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腹腔鏡根治性切除治療肝門部膽管癌15例分析

王若帆，徐    建，李    強，楊    剛，

李偉男，張立鑫，謝夢憶，李敬東

中國實用外科雜志,2019,39(4):350-354

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma）是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因不明，由于腫瘤解剖位置特殊、浸潤性生長等特點而導致手術難度大，尤其腹腔鏡肝門部膽管癌根治術操作技術難度更高，目前開展中心相對較少［1］。本文回顧性分析川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院行腹腔鏡手術治療的肝門部膽管癌病例資料，總結手術經驗并分析預后，為腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的臨床應用提供參考。

1.1    臨床資料    回顧性分析2013年5月至2018年5月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院行腹腔鏡手術治療的15例肝門部膽管癌病人的臨床資料，均經術后病理學檢查證實。其中男性7例，女性8例。年齡（57.3±10.6）歲。BMI為24.4±1.9。CA19-9為（622.5±1360.3）kU/L，13例病人CA19-9水平高于正常值，其中1例達到5510 kU/L。15例病人甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均正常。所有病人均出現(xiàn)黃疸，總膽紅素（220.9±138.9）μmol/L，術前均予以護肝、退黃、營養(yǎng)支持等對癥治療，對其中8例病人進行術前經皮肝穿刺引流術（PTCD）引流。丙氨酸氨基轉移酶（172.3±121.3）U/L，血清門冬氨酸氨基轉移酶（105.9±112.3）U/L，白蛋白（42.0±4.3）g/L。肝功能Child-Pugh分級：A級3例，B級12例。Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲa型3例，Ⅲb型5例，Ⅳ型2例。術前合并糖尿病1例，冠心病1例。排除標準：有明顯心肺功能障礙，不能耐受手術者；無法建立或耐受氣腹者；術前經多排螺旋CT（MDCT）或3D肝血管成像等懷疑肝動脈或門靜脈有侵犯者；腫瘤超過膽管切離極限點者；預留肝臟的功能性體積小于必需功能性肝體積者；腹腔有廣泛粘連或腫瘤過大，難以分離及顯露病灶者；術前檢查或術中探查已經發(fā)現(xiàn)有廣泛腹膜或其他器官轉移者。所有病人及家屬均知情同意。

1.2    方法   

1.2.1    體位、trocar位置以及腹腔探查    全麻后取平臥“大”字位，可根據(jù)肝切除類型調整體位以利于手術進行。在臍以下2～3 cm建立觀察孔探查病人有無腹腔轉移，判斷根治性切除的可能性。依次建立腹腔鏡手術操作孔（圖1）。

1.2.2    腫瘤的定位、肝十二指腸韌帶骨骼化及淋巴結清掃    術中超聲刀離斷鐮狀韌帶及肝圓韌帶，不主張在未明確是否切肝及切肝范圍之前游離其他肝周韌帶。術中超聲再次確定腫瘤位置、腫瘤與血管的關系及肝靜脈走行，確定肝臟切除平面并標記。解剖膽囊三角，順逆結合游離膽囊。打開小網膜，暴露第一肝門（圖2a），徹底清掃肝十二指腸韌帶內神經脂肪組織及淋巴結（No.12）、肝總動脈旁淋巴結（No.8a、No.8p）、胰腺后上淋巴結（No.13a）。若術中冰凍病理學檢查提示陽性則繼續(xù)清掃胰頭后下淋巴結（No.13b）、腹腔干淋巴結（No.9）、腸系膜上淋巴結（No.14）、腹主動脈旁淋巴結（No.16）；若結果陰性，則繼續(xù)解剖暴露膽總管、肝動脈、門靜脈，將膽總管在胰腺上方予以橫斷（圖2b），并送膽管下切緣進行冰凍病理學檢查。若切緣為陽性，則考慮聯(lián)合胰十二指腸切除術。

