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高血壓急癥：指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg），伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。

高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。

• 收縮壓  >220mmHg

• 舒張壓  >140mmHg

2. 伴隨癥狀：頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急、視力模糊。

腦血管意外

• 腦梗死

• 腦出血

• 蛛網(wǎng)膜下腔出血

高血壓腦病

• 劇烈頭痛、惡心及嘔吐

• 有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀

先兆子癇和子癇

• 妊高征基礎(chǔ)

• 頭痛、頭暈、視物模糊

眼底改變

• 眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫

• 視網(wǎng)膜出血和滲出

充血性心力衰竭

• 發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等

急性冠脈綜合癥

• 急性起病的胸痛、胸悶

• ECG有典型的缺血表現(xiàn)

• 心肌損害標(biāo)志物陽性

 急性主動脈夾層

• 無心電圖改變的撕裂樣胸痛

• 伴有周圍脈搏的消失

進(jìn)行性腎功能不全

• 少尿、無尿、蛋白尿、管型

• 血肌酐和尿素氮升高

植物神經(jīng)功能失調(diào)

面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。

其他

部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。

• 詢問病史

• 體格檢查

• 實驗室檢查

• 高血壓急癥危險程度評估

目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥

• 尋找血壓異常升高的誘因

• 高血壓藥物治療和血壓控制程度情況

• 明確有無非處方藥物用藥史

• 心腦血管危險因素

1. 評估有無潛在的靶器官損傷

• 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層)

• 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）

• 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）

• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦?。?/p>

2. 血壓異常升高常見誘因

• 停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）

• 急性尿潴留

• 急慢性疼痛

• 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命） 

• 驚恐發(fā)作

• 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）

準(zhǔn)確測量血壓

仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度

• 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層；

• 眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥；

• 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；

• 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等。

評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況

• 測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足

常規(guī)檢查

• 血常規(guī)

• 尿常規(guī)

• 心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）

依病情選擇

• 胸片

• 心肌損傷標(biāo)記物

• 腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）

• 血?dú)夥治?/p>

必要時

• 超聲心動圖

• CT、MRI

針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面：

1. 基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

2. 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。

3. 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。

高血壓急癥、亞急癥初始評估流程圖

 高血壓急癥、亞急癥處理流程

及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險，查找誘因

確認(rèn)靶器官損害的程度和部位

血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)——高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損

急性期的后續(xù)管理

• 去除可糾正原因或誘因

• 定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害

1. 降壓目標(biāo)

降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平

• 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度

• 目標(biāo)：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）

• 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死

• 特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外

降壓治療第二目標(biāo)

• 在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度

• 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度

• 在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg

降壓治療第三目標(biāo)

• 若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平

2. 注意事項

迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因

靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥

避免口服或舌下含服硝苯地平

加強(qiáng)一般治療

• 臥床休息

• 吸氧

• 監(jiān)測生命體征

• 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

• 防治并發(fā)癥等

3. 后續(xù)管理

• 去除可糾正原因或誘因

• 定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害

高血壓急癥治療流程圖

快速收集診斷資料

及時轉(zhuǎn)送

及早處理

• 如果患者出現(xiàn)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，在腦影像檢查前不建議進(jìn)行急診降壓處理；

• 肺水腫患者在轉(zhuǎn)送前可使用袢利尿劑或硝酸鹽類藥物治療；

• 伴有胸痛的高血壓患者，可舌下含服或靜脈使用硝酸鹽制劑改善心臟灌注。

疑似高血壓急癥患者的處理流程

1. 治療基本原則

初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制。

2. 注意事項

• 安靜、休息，監(jiān)測血壓；

• 以口服穩(wěn)定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥物。

迅速降壓

• 選擇適宜有效的降壓藥物；

• 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）；

• 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓；

• 情況允許，及早開始口服降壓藥治療。

控制性降壓

降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。

合理降壓——藥物選擇

• 起效迅速

• 短時間內(nèi)達(dá)到最大作用

• 作用持續(xù)時間短

• 停藥后作用消失較快

不良反應(yīng)：心率、心輸出量和腦血流量影響小

共識推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物（點(diǎn)擊圖片可查看大圖）

高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥（點(diǎn)擊圖片可查看大圖）

 合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo)

