近年來，腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國腦卒中發(fā)病率高達(dá)246.8/10萬人年，其致死率高達(dá)159.2/10萬人年[1]，腦卒中患者發(fā)病后多出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，常常出現(xiàn)上肢及手功能障礙，腦卒中患者雖在發(fā)病初期經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科的治療及后期在康復(fù)科的康復(fù)治療，仍有部分患者遺留明顯的上肢及手功能障礙，出現(xiàn)這樣的情況的原因一部分與患者卒中部位引起的病理生理改變有關(guān)，一部分與治療時機(jī)的延誤有關(guān)，也有一部分負(fù)面原因造成患者上肢及手功能恢復(fù)欠佳，以下對影響上肢及手功能恢復(fù)的負(fù)面影響進(jìn)行初步探討。
患者及患者家屬的康復(fù)意識不強(qiáng)，目前部分患者在腦卒中發(fā)病早期一味的寄希望于神經(jīng)內(nèi)科超早期溶栓，不能溶栓或未選擇溶栓的患者寄希望于神經(jīng)內(nèi)科的藥物治療上，對急性期康復(fù)治療有抗拒心理，以至于在急性期未能進(jìn)行康復(fù)治療，未在早期對患側(cè)上肢、手進(jìn)行良肢位擺放，導(dǎo)致了手功能恢復(fù)錯過了最佳時機(jī)。這與目前康復(fù)理念的宣教較少，康復(fù)的普及度較差有關(guān)，作為康復(fù)科的醫(yī)生和治療師，要加強(qiáng)對腦卒中人群腦卒中后手功能康復(fù)意識的宣教，必要時可舉行定期的社區(qū)講座，加深群眾對手功能康復(fù)的了解，增強(qiáng)患者手功能康復(fù)的信心。也有部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能繼續(xù)康復(fù)治療，針對這樣的患者，加強(qiáng)回家后的康復(fù)宣教以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。
一部分患者由于情緒或者病情原因，不能或不愿意配合治療師的治療，針對這樣的患者，如果是由于情緒原因?qū)е?，需要調(diào)整患者情緒，對患者進(jìn)行焦慮及抑郁評估，必要時加用藥物治療；如果因?yàn)樘弁矗颊卟辉敢馀浜?，常見的疼痛部位為肩部，因此在發(fā)病早期對肩關(guān)節(jié)的保護(hù)以及預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位至關(guān)重要，必要時可給予藥物治療或局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射改善患者疼痛后再繼續(xù)訓(xùn)練。也有一部分患者對治療缺乏信心，認(rèn)為治療效果差或擔(dān)心經(jīng)治療后仍會存在功能障礙，針對這用的患者，要加強(qiáng)與患者溝通，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，治療師也要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平的提高，讓患者對其治療有信心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
上肢功能的恢復(fù)一部分依靠治療師在進(jìn)行作業(yè)治療時對其進(jìn)行誘導(dǎo)或指導(dǎo)，但有部分者在病房時忽略了良肢位的擺放，行PT治療時忽略了對上肢的擺放，也有在轉(zhuǎn)移過程中忽略了對患側(cè)上肢的擺放和搬運(yùn)，也是造成上肢功能恢復(fù)的負(fù)面因素。因此，針對腦卒中患者的康復(fù)管理，需要全面的、上下肢一體的管理，以及治療時間之外的管理，因此，康復(fù)護(hù)理也特別重要，對每一個腦卒中偏癱的患者自入院起均需進(jìn)行良肢位擺放的宣教，指導(dǎo)患者護(hù)理人員進(jìn)行仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、坐位、站位、行走等良肢位擺放對手功能恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用[2]。
患者上肢及手功能的恢復(fù)僅靠治療師每天45分鐘治療的時間是不夠的，治療師應(yīng)根據(jù)患者個體情況對有自我訓(xùn)練能力的患者布置一定的作業(yè)，有些患者的主觀能動性較好，可以完成治療師布置的作業(yè)，但能動性較差或者護(hù)理人員能動性較差的患者，不能按時按量的完成治療師布置的作業(yè)，也是手功能恢復(fù)的負(fù)面因素。因此，加強(qiáng)對治療時間之外患者的管理是必要的，要定時對其進(jìn)行督促其自我鍛煉是十分有必要的。
