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Case 1

患者男性， 60歲，主因'突發(fā)胸痛2小時(shí)'就診于急診科，既往否認(rèn)慢性病史，心電圖提示快速心房顫動(dòng)，V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無(wú)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及病理性Q波。

圖1. 入院心電圖示快速心房顫動(dòng)，V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（紅色箭頭所示）。

結(jié)合心電圖表現(xiàn)，考慮罪犯血管可能為前降支近段，于導(dǎo)管室行冠脈造影檢查，出乎意料的是，患者前降支血流良好，未見(jiàn)明顯狹窄，但右冠近段完全閉塞。擬針對(duì)右冠行介入治療，但患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，未給予支架治療，患者安返病房。

圖2. A：患者急診冠脈造影示前降支血流通暢未見(jiàn)狹窄，為回旋支優(yōu)勢(shì)血管（紅色箭頭所示）；B：右冠近段完全閉塞（黃色箭頭所示）。

入院第五天后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，擬對(duì)患者行心臟核磁檢查。心臟核磁顯示右室前壁及側(cè)壁運(yùn)動(dòng)異常，在釓劑延遲增強(qiáng)核磁成像中有水腫和延遲強(qiáng)化。

圖3. A~B：四腔心及短軸可見(jiàn)右室前壁及外側(cè)游離壁運(yùn)動(dòng)障礙（綠色箭頭所示）； C：T2增強(qiáng)掃描可見(jiàn)右室心肌水腫（黃色箭頭所示）；D：釓劑延遲增強(qiáng)可見(jiàn)右室對(duì)比劑保留（紅色箭頭所示）。

Case 2

患者男性，58歲，主因'胸骨后疼痛3小時(shí)，突發(fā)意識(shí)不清'就診于急診科，心電圖提示心室顫動(dòng)，經(jīng)4次電除顫后恢復(fù)自主心律，復(fù)蘇后患者心電圖提示V₁、V₂、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

圖4. 患者復(fù)蘇后心電圖。

隨即行冠脈造影檢查，結(jié)果卻出乎預(yù)料。造影示右冠近段完全閉塞，前降支及回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，患者為非右冠優(yōu)勢(shì)型，經(jīng)球囊擴(kuò)張后右冠開(kāi)通。

圖5. 患者冠脈造影檢查結(jié)果。A：患者右冠近段完全閉塞；B：右冠經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后，右冠血流開(kāi)通。

心臟核磁顯示右室梗死伴擴(kuò)大，左室未見(jiàn)擴(kuò)大及其他改變。

圖6. A：心臟MRI提示右室擴(kuò)大（白色箭頭處）；B：延遲釓增強(qiáng)核磁可以看出右室廣泛對(duì)比劑保留（箭頭所指），右室梗死，在左心室中未見(jiàn)病理性釓延遲強(qiáng)化。

7天后患者復(fù)查心電圖，提示V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)T波倒置，I、aVL、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段未見(jiàn)抬高。

圖7. 患者7天后心電圖。

病例2中患者因胸痛突發(fā)室顫而至急診室，復(fù)蘇后心電圖V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示缺血位于前降支支配區(qū)域，病變位置大約在前降支近段。但是若閉塞處位于前降支近段，則下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）ST段呈鏡像性壓低。而本例心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，只有當(dāng)前壁心肌梗死，前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)才會(huì)抬高（前提是前降支足夠長(zhǎng)，包繞心尖處），因此心電圖表現(xiàn)與罪犯血管不一致，前壁導(dǎo)聯(lián)（V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高也許并非缺血所致。

同時(shí)，患者心電圖V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈I型Brugada波表現(xiàn)，但包括缺血在內(nèi)的很多情況，也會(huì)出現(xiàn)Brugada擬表型心電圖改變，因此，在診斷Brugada綜合征之前，排除其他原因?qū)е碌腂rugada擬表型更為重要。故考慮患者ST段抬高呈Brugada擬表型心電圖改變，也是由于右室心梗所致，心臟MRI也證實(shí)如此。

病例1中同樣為V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，相應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)ST段鏡像性壓低，與前降支近段閉塞心電圖表現(xiàn)不一致，考慮患者V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高原因?yàn)橛沂倚募∪毖蛄砍?span>V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)所致。

臨床中前壁STEMI在何種情況下考慮為右室心肌梗死呢？在2010年《Journal of Electrocardiology》中，Becker S.N. Alzand 對(duì)7例右冠閉塞、右室梗死心電圖表現(xiàn)為前壁ST段抬高與6例前降支近段閉塞的前壁STEMI的病例進(jìn)行對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)可用于二者鑒別：

1.ST段呈穹隆樣（dome-like）抬高

Becker發(fā)現(xiàn)7例右冠閉塞的前壁ST段抬高均為穹隆樣抬高，而前降支近段閉塞胸導(dǎo)聯(lián)很難見(jiàn)到穹隆樣ST段抬高。

