本文原載于《中華外科雜志》2013年第10期
肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌，亦稱高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤。肝門部膽管癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0．01％一0．20％，肝門部膽管癌占其中的40％～60％。肝門部膽管癌被認(rèn)為是肝膽外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的難題之一，由于缺乏符合我國國情的臨床實踐指南，在肝門部膽管癌病情評估、治療決策、手術(shù)方式及非手術(shù)治療等方面普遍存在不規(guī)范問題，這一復(fù)雜難治疾病的總體治療效果很不滿意。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，基于循證醫(yī)學(xué)的原則，通過深入學(xué)術(shù)研討和論證制定了本指南，旨在為我國肝門部膽管癌的規(guī)范化治療提供指導(dǎo)意見。
本指南中，證據(jù)的質(zhì)量等級由高到低分為I～Ⅵ級6個層次，診斷和治療建議的推薦等級也相應(yīng)分為A、B、C1、C2、D級。
肝門部膽管癌的臨床分型和分期
目前肝門部膽管癌常用的分型和分期系統(tǒng)主要有以下4類：(1)Bismuth．Corlette分型；(2)MSKCC T分期系統(tǒng)；(3)AJCC的TNM分期系統(tǒng)；(4)國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)。
Bismuth—Corlette分型是經(jīng)典的臨床分型方法。該分型是以腫瘤累及膽管的解剖部位及范圍為依據(jù)，對于手術(shù)方式的選擇具有重要價值，但該分型沒有表述對膽管癌切除和預(yù)后有影響的血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟萎縮等因素。
MSKCC T分期系統(tǒng)是根據(jù)腫瘤累及膽管范圍、門靜脈侵犯和合并肝葉萎縮3個因素對肝門部膽管癌進行分期。該分期系統(tǒng)在判斷可切除性或是預(yù)后判斷方面均優(yōu)于Bismuth—Corlette分型，但未體現(xiàn)肝動脈侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移等病理要素。
AJCC的TNM分期是基于病理指標(biāo)的一種分期系統(tǒng)，有助于對患者預(yù)后的判斷，但由于術(shù)前幾乎得不到分期所需的相關(guān)資料，因此該分期臨床實用價值有限。
國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)是201 1年提出的一種新的肝門部膽管癌分期系統(tǒng)。該分期對膽管癌腫部位和形態(tài)，門靜脈、肝動脈受累狀況，預(yù)留肝臟體積、并存肝實質(zhì)病變，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等病理要素給予了全面評估和表述。借助這一分期系統(tǒng)，可對肝門部膽管癌的可切除性、術(shù)式選擇及預(yù)后做出更準(zhǔn)確的判斷。
肝門部膽管癌的病理類型與生物學(xué)特性
肝門部膽管癌的組織病理類型以腺癌居多(占90％以上)，少見類型尚有透明細胞癌、印戒細胞癌、鱗癌、腺鱗癌和未分化癌等。按大體形態(tài)可分為硬化型、結(jié)節(jié)型和乳頭型。硬化型約占70％，多見于低．中分化腺癌；結(jié)節(jié)型約占20％；乳頭型約占10％，多為高分化腺癌，切除率高，預(yù)后好。
目前認(rèn)為，肝門部膽管癌具有多極化浸潤轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，癌腫沿膽管樹軸向近端和遠端膽管浸潤，同時可突破膽管樹向側(cè)方侵犯鄰近的門靜脈、肝動脈和肝臟實質(zhì)，且常發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移。位于肝門區(qū)的尾狀葉容易受到腫瘤侵犯。
肝門部膽管癌的影像學(xué)診斷