主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫。

1. 降壓原則

• 保證臟器足夠灌注

• 收縮壓降至100mmHg左右

• 心率 60~75次/min

2. 降壓藥物選擇：

• 硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴

• 降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）

• 降低血壓的同時保證腦血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物；

• 以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低于110mmHg；

• 可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療。

“無害原則”，避免血流灌注不足。

不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療

保證腦灌注壓

CIP=平均動脈壓（？）-顱內(nèi)壓（↑）＞70mmHg

應(yīng)用降血壓藥物的原則

• 有效持久降壓

• 不至于影響重要器官的血流量

一般不予降壓治療

降壓治療

• 當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg；

• 或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；

• 或收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者。

藥物選擇

• 微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉；

• 舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用；

• 急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)。

目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血

需降壓治療：

1. 收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg

2. 維持腦灌注壓＞60~80mmHg

• 如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）；

• 使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。

藥物選擇：

• 美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓；

• 鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用；

• α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；

• 必要時應(yīng)用硝普鈉。

急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭

決定藥物的使用原則

• 收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑

• 收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑

• 收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足

硝酸酯類藥物：

• 硝普鈉

• 奈西立肽

• 鈣拮抗劑

急性心衰的初始治療流程

急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死

1. 治療目標(biāo)

• 降低血壓

• 減少心肌耗氧量

• 改善預(yù)后

2. 治療藥物

• 首選硝酸酯類藥物

• 可早期聯(lián)合用藥

3. 具體藥物

• 尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果；

• 拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能；

• ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

4. 溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療

5. 血壓控制目標(biāo)

ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下

• 應(yīng)積極解決血壓升高誘因；

• 術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下；

• 推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等

• 無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%

• 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用

• 術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只

• 在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。

兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起

誘因：突然停用降壓藥物

注意：

應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高

推薦藥物：

• 尼卡地平

• 非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物

• 烏拉地爾

• 酚妥拉明

• HE伴腎臟損害應(yīng)在24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超過25%；

• 應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等；

• 應(yīng)避免使用有腎臟毒性作用或經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，經(jīng)消化道代謝、同時具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發(fā)揮很好的作用。

去除誘因：焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖等、急性尿潴留、急慢性疼痛等

不應(yīng)急于藥物降壓

加強(qiáng)動脈血壓監(jiān)測

尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高

目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓

降壓計劃

• 最初的8~12小時，降低計劃降壓的25%

• 第二個8~12小時，再降低25%

• 在隨后的24小時，逐漸降至正常水平

1. 老年病人特點(diǎn)

• 多有危險因素

• 復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病

• 多靶器官損害

2. 降壓要求

• 迅速而平穩(wěn)地降壓

• 應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應(yīng)

3. 降壓標(biāo)準(zhǔn)

• 收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下

• 如能耐受，還可進(jìn)一步降低

• 80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評估

同時關(guān)注母親和胎兒的安全

1. 三項原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐

常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號或地西泮

2. 積極降壓：

• 對于伴或不伴蛋白尿或者合并靶器官損傷的高血壓孕婦，BP低限為140/90mmHg；

• 當(dāng)SBP≥150mmHg或者DBP≥90mmHg時推薦藥物治療；

• 當(dāng)SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg則應(yīng)緊急降壓，以防發(fā)生卒中及子癇；

• 在選用降壓藥時，應(yīng)考慮對胎兒和各臟器血液灌注量的影響，尤其要注意胎盤和腎臟的灌注量，應(yīng)以最小治療劑量開始治療。

總結(jié)
由于高血壓急癥患者的個體病情及臨床處理十分復(fù)雜，而且目前高血壓急癥的診療方法還存在許多尚待解決的問題，因此在今后的工作中還需要通過深入研究及臨床實踐，進(jìn)一步完善高血壓急癥處理的專家共識。