2.V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

所有右冠閉塞的前壁心肌梗死，V₁導(dǎo)聯(lián)均有ST段抬高，而前降支病變（中遠(yuǎn)段）時(shí)V₁導(dǎo)聯(lián)未必全部出現(xiàn)ST段抬高。

3.V₆導(dǎo)聯(lián)ST段

在急性右室梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段最大的投影向量往往在V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)（圖8A紅色箭頭大于藍(lán)色箭頭），然而在前降支閉塞的前壁STEMI，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段向量指向缺血向量，故胸前導(dǎo)聯(lián)最大向量應(yīng)在V₃~V₆之間（圖8B藍(lán)色箭頭）。因此，右冠閉塞的急性前壁ST段抬高中V₆導(dǎo)聯(lián)一般不會(huì)抬高，而在前降支閉塞的前壁STEMI中V₆導(dǎo)聯(lián)可抬高。

圖8. A：右室梗死時(shí)水平向量方向；B：前降支閉塞時(shí)水平向量方向。

4.ST段的額面向量

當(dāng)前降支近段閉塞時(shí)，心電圖多表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像性壓低；在前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段會(huì)抬高（前提仍為前降支足夠長(zhǎng)，長(zhǎng)到包繞心尖部），且ST_II＞ST_III。但在右室梗死心電圖表現(xiàn)為前壁STEMI的患者中，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段多不抬高，若出現(xiàn)ST段抬高，也與前降支遠(yuǎn)段閉塞下壁ST段抬高情況不匹配。

5.ST段的水平向量

前降支閉塞的胸前導(dǎo)聯(lián)抬高多超過(guò)V₃導(dǎo)聯(lián)，而右室梗死心電圖表現(xiàn)為前壁ST段抬高患者，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多不超過(guò)V₃導(dǎo)聯(lián)，且V₁導(dǎo)聯(lián)多抬高。

6.右胸導(dǎo)聯(lián)

加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V₃R～V₅R）有助于診斷右室梗死。

7.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波初始向量

右室梗死不會(huì)影響室間隔，因此不會(huì)影響QRS波初始向量，在前降支近段閉塞的前壁STEMI中，QRS波的R波丟失，起始多為QS型，而右室梗死的前壁STEMI中，V₁~V₄胸前導(dǎo)聯(lián)起始多為R波或不呈QS型。

心電圖是診斷心肌梗死的第一手資料，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開(kāi)通血管前，通過(guò)心電圖表現(xiàn)推測(cè)罪犯血管尤為重要。

急性前壁ST段抬高型心肌梗死最易出現(xiàn)泵衰竭，故在心梗時(shí)可行利尿（降低左室前負(fù)荷）及擴(kuò)血管治療（降低左室后負(fù)荷），但右室梗死則應(yīng)補(bǔ)液治療（增加右室前負(fù)荷），禁止使用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物。二者在藥物治療上截然相反，若籠統(tǒng)的認(rèn)為V₁~V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高就是急性前壁心肌梗死，忽略了右室心梗的情況，在錯(cuò)過(guò)急診PCI時(shí)間窗后至行挽救性PCI之前這段時(shí)間內(nèi)，若不予積極補(bǔ)液治療，則會(huì)貽誤病情。

本文撰述了兩例右室梗死心電圖表現(xiàn)為前壁ST段抬高的情況，以此類推，在肺栓塞時(shí)右室負(fù)荷增大，同樣也會(huì)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，甚至出現(xiàn)Brugada擬表型。因此，同樣也說(shuō)明V₁~V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不等于前壁心肌梗死。所以，在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床實(shí)踐中，需要一顆慧眼去偽存真。

參考文獻(xiàn)：

1. Belén Arroyo Rivera, álvaro Ace?a, Pepa Sánchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis[J]. Circulation, 2018, 137(16):1742-1744.

2. Birnbaum Y. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.[J]. Journal of Electrocardiology, 2011, 44(3):383-388.

專家簡(jiǎn)介

王浩，現(xiàn)任職于王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，住院醫(yī)師，主持昌平區(qū)衛(wèi)計(jì)委青年課題一項(xiàng)，參與編寫(xiě)學(xué)術(shù)專著1部，發(fā)表核心論文3篇，在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)《中國(guó)心電好病例》比賽中獲得三等獎(jiǎng)。

趙運(yùn)濤，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任職于北京大學(xué)航天中心醫(yī)院心內(nèi)科?，F(xiàn)任中國(guó)心電學(xué)會(huì)無(wú)創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會(huì)常委；北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)青年委員會(huì)委員。《心電圖雜志（電子版）》常務(wù)編委。以第一作者發(fā)表SCI論文18篇，分別發(fā)表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等國(guó)際著名雜志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》審稿人。