肝門部膽管癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。影像學(xué)診斷的兩個基本證據(jù)是膽管梗阻和腫瘤占位。臨床上常用的影像學(xué)診斷方法包括超聲檢查、CT、MRI(MRCP)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影(PTC)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)和PET—CT。
1．超聲檢查：超聲檢查可顯示肝內(nèi)膽管擴張，且在肝門附近截斷、擴張的膽管內(nèi)可見腫瘤回聲，與正常肝臟組織和膽管分界不清。多普勒超聲能有效檢出肝動脈、門靜脈受累狀況。作為一種簡便易行的無創(chuàng)性檢查方法，超聲檢查主要用于肝門部膽管癌的臨床篩查以及引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTBD)和選擇性門靜脈栓塞(PVE)等。
2．CT：與超聲相比，增強cT對檢查肝門部膽管癌的敏感性更高。CT圖像空間分辨率高，可以清晰地顯示肝內(nèi)的腫塊、擴張的膽管、局部腫大的淋巴結(jié)和肝外轉(zhuǎn)移灶。利用增強CT圖像進行冠狀面或多平面重建后，能清晰地顯示腫瘤病灶及相鄰脈管結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，并據(jù)以測算肝內(nèi)各區(qū)段的體積。CT造影可以取代有創(chuàng)血管造影顯示門靜脈和肝動脈系統(tǒng)的解剖變異和受累狀況。CT可作為腫瘤定性、定位與分期評估、肝門區(qū)脈管解剖和肝實質(zhì)病變評估、腫瘤可切除性判斷和手術(shù)規(guī)劃的主要依據(jù)。
3．MRI：MRI可以對腫瘤及鄰近結(jié)構(gòu)進行多參數(shù)、多平面、多角度的掃描，對軟組織的分辨率高。增強MRI可以像增強cT一樣有效評估膽管腫瘤部位和范圍、肝門區(qū)血管受累以及肝實質(zhì)病變狀況。MRCP能無創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌，腫瘤阻塞部位和范圍，但其清晰度通常不如直接膽道造影。MRCP也可作為肝門部膽管癌分型和分期評估及可切除性判斷的主要依據(jù)。
4．PTC：PTC能清晰顯示梗阻部位、膽管受累范圍以及梗阻部位上游膽管的形態(tài)。對于高位膽管梗阻所導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管相互隔離，常需要通過多支膽管PTC才能對癌腫在膽管樹的浸潤范圍作出全面的評估。ERCP僅能對于肝門部膽管癌造成不全性膽管阻塞者可以顯示出整個膽道受累狀況，若為膽管完全阻塞則僅能顯示梗阻部位以下膽管的狀況，故對肝門部膽管癌的診斷及可切除性判斷價值有限。由于PTC和ERCP均系有創(chuàng)性檢查，有導(dǎo)致出血和(或)誘發(fā)膽道感染的風(fēng)險，不推薦作為常規(guī)檢查手段，而對MRCP顯示不清、不宜行MRCP檢查者，或擬行術(shù)前PTBD、內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)的肝門部膽管癌病例，可實施同步膽道造影或二期經(jīng)引流管膽道造影。
5．PET．CT：既可由PET功能顯像反應(yīng)肝門區(qū)占位的生化代謝信息，又可通過cT形態(tài)顯像進行病灶及侵襲范圍的精確定位，但其對肝門部膽管癌局部病變的評估和可切除性判斷的價值并不高于其他影像學(xué)檢查。全身掃描可發(fā)現(xiàn)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。
肝門部膽管癌侵襲范圍的評估
肝門部膽管癌侵襲范圍的評估應(yīng)涵蓋以下4個維度：(1)腫瘤沿膽管樹軸向擴展范圍；(2)腫瘤突破膽管壁向側(cè)方擴展累及鄰近肝實質(zhì)以及肝動脈、門靜脈范圍；(3)區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢浸潤；(4)腹膜和遠處轉(zhuǎn)移。
