課程導(dǎo)讀
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最常見的心血管急癥，也是胸痛中心遇到的最常見的疾病。因其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，所以正確及時(shí)的診斷與治療相當(dāng)重要，但在臨床實(shí)踐中，由于STEMI表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)會(huì)將STEMI診斷為其它疾病，再加上患者可能病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，因此，很容易出現(xiàn)漏診或誤診。若出現(xiàn)這兩種情況會(huì)延誤STEMI的救治，影響患者的預(yù)后。
本次課程中同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院沈運(yùn)麗主任將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，為我們?cè)敿?xì)講解常見STEMI心電圖的漏診和誤診情況及分析。
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課程知識(shí)點(diǎn)
STEMI心電圖的漏診
臨床上有很多疾病的心電圖雖無ST段抬高，但實(shí)際上該病癥等同于STEMI，所以也應(yīng)進(jìn)行急診PCI/溶栓治療。
（一）超急性期心肌梗死
1、病例分析
病例：57歲男性患者，胸痛。
心電圖：V1 -V5 的T波向量超過了同導(dǎo)聯(lián)QRS波絕對(duì)值的75%。
冠脈造影：顯示為前降支病變。
診斷：典型的超急性期T波改變（高聳T波）。
2、高聳T波的鑒別診斷
除了超急性期心肌梗死，左室肥大（容量負(fù)荷過重）、高鉀血癥和早期復(fù)極綜合征也可能導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)高聳T波。
問題：高聳T波的正確處理流程是怎樣的？
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（二）孤立性正后壁AMI
孤立性正后壁AMI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示其占STEMIs的7%。在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上，它呈現(xiàn)為V1-3導(dǎo)聯(lián)R波高大、ST段壓低、T波直立為鏡像改變，單純憑借這樣的表現(xiàn)易誤診為NSTEMI，導(dǎo)致漏診，耽誤溶栓或急診PCI治療。所以通常需要加做后壁心電圖，觀察V7-9表現(xiàn)進(jìn)一步確診。
（三）左主干閉塞或次全閉塞
1、LM完全閉塞：ECG為STEMI，大多死亡，極少存活。
2、LM次全閉塞（或側(cè)枝）：臨床遇見的所謂LM“閉塞”大多為此類。對(duì)于ECG為NSTEMI，是否需要急診PCI/溶栓治療，至今無明確定論。
問題：臨床上真正的LM完全閉塞如何鑒別？
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（四）LAD近端閉塞或次全閉塞
LAD近端閉塞一般認(rèn)為是STEMI，但2005年Robbert J. de Winter, M.D., Ph.D提出，少數(shù)LAD近端100%閉塞表現(xiàn)為特殊形態(tài)的ST段壓低，稱為Winter ST-T形態(tài)。
1、Winter波形特點(diǎn)
（1）胸前導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低至少1-3mm，ST段上斜型下移，T波對(duì)稱高聳。
（2）QRS通常不增寬或輕度增寬，部分患者胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。
（3）大多數(shù)avR導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.5mV。
2、Winter波形的意義
盡管winter三聯(lián)征只占急性前壁AMI的30/1532(2.0%)，且沒有ST段抬高，但也需要緊急再灌注治療。
（五）新發(fā)左束支（LBBB）
左束支傳導(dǎo)阻滯起始向量改變，從右前向左前，主環(huán)向量向左后，因此，V5 -6 R型，SQ波消失，V1 -2 RS型或QS型，且伴ST-T繼發(fā)性改變，這會(huì)影響Q波和ST抬高壓低觀察，從而影響到AMI診斷。
在起搏器伴陳舊性心肌梗死的診斷中，對(duì)于右室起搏心電圖類似LBBB，同時(shí)合并AMI的診斷，可參考Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，不過這樣特異性會(huì)稍差。
STEMI心電圖的誤診
臨床上也存在部分患者心電圖表現(xiàn)為ST抬高，伴有胸痛和/或心肌酶升高，但實(shí)際上并不是STEMI的情況，很容易被誤診為STEMI。這類患者不需要再灌注治療，但常通過急診CAG確診。
（一）室壁瘤
多導(dǎo)聯(lián)、顯著ST段抬高，尤其是伴有顯著Q波和負(fù)向T波者要想到室壁瘤可能。
（二）HOCM伴室壁瘤樣改變
HOCM伴室壁瘤樣改變心電圖可明顯看到ST段抬高，T波在部分導(dǎo)聯(lián)V4、5表現(xiàn)為雙向。
（三）應(yīng)激性心肌?。ㄐ募馇蚰遥?/span>
拿臨床病例來說，就像這位63歲女性患者，突發(fā)胸痛6小時(shí)入院，查體為CK-MB 52U/L；cTnT 0.726 ng/ml，其心電圖有明顯ST段抬高，但急診冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管良好，前降支、回旋支、右冠都無嚴(yán)重狹窄。
問題：除此之外，還有哪些疾病易被誤診為STEMI？
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本次課程中沈運(yùn)麗醫(yī)生給我們?cè)敿?xì)講解了常見STEMI心電圖的漏診和誤診情況及分析，其中著重講解了實(shí)際等同于STEMI，需急診PCI/溶栓治療，但可能會(huì)被漏診的幾種疾病，以及7類因心電圖表現(xiàn)，容易被誤診為STEMI的病變，還有諸多臨床實(shí)例分享與解析。趕緊掃碼免費(fèi)觀看免費(fèi)視頻，學(xué)習(xí)完整課程內(nèi)容。
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