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心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。但心梗的定位不一定是局限的，往往是跨區(qū)域的，會(huì)有不同的組合。心肌梗死的定位Ⅱ Ⅲ aVF下壁Ⅰ aVL V5 V6側(cè)壁V1-V3前間隔V3 -V5前壁V1- V5廣泛前壁V7- V9正后壁V3R-V5R右心室臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的急性心梗心電圖有五種。前壁ST段抬高型心梗前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所謂的“黑寡婦”。當(dāng)心電圖中不僅有前壁ST段抬高（V3和V4），還有室間隔（V1和V2）和側(cè)壁（V5、V6、I和aVL導(dǎo)聯(lián)）異常時(shí)，可稱之為廣泛性前壁心梗。1.墓碑型下圖就是你可能遇到的前壁心梗心電圖墓碑型J點(diǎn)抬高且伴有T波，形似墓碑。在這種墓碑型前壁心梗中，ST段通?？商Ц?~6mm。下圖是另一個(gè)形狀略有不同的墓碑型心梗。心電圖提示間隔受累（V2導(dǎo)聯(lián)）及些許側(cè)壁受累（V5和V6導(dǎo)聯(lián)）。形狀略有不同的墓碑型下面的前間壁STEMI心電圖能夠在V3導(dǎo)聯(lián)中很清楚的看到墓碑，該圖中沒有側(cè)壁受累。前間壁STEMI患者的心電圖2.典型ST段抬高這種心電圖盡管不足以被稱為墓碑，但仍有明顯的ST段抬高；V3導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高很少達(dá)到5mm，V5與V6導(dǎo)聯(lián)中ST段略有抬高。因此這是種伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI，但沒有墓碑。V3中的ST段是ST段抬高的良好范例（凹向上），這與前面的例子不同（凹向下，穹窿型）。伴些許側(cè)壁受累的前壁STEMI下個(gè)病例是類墓碑型——V4導(dǎo)聯(lián)中可能出現(xiàn)了墓碑。V2至V6導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)有明確的抬高，V1和V6導(dǎo)聯(lián)中至少有少量抬高。所有的胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）看起來(lái)像有少量ST段/V1和V6有J點(diǎn)抬高（可能不足1mm，但看起來(lái)有異常）。如果出現(xiàn)了這樣的心電圖表現(xiàn)，可能是NSTEMI或不穩(wěn)定心絞痛，因?yàn)樽兓_實(shí)是由心肌缺血所致，但并不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治療時(shí)間差很大。類墓碑型心電圖3.孤立性J點(diǎn)抬高從技術(shù)層面上來(lái)說(shuō)，所有的前壁心梗都有J點(diǎn)抬高。然而如你所見，有時(shí)患者明顯是前壁STEMI，有時(shí)則不是。下面就是個(gè)J點(diǎn)抬高的病例，但它不完全是墓碑型，實(shí)際上也沒有明顯的ST段抬高。無(wú)明顯ST段抬高的J點(diǎn)抬高這種表現(xiàn)在急性心?；颊咧斜容^少見。但是STEMI就是STEMI，醫(yī)生不能漏診任何一個(gè)患者。在筆者的職業(yè)生涯中，他只遇到過(guò)少數(shù)看起來(lái)更像早期復(fù)極化但實(shí)際上是前壁STEMI導(dǎo)致胸痛的孤立性J點(diǎn)抬高病例。如果有患者的既往心電圖資料，可進(jìn)行比照。如果胸痛患者以往心電圖中的ST段和J點(diǎn)都正常，但最新檢查只提示J點(diǎn)抬高，也應(yīng)該懷疑前壁STEMI。如果你的讀圖速度過(guò)快，那就可能漏診?？赡苄碾妶D異常并不明顯，V3導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)抬高只有3mm左右，V4導(dǎo)聯(lián)中為2mm，其他并無(wú)異常。這里沒有間隔或側(cè)壁受累。該患者在間隔分支和主對(duì)角支之后發(fā)生了急性左前降支中段血栓栓塞。根據(jù)V3或V4導(dǎo)聯(lián)中J點(diǎn)來(lái)看，下面這一病例不滿足前壁心梗的標(biāo)準(zhǔn)，但是其間隔導(dǎo)聯(lián)V1和V2卻出現(xiàn)了J點(diǎn)抬高。雖然高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I和aVL）中幾乎沒有ST段抬高，但是下壁導(dǎo)聯(lián)中卻出現(xiàn)了明顯的對(duì)應(yīng)性壓低。僅V1和V2導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)J點(diǎn)抬高但V3及V4中無(wú)明顯抬高的心電圖下壁STEMI這類心梗包括下壁導(dǎo)聯(lián)II、III和aVF中ST段抬高，兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中抬高只需要1mm。