1．腫瘤沿膽管樹軸向擴展范圍的判斷：腫瘤沿膽管樹軸向擴展范圍的評估主要依據(jù)膽管狹窄的范圍來判斷并確定相應(yīng)的Bismuth分型。一般先參照MRCP或直接膽道造影顯示的膽管樹形態(tài)進行大體判斷，進一步根據(jù)cT和(或)MRI斷層圖像顯示的膽管壁增厚和強化征象精確分析判斷腫瘤與正常膽管組織的邊界。由于肝門部膽管癌存在黏膜下浸潤及黏膜層擴展，故依據(jù)影像學(xué)檢查精確判斷膽管軸向擴展范圍常存在一定的困難。內(nèi)鏡下膽管上皮多點采樣活檢有助于提高對癌腫軸向擴展程度判斷的準(zhǔn)確性，但系侵襲性檢查且腫瘤在上皮內(nèi)擴展所導(dǎo)致的切緣陽性的臨床價值尚未確立，可選擇性使用。
2．腫瘤側(cè)方擴展范圍的判斷：對腫瘤側(cè)方擴展范圍進行評估的重點是門靜脈、肝動脈和肝實質(zhì)等受累狀況，主要依據(jù)cT和MRI斷層圖像及由此合成的血管成像。門靜脈受累表現(xiàn)為軟組織包繞、變形、管腔狹窄、肝臟動脈期灌注異常、超聲檢查顯示門靜脈湍流形成等。肝動脈受累征象有管腔狹窄、走行不規(guī)則和肝臟動脈期灌注不良(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。根據(jù)多期影像中肝實質(zhì)的密度和信號的異常容易判斷腫瘤對肝實質(zhì)的浸潤范圍。
3．腫瘤轉(zhuǎn)移的評估：為了解腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，以確定其可切除性，應(yīng)對患者的腹部、胸部及盆腔進行CT檢查。依據(jù)CT或MRI影像顯示出明顯的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)則易于作出判斷，但對腹膜轉(zhuǎn)移、神經(jīng)叢受累或淋巴結(jié)腫大不明顯時則較難診斷，部分病例需依賴腹腔鏡或開腹手術(shù)探查與活檢(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。PET—CT檢查對腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移有診斷價值(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。
4．肝臟三維評估：外科醫(yī)生在術(shù)前需將各種肝膽影像信息與自己的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗融合后，在腦海中合成為肝膽系統(tǒng)的三維立體構(gòu)象，據(jù)此進行手術(shù)相關(guān)因素的分析、可切除性判斷和手術(shù)方案設(shè)計。對于肝門部膽管癌這一涉及圍肝門區(qū)眾多脈管的復(fù)雜病變的大腦三維印象，常因不同醫(yī)生的經(jīng)驗和知識的差異而產(chǎn)生不同程度的偏差。在術(shù)前采用計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，基于CT或MRI影像數(shù)據(jù)，對肝臟、肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、病灶進行三維重建，可客觀、全面、立體地再現(xiàn)肝臟脈管解剖結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤范圍、癌腫與重要脈管結(jié)構(gòu)幾何關(guān)系，可避免醫(yī)生僅憑二維圖像在腦海中三維構(gòu)建和評估的不確定性和誤差，其在肝門部膽管癌評估中的應(yīng)用價值主要有2個方面：(1)個體化評估圍肝門區(qū)脈管的立體解剖構(gòu)筑及其變異特征。(2)系統(tǒng)化評估癌灶浸潤范圍及其與圍肝門區(qū)脈管結(jié)構(gòu)的立體幾何關(guān)系。將癌灶浸潤范圍精確標(biāo)定在真實再現(xiàn)的個體化肝臟三維構(gòu)象中，對于準(zhǔn)確判斷腫瘤可切除性和精密手術(shù)規(guī)劃具有重要價值。
肝門部膽管癌可切除性的判定
癌腫累及膽管樹的部位和范圍、門靜脈和肝動脈受累狀況、肝實質(zhì)損害嚴(yán)重程度、預(yù)留肝臟功能性體積、局部淋巴結(jié)和神經(jīng)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移等因素均能影響肝門部膽管癌的可切除性及手術(shù)方式的選擇。