針對上肢肌力小于3級的患者，臨床上常用肩吊帶對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位以及肩痛的發(fā)生，臨床上肩部吊帶的佩戴初次由治療師對患者或其護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)，之后肩吊帶的佩戴多由患者的護(hù)理人員來完成，因此，部分護(hù)理人員對肩吊帶佩戴方法掌握不良，導(dǎo)致肩吊帶的錯誤佩戴有可能會加重患者肩痛，也有的患者肩吊帶佩戴后起不到固定的作用。因此針對這類患者，醫(yī)師、護(hù)士、治療師都要對其進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)肩吊帶錯誤佩戴后，要對其進(jìn)行糾正，再次指導(dǎo)其護(hù)工正確幫助患者佩戴肩吊帶。
錯誤佩戴 正確佩戴
偏癱患者由于患側(cè)活動差，血液回流欠佳導(dǎo)致上肢的水腫，嚴(yán)重時導(dǎo)致肩手綜合征，偏癱側(cè)的疼痛會制約肩關(guān)節(jié)的活動，從而阻礙整個康復(fù)進(jìn)程，針對肩手綜合征，要尋找原因，如僅為活動不靈導(dǎo)致，需加強(qiáng)患者的被動及主動活動，上肢的活動不能僅局限于治療師治療時間，治療師可給患者及其護(hù)工布置作業(yè)，也可給予熱療、肌內(nèi)效貼貼敷改善水腫、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（周圍神經(jīng)粗纖維電刺激）以改善疼痛[3]、肌肉震動治療以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流[4]。
患側(cè)手健側(cè)手
部分腦卒中患者存在偏癱的同時也存在認(rèn)知障礙、交流障礙、情感障礙，因此，患者存在認(rèn)知障礙，聽不懂指令，不能完成治療師的指令，也是手功能恢復(fù)的負(fù)面因素，因此針對這類患者，言語及認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練是十分有必要的。針對認(rèn)知功能正常，但存在情感障礙的患者，要加強(qiáng)與患者的溝通，如存在抑郁或焦慮，要給予心理或藥物治療。
腦卒中部分患者可偏癱側(cè)肌張力升高、患肢痙攣的、患側(cè)肌肉短縮、患肢的疼痛也是其恢復(fù)的負(fù)面因素。針對這類患者，在出現(xiàn)肌張力升高之前對其預(yù)防很重要，偏癱患者上肢及手以屈肌肌張力升高為主，早期避免對上肢屈肌進(jìn)行過度刺激，避免誘發(fā)肌張力升高的手法。針對已經(jīng)發(fā)生肌張力升高、痙攣的患者可給予藥物治療，可以輔以熱療以降低肌肉張力，還可使用肉毒毒素肌肉注射[5]，嚴(yán)重者可以輔以矯形器以改善肌痙攣[6]，患側(cè)肌肉有短縮的要對其進(jìn)行牽伸，以改善其短縮。
靜態(tài)矯形器 動態(tài)矯形器
腦卒中患者發(fā)生再卒中的風(fēng)險較高，部分患者上肢及手功能在首次卒中經(jīng)治療后已有好轉(zhuǎn)，但如發(fā)生再卒中，有可能會導(dǎo)致患側(cè)肢體肌力再次下降、功能再次下降。因此針對腦卒中后的二級預(yù)防至關(guān)重要。需要醫(yī)師對患者整體情況進(jìn)行評估，制訂可行的二級預(yù)防方案，并在臨床中進(jìn)行實(shí)施，并對患者及家屬進(jìn)行宣教，告知其二級預(yù)防的重要性，對即將出院的患者再次進(jìn)行出院后用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)其定期復(fù)診也很重要。
經(jīng)過神經(jīng)科早期治療以及康復(fù)科正規(guī)治療的患者，偏癱患者的上肢及手功能均可有不同程度的改善，由于醫(yī)保費(fèi)用原因，經(jīng)我科治療三個月后，患者大多出院回家，針對有上肢障礙后遺癥的患者，家庭護(hù)理不佳以及居住條件未能滿足存在上肢及手功能障礙要求，也是造成患者上肢及手功能恢復(fù)的負(fù)面因素。因此，在患者出院前，醫(yī)師及治療師對其家屬的宣教很重要，我們應(yīng)教會患者家屬如何對存在障礙的肢體進(jìn)行保護(hù)，如有可能，應(yīng)指導(dǎo)其回家后繼續(xù)進(jìn)行鍛煉。如有條件，還需對患者家庭的硬件設(shè)施進(jìn)行改善，以滿足患者可生活自理或部分生活自理的需求。
另外，年齡也是上肢恢復(fù)的因素之一，發(fā)病年齡較輕的患者較年齡較大的患者相比功能恢復(fù)較好。受教育程度較低也是上肢功能恢復(fù)的負(fù)面因素，受教育程度較低的患者對治療的依從性較差，配合度也較差。
因此，加強(qiáng)對該類人群的溝通，加強(qiáng)對其耐心講解康復(fù)治療的重要性以及患者配合的重要性是很有必要的。
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