I和aVL導(dǎo)聯(lián)中常有對(duì)應(yīng)性壓低，有助于跟心包炎相區(qū)別。以下就是部分下壁心?；颊叩男碾妶D表現(xiàn)。下壁STEMI例1下壁STEMI例2下壁STEMI例3下壁STEMI例4后壁STEMI后壁血供來(lái)自于后降支。80%人群的PDA分支來(lái)自右冠脈（以右冠脈為主導(dǎo)）；因此RCA的閉塞會(huì)同時(shí)導(dǎo)致下壁STEMI和后壁心梗。當(dāng)后壁心梗伴下壁STEMI同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，患者的心電圖異常會(huì)非常明顯，但它也可單獨(dú)出現(xiàn)。診斷后壁心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)（與STEMI相似但可能沒有明顯的ST段抬高）包括：? V1至V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（不抬高），這些是間隔和前壁導(dǎo)聯(lián)，而心梗在后壁（與這些導(dǎo)聯(lián)的解剖位置相對(duì)），所以出現(xiàn)了ST段壓低而不是抬高。把心電圖反過(guò)來(lái)看，它會(huì)像STEMI。? V1和V2導(dǎo)聯(lián)中R波與S波（R/S）的比例大于1，這代表一個(gè)顛倒的Q波（與ST段壓低而非抬高的原因相似）。? 后壁心電圖中后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）ST段抬高。下圖是孤立性后壁心?；颊叩男碾妶D結(jié)果。圖中沒有下壁受累；雖然V2中的ST段壓低越多越好，但是此圖中只有一部分壓低。V1中R/S比例相當(dāng)高。孤立性后壁心梗同一患者接受后壁心電圖檢查，加上了V7-V9導(dǎo)聯(lián)。V1-V2導(dǎo)聯(lián)略有移動(dòng)；這些后壁導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高不足1mm，但至少能夠看到些許抬高。同一患者的后壁心電圖掃描以下兩個(gè)病例都是同時(shí)出現(xiàn)了下壁STEMI和后壁受累。還是那句話——醫(yī)生看圖，多多益善。同時(shí)發(fā)生下壁、后壁心梗例1同時(shí)發(fā)生下壁、后壁心梗例2急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖中的右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）無(wú)法阻止我們對(duì)STEMI的檢測(cè)。以下病例能夠幫助你回顧伴RBBB的前壁和下壁STEMI。這是伴RBBB的前壁STEMI心電圖。伴RBBB的前壁STEMI這是伴RBBB的下壁STEMI心電圖，請(qǐng)注意I和aVL導(dǎo)聯(lián)中的對(duì)應(yīng)性壓低。伴RBBB的下壁STEMI新發(fā)左束支阻滯，等同STEMI千萬(wàn)不能忘記這種心電圖！筆者至少遇到過(guò)多次這種情況，醫(yī)生因?yàn)闆]有意識(shí)到新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯等同于STEMI或認(rèn)為那是陳舊性LBBB而沒有及時(shí)啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)腟TEMI治療方案。有時(shí)因?yàn)闆]有既往心電圖作比對(duì)，你不得不依靠你的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。寧求穩(wěn)妥，應(yīng)該謹(jǐn)慎的照顧患者。最好是激活導(dǎo)管室并檢查冠脈是否正常，避免患者發(fā)展為心源性休克——這種心梗通常是左主干或左前降支近端受累。這是LBBB在胸導(dǎo)聯(lián)中的表現(xiàn)。胸導(dǎo)聯(lián)中的LBBB對(duì)于有已知LBBB的患者，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)、Chapman表現(xiàn)Cabrera表現(xiàn)都可能有助于急性心梗的診斷。最后一件需要銘記在心的事——右室梗死常伴隨下壁STEMI發(fā)生；盡管筆者沒有聽說(shuō)過(guò)孤立性右室梗死的報(bào)道，但它可能只是很少見或未被發(fā)現(xiàn)而已。右側(cè)心電圖能夠檢測(cè)右室梗死，最好所有的下壁STEMI患者都進(jìn)行右側(cè)心電圖檢查，因?yàn)橛沂沂芾蹠?huì)改變管理策略。來(lái)源于Steven Lom心肌梗死基礎(chǔ)心肌梗死相關(guān)知識(shí)（PPT）心肌梗死，心律失常，異常心電圖大盤點(diǎn)！黃宛臨床心電圖學(xué)：心肌梗死楊曉云老師：心肌梗死心電圖診斷難點(diǎn)和要點(diǎn)李良軍老師：心肌梗死的診斷與圖形演變黃鶴老師：心肌梗死的心電圖特點(diǎn)（PPT）王永權(quán)老師：心肌梗死心電圖診斷廉誠(chéng)老師：ST段抬高型心肌梗死的典型與不典型心電改變李樹仁老師：不典型心肌梗死的心電圖特點(diǎn)（PPT）一圖讀懂：冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死國(guó)人心肌梗死的8大表現(xiàn)周軍榮老師：不典型心肌梗死冠心?。