可切除的肝門部膽管癌需滿足3個要素：(1)累及膽管樹及鄰近區(qū)域組織內(nèi)的癌腫可獲得完整切除和全維度R0切緣；(2)預(yù)留肝臟的功能性體積不小于患者必需功能性肝體積(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)，且其膽管和血管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；(3)手術(shù)創(chuàng)傷侵襲可控制在患者能耐受的范圍內(nèi)。
在術(shù)前評估肝門部膽管癌可切除性時，應(yīng)注意以下幾個要點：
1．癌腫病理邊際與近端膽管切離極限點的關(guān)系：膽管切離的極限點是指肝切除時肝內(nèi)近端膽管可允許切除和重建的極限位點，若腫瘤的病理邊際超越肝管切離極限點，則認(rèn)定受累肝管不能單獨完整切除和重建。一般情況下，段肝管是近端肝管切離的極限點，段肝管切除后其近端肝管是難以重建的。右側(cè)肝切除時，左側(cè)膽管分離的極限點位于門靜脈矢狀部(u點)左緣B2與B3；左側(cè)肝切除時，膽管分離的極限點在門靜脈的右前支、右后支分叉部(P點)附近B6與B7。對于BismuthlV型肝門部膽管癌，若腫瘤浸潤范圍超越兩側(cè)膽管切離極限點，可認(rèn)為肝門部膽管癌不能獲得R0切除。
2．預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性：肝門部膽管癌可手術(shù)切除的前提之一是能夠保留或重建預(yù)留肝臟血管結(jié)構(gòu)的完整性。通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確肝動脈、門靜脈和肝靜脈的受累部位、范圍以及血管走行和匯合方式的變異，對于評估血管切除重建的必要性和可行性是非常重要的。但是，只有在術(shù)中探查確定血管壁受到腫瘤浸潤或癌性粘連時才有合并血管切除重建的指征。一般認(rèn)為門靜脈切除的肝側(cè)極限點是其三級分支的起始部，而肝動脈切除的肝側(cè)極限點則是其二級分支。
3．預(yù)留肝臟的功能狀態(tài)：預(yù)留肝臟的功能性體積必須不小于患者的必需功能性肝體積，這是安全肝切除的前提條件。持續(xù)重度梗阻性黃疸可導(dǎo)致肝臟功能的損害，但對阻塞性黃疸狀態(tài)下肝臟儲備功能的評估及相應(yīng)的必需功能性肝體積的判斷尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前只能采用CT和(或)MRI圖像，計算按預(yù)定切除方案后剩余的肝臟體積占全肝體積或標(biāo)準(zhǔn)肝體積的百分比，結(jié)合肝臟是否存在基礎(chǔ)病變、膽道梗阻的時程和范圍、血清膽紅素水平、膽道引流后吲哚氰綠(ICG)清除試驗等綜合評價預(yù)留肝臟的體積和功能。一般認(rèn)為對于梗阻性黃疸的病例，預(yù)留肝臟的功能性肝體積應(yīng)不小于全肝體積的40％(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。肝葉萎縮在決定腫瘤可切除性上有一定意義。若單側(cè)肝葉萎縮，且癌腫侵犯對側(cè)三級以上肝管或?qū)?cè)門靜脈三級分支，表明腫瘤不可切除。
4．區(qū)域性淋巴和神經(jīng)浸潤轉(zhuǎn)移的范圍：若胰腺體尾部、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，標(biāo)志著腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和不可根治性(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。
5．醫(yī)療團隊的技術(shù)條件：手術(shù)者和團隊的外科技術(shù)及所在單位的麻醉、ICU綜合條件和技術(shù)實力也是決定肝門部膽管癌能否手術(shù)切除和治療成功的重要條件之一。
肝門部膽管癌治愈性手術(shù)前的膽道引流
