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病例1

60歲，男性，因“前胸壓榨性疼痛”來院。既往體健。心電圖如圖1。

 圖1

圖像解析：胸痛病例，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且抬高程度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

問題1：請判斷圖1心電圖屬于何種STEMI

選項(xiàng)：A.急性前壁心肌梗死；B.急性前間壁心肌梗死；C.右室心肌缺血

答案：A

問題2：罪犯血管是哪條？

選項(xiàng)：A.左主干；B.左前降支遠(yuǎn)端；C.回旋支；D.右冠狀動脈

答案：B

病例2

68歲，男性，主因“胸痛”來院。既往有左乳內(nèi)動脈搭橋至左前降支，大隱靜脈搭橋至左鈍緣支和右冠狀動脈后降支。心電圖如圖2。

圖2

圖像解析：胸痛病例，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₄ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且抬高程度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)，I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

問題3：請判斷圖2心電圖屬于何種STEMI

選項(xiàng)：A.急性前壁心肌梗死；B.急性前間壁心肌梗死；C.右室心肌缺血

答案：C

問題4：罪犯血管是哪條？

選項(xiàng)：A.左主干；B.左前降支遠(yuǎn)端；C.回旋支；D.右冠狀動脈

答案：D

這時(shí)候您可能會問為什么ST段抬高在圖1偏向V₃～V₆ 導(dǎo)聯(lián)的罪犯血管是左前降支（LAD）遠(yuǎn)端，而圖2偏向V₁～V₄ 導(dǎo)聯(lián)的罪犯血管是右冠狀動脈？且聽“福爾摩斯醫(yī)生”用圖3一一解釋。

圖3A是右心室缺血向量，朝向右心室前壁，胸導(dǎo)聯(lián)ST段最大的投影量紅色箭頭大于藍(lán)色箭頭，指向V₁ 及V₂ 導(dǎo)聯(lián)，因此胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高偏向V₁～V₂ 導(dǎo)聯(lián)；

圖3B是前降支遠(yuǎn)端閉塞造成急性前壁心肌梗死，缺血向量指向心尖，故胸導(dǎo)聯(lián)ST段最大的投影量往往是在V₃～V₆ 導(dǎo)聯(lián)之間（圖3B藍(lán)箭頭），此時(shí)急性前壁心肌梗死的ST段向量與V₁夾角接近90°（圖3B紅箭頭），因此投影在V₁導(dǎo)聯(lián)上很少或沒有，心電圖表現(xiàn)為V₁導(dǎo)聯(lián)ST段輕微或不抬高；

同理，圖3A（右心室缺血向量）紅箭頭遠(yuǎn)離V₆ 成鈍角，而圖3B（急性前壁心肌梗死缺血向量）的紅箭頭則與V₆ 呈銳角。因此，右心室缺血的心電圖出現(xiàn)V₆ 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，前降支遠(yuǎn)端閉塞造成急性前壁心肌梗死的心電圖V₆ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

因此，“福爾摩斯醫(yī)生”推斷圖1是急性前壁心肌梗死，罪犯血管是前降支遠(yuǎn)端；圖2是右室心肌缺血，罪犯血管是右冠狀動脈。

圖3 缺血壞死ST段水平面向量：A 右室心肌缺血；B 前降支遠(yuǎn)端閉塞急性前壁心肌梗死

除ST段抬高的胸導(dǎo)聯(lián)不同以外，“福爾摩斯醫(yī)生”還提供了右室心肌缺血與前降支遠(yuǎn)端急性心肌梗死心電圖改變其他小的鑒別知識點(diǎn)。

1.額面ST段的向量電軸

考慮額面電軸時(shí)，要看圖4中投影在額面（肢體導(dǎo)聯(lián)坐標(biāo)）上的藍(lán)箭頭：①圖4A（右室心肌缺血）的藍(lán)箭頭，額面電軸朝向與Ⅱ?qū)?lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)夾角都小于90°，但是更朝向Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，因此，右冠狀動脈（RCA）閉塞心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)抬升的幅度往往比Ⅱ?qū)?lián)更明顯；相反方向的aVL導(dǎo)聯(lián)壓低的幅度比I導(dǎo)聯(lián)更深。②相對地，圖4B（前降支遠(yuǎn)端閉塞）的藍(lán)色箭頭與Ⅱ?qū)?lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)夾角雖然均小于90°，卻朝向Ⅱ?qū)?lián)，因此，Ⅱ?qū)?lián)抬高比Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯，此時(shí)的急性前壁心肌梗死心電圖I導(dǎo)聯(lián)ST段僅輕微抬高。

圖4 缺血壞死ST段空間向量：A 右室心肌缺血；B 前降支遠(yuǎn)端閉塞急性前壁心肌梗死

2.ST段的圖形

左前降支遠(yuǎn)端閉塞造成的急性前壁心肌梗死中，V₃～V₆ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可形成穹窿樣或凸向上；同樣，右室心肌缺血心電圖的V₁～V₂ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也可以形成穹窿樣或凸向上，相較于急性前壁心肌梗死，右室心肌缺血出現(xiàn)V₁～V₂ 導(dǎo)聯(lián)穹窿樣ST段抬高的幾率較大。

3.QRS波群

因?yàn)槭议g隔血供大部分來自于前降支，因此前降支造成急性前間壁心肌梗死心電圖中，胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群遞增不良，而右室心肌缺血由于室間隔未受影響，故基本不會出現(xiàn)QRS波遞增不良。

下次看到胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，千萬別再以為是前降支的病變了！表1整理了右室心肌缺血及前降支遠(yuǎn)端閉塞的急性前壁心肌梗死的心電圖特點(diǎn)。

表1：右室心肌缺血與前降支遠(yuǎn)端閉塞的急性前壁心肌梗死心電圖特點(diǎn)

最后，為什么重視右室心肌缺血和前降支遠(yuǎn)端閉塞的急性前壁心肌梗死的鑒別呢？

PCI綠色通道尚未開通之前，接診的當(dāng)下就要先行給予治療。治療前降支遠(yuǎn)端閉塞的急性前壁心肌梗死要先利尿降低前負(fù)荷，同時(shí)使用硝酸酯類藥物擴(kuò)血管。但是，治療右室心肌缺血卻相反，按右室血流動力學(xué)應(yīng)先補(bǔ)液，并且禁用硝酸酯類藥物。因此，“福爾摩斯醫(yī)生”提醒應(yīng)特別重視右室心肌缺血和前降支遠(yuǎn)端閉塞的急性前壁心肌梗死心電圖的鑒別，了解這兩種心電圖的表現(xiàn)有助于我們在第一線的初步診治不誤診，為患者提供更大的生存機(jī)會。

您是否已領(lǐng)悟以上知識，通過下面幾道練習(xí)題來小試身手吧。

圖5

練習(xí)題1：請判斷圖5心電圖屬于何種STEMI

A.急性前壁心肌梗死

B.右室心肌缺血

 圖6

練習(xí)題2：請判斷圖6心電圖屬于何種STEMI

A.急性前壁心肌梗死

B.右室心肌缺血

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答案：

練習(xí)題1：B。練習(xí)題2：A。