盒募」Ｋ朗侨绾伟l(fā)生的李麗君老師：心電圖是早期診斷心梗的關(guān)鍵江惠瓊老師：心肌缺血和心肌梗死的心電圖改變（PPT）李樹仁老師：不典型心肌梗死的心電圖特點(diǎn)心肌梗死：不可錯(cuò)過(guò)的心電圖對(duì)可疑心肌梗死病人要常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖盧喜烈老師：老年不典型心肌梗死的心電圖特點(diǎn)魏宇淼老師：對(duì)應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的張虹老師：心肌缺血與心肌梗死的心電圖診斷（PPT）心肌梗死與正常心電圖：之間的恩怨你知多少？心肌梗死的心電圖診斷胡大一：心肌梗死過(guò)早死亡四重奏遇上心梗，急救車到來(lái)前你能做什么？急性心肌梗死傅國(guó)勝老師：急性心肌梗死經(jīng)典與進(jìn)展（PPT）梁兆光老師：急性心肌梗死的心電圖演變（PPT）張艷紅老師:急性心肌梗死張萍老師：急性心肌梗死心電圖劉興鵬老師：T波高尖的鑒別診斷：心肌梗死超急性李春雨老師：急性心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈及進(jìn)展秀成老師：急性心肌梗死的診斷及治療的進(jìn)展（一）孫秀成老師：急性心肌梗死的診斷及治療的進(jìn)展（二）孫秀成老師：急性心肌梗死的診斷及治療的進(jìn)展（三）廖碧紅:急性心肌梗死后早期心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開展鄭新權(quán)老師：急性心肌梗死不可忽略的心電圖線索盧喜烈老師：急性心肌梗死心電圖診斷進(jìn)展(PPT)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南急性心肌梗死如何解讀？國(guó)際指南2009 ：急性心肌缺血與心肌梗死急性心肌梗死的心電圖特征性改變鐘杭美老師：急性心肌梗死合并傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷與臨床2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南覃紹明老師：急性心肌梗死早期合并心律失常的處理 2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議：急性心肌缺血與心肌梗死汪文娟：急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖楊延宗老師：急性心肌梗死電風(fēng)暴的預(yù)防及治療策略楊麗霞：區(qū)域協(xié)同救治水平是決定急性心肌梗死救治效率的主要因素急性心肌梗死所致心力衰竭的分級(jí)與治療策略女性石亞君老師：心率減速力及連續(xù)心率減速力檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死患者心臟不良事件的預(yù)警研究黃雄老師：急性心肌梗死PCI的困境與對(duì)策心肌梗死犯罪血管與定位急性心肌梗死的演變與定位惠杰教授：心肌梗死相關(guān)血管與心電圖改變（PPT）王浩老師：不典型心肌梗死及心電圖改變及血管定位孔令秋老師：急性心肌梗死心電圖定位的爭(zhēng)議及思考 孟浩宇老師：心電圖定位心肌梗死相關(guān)血管肖春霞老師：急性ST段抬高型心肌梗死犯罪血管心電圖快速判斷梁軍老師：急性心肌梗死罪犯血管的心電圖判斷急性心肌梗死的心電圖快速定位及臨床意義急性心肌梗死的演變與定位牟延光老師：怎樣判斷急性下壁心肌梗死的罪犯血管？楊曉云：急性下壁心肌梗死與房室傳導(dǎo)阻滯宋紅莉老師：下壁心肌梗死罪犯血管宋紅莉老師：下壁心肌梗死罪犯血管判定急性正后壁心肌梗死心電圖寧淑范老師：右室心肌梗死的心電圖診斷右室心肌梗死心肌梗死案例殷擁軍老師：從紅旗飄飄到墓碑留名（多張圖譜）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌梗死電風(fēng)暴演變1例常規(guī)體檢心電圖提示「陳舊心?！?，意義何在應(yīng)許青、何方田、阮愛芳老師：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)誘發(fā)急性心肌梗死一例心肌梗死其它龍佑玲老師：心電向量圖在心肌梗死診斷中的應(yīng)用劉桂芝老師：束支阻滯合并心肌梗死心電圖羅昭林老師：左束支阻滯合并心肌梗死心電圖改變劉興鵬老師：左束支傳到阻滯時(shí)如何診斷急性心肌梗死鄭新權(quán)老師：束支阻滯時(shí)急性心肌梗死的ECG診斷線索張夏琳老師：心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（CPET）在心肌梗死患者康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值心肌梗死患者心臟康復(fù)治療的影響因素心肌梗死院內(nèi)死亡評(píng)分的構(gòu)建和驗(yàn)證許俊堂：中國(guó)心肌梗死整體救治面臨的某些挑戰(zhàn)急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南“真假悟空”之早復(fù)極與心肌梗死 袁宇老師：心絞痛、心肌梗死發(fā)作，你怎么自救？