對于肝門部膽管癌合并黃疸患者術(shù)前膽道引流的必要性和方法選擇歷來是一個有爭議的問題，迄今缺乏前瞻|!生隨機對照研究。贊同者認(rèn)為術(shù)前膽道引流可降低膽紅素或緩解膽管炎，提高預(yù)留肝臟的儲備功能，糾正嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和凝血功能異常；通過膽道引流導(dǎo)管進行膽道造影，尚有助于術(shù)前準(zhǔn)確評估膽管樹的受累程度(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。反對者認(rèn)為術(shù)前膽道引流并不能有效降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率，有引起腹腔出血、膽道和腹腔感染的風(fēng)險，可誘發(fā)膽管周圍纖維化增加手術(shù)難度；且因推遲了手術(shù)時機，在膽道引流等待期有腫瘤生長、擴散及瘺道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(證據(jù)質(zhì)量Ⅱ級)。
肝門部膽管癌常需要聯(lián)合半肝以上切除才能達到R0切除，而對合并阻塞性黃疸的肝門部膽管癌患者實施大范圍肝切除的手術(shù)死亡率高達10％，其主要死亡原因為肝功能衰竭(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。故對于黃疸時問長或伴有膽管炎、營養(yǎng)不良、血清膽紅素>200 umol／L且需要作大范圍肝切除(切除肝葉>60％)的患者，應(yīng)予術(shù)前膽管引流，減退黃疸(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。因為梗阻性黃疸不利于肝臟再生，故選擇性門靜脈栓塞之前也需行擬保留側(cè)肝葉膽道引流。
膽道引流的方法包括FFBD、ENBD、內(nèi)鏡逆行膽管支架引流(ERBD)以及手術(shù)引流。其中ERBD系內(nèi)引流方法，但容易引起膽道逆行感染，不宜作為術(shù)前引流的方法。PTBD、ENBD系外引流方法，PTBD技術(shù)操作相對簡單，但部分患者會出現(xiàn)瘺道的種植轉(zhuǎn)移。ENBD避免了瘺道種植的風(fēng)險，但對需多支引流的肝門部膽管癌患者技術(shù)要求很高，且引流時間較長則患者的耐受性較差。需根據(jù)膽管擴張程度和各單位自身的醫(yī)療技術(shù)條件選擇和組合應(yīng)用相應(yīng)的引流方法。對于膽管引流的部位的選擇，一般首選預(yù)留肝葉單側(cè)引流，不僅可以有效減退黃疸，還可增加預(yù)留側(cè)肝葉功能代償和肝臟容積(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。但對引流前手術(shù)方式難以確定的患者，或在單側(cè)引流后血膽紅素降低緩慢、并發(fā)膽管炎者，應(yīng)實施雙側(cè)膽管完全引流(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。對外引流者行膽汁回輸有利于腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，常規(guī)行膽汁細菌培養(yǎng)有利于指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。
肝門部膽管癌術(shù)前選擇性門靜脈栓塞
如果預(yù)留肝臟體積不足，肝切除術(shù)后有發(fā)生肝功能衰竭的可能，可先行PVE以誘導(dǎo)擬切除側(cè)肝葉萎縮，待預(yù)留肝臟的體積和功能恢復(fù)后再行大范圍肝葉切除手術(shù)。這一策略已被證明是一種提高切除率和減少術(shù)后肝功能衰竭的有效措施(證據(jù)質(zhì)量Ⅲ、Ⅳ級)。
一般認(rèn)為，對于預(yù)留功能性肝體積<全肝體積40％的病例，術(shù)前應(yīng)選擇對擬切除肝葉作PVE，以降低手術(shù)后肝衰發(fā)生率和手術(shù)死亡率(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。PVE前需先行預(yù)留側(cè)肝葉的膽道引流以利于預(yù)留肝臟再生。
肝門部膽管癌治愈性切除手術(shù)方式選擇及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
手術(shù)切除是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的惟一治療方法，目前公認(rèn)的肝門部膽管癌標(biāo)準(zhǔn)治愈性切除手術(shù)方式為肝葉切除及肝外膽管切除、區(qū)域淋巴結(jié)及神經(jīng)叢廓清及肝管一空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
