zhǔn)確的病史采集至關(guān)重要，需注意詢問患者平常的基礎(chǔ)血壓、是否接受降壓治療、血壓控制情況、是否存在驟然停藥，以及患者既往病史及家族史，包括心腦血管疾病、腎臟疾病等。此外，還需要關(guān)注患者本次就診的主訴及其他癥狀，如是否有肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利、飲水嗆咳，是否有胸悶、胸痛、呼吸困難，是否有水腫、尿少等。通過這些不同的癥狀表現(xiàn)，可簡(jiǎn)單區(qū)分患者屬于哪類疾患所導(dǎo)致的高血壓升高。
簡(jiǎn)單而言，惡心、嘔吐可能是顱內(nèi)壓增高的征象;胸部不適，可能由心肌缺血或主動(dòng)脈夾層所致;急性嚴(yán)重背痛，可能由主動(dòng)脈夾層所致;呼吸困難，其病因可能為肺水腫;妊娠、有嚴(yán)重高血壓的妊娠女性可能存在子癇前期或發(fā)生子癇。
誘發(fā)高血壓急癥的因素眾多，有些容易被忽視，如應(yīng)激反應(yīng)、驟然的藥物中斷(如停用交感神經(jīng)阻滯劑)、使用某些特殊藥物(如治療帕金森的單胺氧化酶B型抑制劑)等。在病史評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意詢問。
2.可選擇的輔助檢查
(1)心電圖
(2)常規(guī)胸片
(3)尿常規(guī)
(4)電解質(zhì)和血肌酐
(5)心肌酶(若懷疑有急性冠脈綜合征)
(6)頭顱CT或MRI(若存在頭部損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓性視網(wǎng)膜病變、惡心、嘔吐等)
(7)胸部增強(qiáng)CT或MRI，或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(懷疑有主動(dòng)脈夾層)。
(8)直接眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)火焰狀出血、滲出(棉絮狀滲出點(diǎn))或視乳頭水腫，這些表現(xiàn)與III級(jí)或IV級(jí)高血壓性視網(wǎng)膜病變一致，并且與高血壓腦病相關(guān)。
高血壓急癥的血壓管理
1.治療原則
(1)個(gè)體化治療各類不同情況的患者。
(2)迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)。
(3)最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。
在高血壓急癥治療中，降低血壓只是一種手段，“保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能”才是目的，才是我們需要的結(jié)果。
2.接診流程
急診高血壓患者常規(guī)的接診流程如圖1。
圖1 急診高血壓患者接診流程
3.降壓目標(biāo)
血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。
第一目標(biāo)：在30～60分鐘內(nèi)將血壓降至一個(gè)安全水平。
建議：在給予降壓治療的1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓(MAP)迅速下降，但不超過降壓治療前血壓的25%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初1小時(shí)內(nèi)將血壓降低約10%，隨后2～4小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低10%～15%，主動(dòng)脈夾層除外。
第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度。減慢靜脈給藥的速度，加用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。
建議：在給予降壓治療后的2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至約160/(100～110)mmHg。并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。
第三目標(biāo)：若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48小時(shí)內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。
常見高血壓急癥相關(guān)疾病的治療目標(biāo)如圖2所示。
圖2 高血壓急癥相關(guān)疾病的治療目標(biāo)
4.注意事項(xiàng)
(1)高血壓急癥臨床治療宜采用半衰期較短的藥物為主，采用靜脈給藥途徑;避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平。
(2)藥物治療與一般治療并重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩(wěn)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等。
(3)如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進(jìn)行急診降壓處理。
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