1．單純肝外膽管切除：單純肝外膽管切除時的切離線肝臟側(cè)為腫瘤前緣5 mm以上，胰腺側(cè)常設(shè)定在胰腺上緣。對于多數(shù)肝門部膽管癌，通過單純膽管切除聯(lián)合局部淋巴結(jié)廓清無法保證陰性切緣。然而，如果腫瘤為Bismuth I型、乳頭型、高分化癌等且無淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)叢侵犯，理論上單純肝外膽管切除可以獲得R0切除。有報道顯示，對選擇性病例行單純肝外膽管切除，5年生存率為28．0％(7／25)(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。
2．區(qū)域性淋巴組織和神經(jīng)叢廓清：研究表明，肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30％～60％，由于常規(guī)病理檢測不能發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，因此實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可能更高(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。膽總管旁淋巴結(jié)是肝門部膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑中最關(guān)鍵的一站，從該站轉(zhuǎn)移至門靜脈旁、肝總動脈旁和胰頭周圍淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)是主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的范圍為肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁及胰頭后淋巴結(jié)。肝門部膽管癌存在多種形式的神經(jīng)浸潤，文獻報道發(fā)生率為28％～100％，最常見浸潤方式為沿神經(jīng)周圍間隙生長(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。
腫瘤細胞也可在神經(jīng)纖維內(nèi)部以“跳躍”方式擴展并發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。肝門區(qū)及肝十二指腸韌帶內(nèi)的神經(jīng)纖維在Glisson鞘內(nèi)主要圍繞肝動脈分布，門靜脈及膽管周圍分布稀少。因此，對肝十二指腸韌帶及一、二級膽管所在的Glisson鞘進行廓清時應(yīng)緊貼血管外膜剝除血管周圍的神經(jīng)纖維組織，以防受腫瘤浸潤神經(jīng)組織的殘留和術(shù)后局部復(fù)發(fā)。手術(shù)操作時，胰腺側(cè)廓清的關(guān)鍵是清楚地分離顯露出胰頭后部及胰頸上緣的胰腺組織、胃十二指腸動脈、肝總動脈，肝臟側(cè)廓清則必須將血管以外的所有結(jié)締組織從肝被膜上完全剝離切除。
3．尾狀葉切除：尾狀葉膽管支直接匯人肝門部膽管的解剖特性和肝門部膽管癌的生物學(xué)行為決定了尾狀葉在肝門部膽管癌手術(shù)治療中的重要性。肝門部膽管癌可通過3條途徑侵犯尾狀葉：沿膽管上皮浸潤至尾狀葉膽管支、直接侵犯和沿膽管周圍神經(jīng)淋巴組織侵犯尾狀葉肝實質(zhì)。雖無可靠方法術(shù)前判斷尾狀葉是否受累，累及左右肝管匯合處的腫瘤(Bismush—Corlete 11、111、1V型)侵犯尾狀葉的幾率高達48％～96％，切除尾狀葉可提高R0切除率(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。文獻報道了尾狀葉切除對肝門部膽管癌遠期療效的影響，聯(lián)合尾狀葉切除組的5年生存率達到40％以上(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)，顯著高于保留尾狀葉的對照組。目前，肝葉切除聯(lián)合尾狀葉切除治療肝門部膽管癌已被廣泛接受。但對于部分Bismuth—Corlette I型肝門部膽管癌、尾狀葉未受侵犯者，聯(lián)合切除尾狀葉與保留尾狀葉的預(yù)后無差異(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。對于肝儲備功能欠佳而尾狀葉體積較大的肝門部膽管癌病例，也可在確認(rèn)尾狀葉膽管支未受侵犯的條件下，選擇保留部分或全部尾狀葉的術(shù)式。
4．規(guī)則性肝切除：肝門部膽管癌的病理邊界常超過影像診斷和物理診斷所確定的癌腫邊界，聯(lián)合規(guī)則性肝臟區(qū)段切除能提高肝門部膽管癌的R0切除率和減少腫瘤復(fù)發(fā)這一觀念已基本得到共識。小范圍肝切除理論上可以在一些選擇病例實施，其療效還有待于觀察。除少數(shù)Bismuth I型的患者外，多數(shù)患者均需聯(lián)合規(guī)則性肝臟區(qū)段切除。部分Bismuth I型患者并存右肝動脈浸潤，如無法切除重建，也需行右半肝切除。位于肝管分叉部的Bismuth 11型患者需聯(lián)合肝臟S4b段切除或左、右半肝切除和尾狀葉切除；Bismuth m a型患者需聯(lián)合右半肝切除或擴大右半肝切除和尾狀葉切除，型需聯(lián)合左半肝切除或擴大左半肝切除和尾狀葉切除，聯(lián)合肝中央?yún)^(qū)域切除、右三區(qū)切除、左三區(qū)切除適用于Bismuth IV型肝門部膽管癌。聯(lián)合胰十二指腸切除適用于肝門部膽管癌侵犯膽總管下段及胰頭者。擴大根治手術(shù)范圍可以使一些常規(guī)方法不能達到R0切除的患者獲益。
5．保留功能性肝實質(zhì)的手術(shù)：由于聯(lián)合規(guī)則性肝切除需要犧牲大量無辜的功能性肝實質(zhì)，術(shù)前常需PTBD及PVE等預(yù)處理以增加預(yù)留肝臟的體積和功能，而預(yù)處理等待期可能出現(xiàn)腫瘤進展和擴散的風(fēng)險。針對這一現(xiàn)狀，國內(nèi)外學(xué)者在常規(guī)施行肝外膽管切除、肝十二指腸韌帶骨骼化以及尾狀葉切除的基礎(chǔ)上，探索實施聯(lián)合S5段和(或)S4b段等保留功能性肝實質(zhì)的肝門部膽管癌根治切除術(shù)，對部分選擇性肝門部膽管癌患者取得了與擴大切除相似的療效(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。該術(shù)式的優(yōu)點是最大限度保留了功能性肝實質(zhì)，無需膽道引流等預(yù)處理，降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險，在適當(dāng)選擇的病例同樣可獲取充分的無瘤切緣。
6．血管切除重建：聯(lián)合切除受累血管是實現(xiàn)R0切除的重要保證。聯(lián)合門靜脈切除重建可顯著提高合并門靜脈侵犯的進展期肝門部膽管癌患者的根治切除率，延長生存期，而手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與未行門靜脈切除重建者相當(dāng)(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。當(dāng)肝動脈浸潤成為獲得R0切除的惟一障礙時，應(yīng)考慮聯(lián)合肝動脈切除和重建。
7．膽管空腸吻合：肝門部膽管癌治愈性切除術(shù)中剩余肝臟斷面上肝管殘端的數(shù)目取決于肝門部膽管癌切除的手術(shù)方式和近端肝管的切離位點，但通常需吻合數(shù)支細小和薄壁的肝管，此類膽管空腸吻合有相當(dāng)大的技術(shù)難度和較高的技術(shù)要求。膽管-空腸吻合的基本原則是膽管一空腸全周黏膜對黏膜吻合，從而恢復(fù)黏膜上皮的連續(xù)性和完整性。膽管空腸吻合的基本技術(shù)要點是：(1)肝管整形融合：將相鄰肝管開口拼攏縫合形成共同開口，可減少肝管空腸吻合數(shù)目和吻合口漏發(fā)生幾率。(2)微創(chuàng)化手術(shù)處理：選擇無損傷縫合針線和縫合技術(shù)，最大化減輕吻合口組織損傷。(3)膽管空腸黏膜對合：雖然空腸黏膜層不必縫合，但空腸壁和膽管壁縫合后膽管與空腸黏膜須精確對合，以利愈合。(4)非缺血性吻合：要求吻合口兩側(cè)膽管壁和空腸壁血運良好，并避免縫合不良造成吻合口組織缺血。(5)組織無張力接合：膽管與空腸吻合口不應(yīng)有牽引膽管與空腸相分離的張力，否則在張力作用下縫線切割組織必然造成吻合口組織損傷，甚至吻合口滲漏或破裂。
肝門部膽管癌的肝臟移植治療
肝臟移植通過切除整個病肝，可獲得最佳的肝內(nèi)膽管切緣。理論上，肝臟移植治療肝門部膽管癌有以下優(yōu)勢：(1)可用于常規(guī)手術(shù)無法實現(xiàn)治愈性切除的肝門部膽管癌病例；(2)可用于合并肝臟基礎(chǔ)疾病、肝功能受損及肝切除耐受性差的病例；(3)術(shù)前無需膽道引流及PVE等預(yù)處理；(4)減少常規(guī)手術(shù)可能導(dǎo)致的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。早年肝移植治療肝門部膽管癌的預(yù)后較差，主要原因是選擇的移植病例腫瘤分期偏晚、血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。初步臨床研究結(jié)果顯示，新輔助放化療能提高肝移植治療肝門部膽管癌的療效，但還有待更多研究加以證實(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。理論上而言，針對肝門部膽管癌病例的肝移植，應(yīng)按治愈切除術(shù)的要求，行區(qū)域性淋巴和神經(jīng)組織清掃。
肝門部膽管癌的姑息性治療
1．姑息性手術(shù)及介入治療：肝門部膽管癌的姑息治療包括姑息性腫瘤切除和膽道引流，膽道引流又分為外科手術(shù)引流和經(jīng)肝或經(jīng)十二指腸途徑的膽道介入引流。R1切除被認(rèn)為是肝門部膽管癌的一種有效姑息性治療手段。鏡下切緣陽性的肝門部膽管癌患者較非手術(shù)切除者有顯著的生存獲益，且R1切除在延長患者生存期的同時不增加手術(shù)風(fēng)險(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。另有研究資料顯示，部分合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝門部膽管癌患者也能獲得術(shù)后長期生存。所以只要能完整切除腫瘤，區(qū)域性淋巴結(jié)受累不應(yīng)視為R1切除的禁忌證(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。對于不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌病例，膽道引流能有效延長患者的生存期。單純膽道手術(shù)引流效果較非手術(shù)性膽道支架引流并無療效優(yōu)勢，且有膽瘺、感染及出血的風(fēng)險(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。而經(jīng)肝或經(jīng)十二指腸途徑的膽道介入治療，可提供包括膽管擴張、膽道置管引流、膽道支架引流等多種有效治療方法，且并發(fā)癥和風(fēng)險明顯低于膽道手術(shù)。
2．放射治療及化學(xué)治療：肝門部膽管癌的放療方式包括單純外照射、外照射結(jié)合腔內(nèi)放療以及新的放療技術(shù)(x一刀、伽馬刀、三維適形和調(diào)強放療)等，應(yīng)用于不能切除的局部晚期肝門部膽管癌的治療。文獻報道術(shù)后放射治療可以提高姑息切除者的局部控制率和長期生存率(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。對于不能切除的肝門部膽管癌，在膽道引流有效緩解膽道梗阻的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射治療可以進一步緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。對于Ro切除術(shù)后放療的價值，近距離放療在局部晚期肝門部膽管癌治療中的作用，新的放射治療技術(shù)如立體定向、三維適形、調(diào)強放療在肝門部膽管癌治療中的作用，以及同步放化療是否可以提高肝門部膽管癌的療效等，目前還不十分清楚，仍有待于進一步的臨床研究。
肝門部膽管癌常用化療藥物有氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素C、紫杉醇等。新近的研究報告采用吉西他濱聯(lián)合順鉑治療無法切除的肝門部膽管癌，腫瘤的總體控制率優(yōu)于單用吉西他濱組(證據(jù)質(zhì)量Ⅳ級)。
(收稿日期：2013-08—14)
(本文編輯：楊子明)
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