1.2.3    肝切除    解剖第一肝門處的肝動脈及門靜脈的分支，用縫線及小號hem-o-lok夾閉切除側肝臟的血管分支并離斷（圖2c~e），若血管分支不易顯露，可從上往下劈肝至第一肝門后處理。肝切除前使用Pringle法間歇阻斷入肝血流（阻斷15 min、間隔5 min，可重復阻斷），根據(jù)肝標記線及缺血分界線，以雙極電凝配合超聲刀向第一肝門方向切肝（圖2f），結扎切斷膽管及血管，以縫扎和雙極電凝配合進行肝斷面止血，必要時縫合斷端血管及膽管。距病變膽管遠端切斷肝側肝管并將膽管上切緣送冰凍病理學檢查，若切緣為陰性則行下一步操作。對于肝臟切除范圍，可結合術前影像、術中超聲及術中對第一肝門的解剖，綜合判斷腫瘤的位置。對于腫瘤主要部分位于左側的Ⅲb型或Ⅳ型肝門部膽管癌，緊貼肝中靜脈左側行左半肝+全尾狀葉切除；而對于腫瘤主要部分位于右側的Ⅲa型或Ⅳ型肝門部膽管癌，則緊貼肝中靜脈右側行右半肝+全尾狀葉切除；必要時可行擴大半肝切除（對于半肝切除應保留肝中靜脈的完整性）。在劈肝至第二肝門處時，可使用切割閉合器離斷肝靜脈，并檢查肝斷面有無出血及膽漏。處理第三肝門時建議沿下腔靜脈由下向上，用小號hem-o-lok和鈦夾雙重夾閉并離斷數(shù)支肝短靜脈（圖2g），后連同尾狀葉完整切除肝臟及腫瘤（圖2h）。

1.2.4    消化道重建    在切肝后，如肝臟斷面只有一個膽管支，則直接行肝腸吻合；若出現(xiàn)多個膽管支開口，則應先行膽管成形，盡可能使其成為一個吻合口（圖3a），再行肝腸吻合（圖3b）及腸腸吻合，在肝斷面、膽腸吻合口處各放置1根腹腔引流管。再次檢查肝斷面有無出血及膽漏，標本經下腹恥骨聯(lián)合上方橫切口取出（圖3c）。

1.3    淋巴結清掃范圍    N1淋巴結指肝十二指腸韌帶淋巴結（No.12），包括肝門橫溝內（No.12h）、膽道旁（No.12b）、膽囊管旁（No.12e）、門靜脈后（No.12p）、肝固有動脈旁（No.12a）。N2淋巴結包含胰腺后上淋巴結（No.13a）和沿肝總動脈旁淋巴結（No.8a、No.8p）。

15例肝門部膽管癌病人中，行完全腹腔鏡手術13例，2例中轉開放手術。所有病人均達到R0切除。2例中轉開放病人中1例為Ⅲb型，因腹腔粘連嚴重中轉開放行左肝管空腸吻合及腸腸吻合；另1例為Ⅱ型，由于腫瘤侵犯膽管分離困難，故中轉開放，行圍肝門部切除術+全尾狀葉切除術+膽腸吻合術，術中冰凍病理學檢查提示為陰性切緣。行膽管切除+膽腸吻合2例；膽管切除+全尾狀葉切除+膽腸吻合2例；圍肝門切除+全尾狀葉切除+膽腸吻合1例；擴大右肝切除+全尾狀葉切除+膽腸吻合1例；右半肝切除+全尾狀葉切除+膽腸吻合4例；左半肝切除+全尾狀葉切除+膽腸吻合5例，其中1例聯(lián)合切除右側輸卵管囊腫。圍手術期無死亡病例。手術時間為（404.3±62.8）min，術中出血（502.0±133.8）mL，術后住院時間為（9.6±2.7）d，術后首次排氣時間為（3.2±0.8）d，術中冰凍病理學檢查示膽管上下切緣均為陰性。所有手術均達到R0切除。術后病理學檢查示，高分化腺癌6例，中分化腺癌6例，中分化膽管細胞癌2例，高分化膽管細胞癌1例。15例病人均行N1和N2淋巴結清掃，術后淋巴結檢出數(shù)目為（9.5±2.6）枚，其中1例冰凍病理學檢查示No.13a淋巴結轉移陽性故繼續(xù)行N3淋巴結清掃。所有病人術后血清總膽紅素水平逐漸降低或恢復正常，手術引流有效率為100%，其他肝功指標逐漸恢復至正?；蚪咏Ｋ健Ｐg后發(fā)生膽漏1例，經持續(xù)引流后好轉；腹腔大量積液1例，經護肝利尿等保守治療后痊愈；切口脂肪液化1例，經拆除縫線引流等對癥支持治療后好轉出院。囑病人定期門診復查相關影像學檢查，截至2018年5月，未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥。術后所有病人均通過電話或門診隨訪，隨訪時間為6～60個月，死亡4例，其中1例Ⅲb型和1例Ⅲa型病人分別于術后6個月、1年出現(xiàn)肝內多發(fā)轉移，未行治療，分別于術后12、15個月死亡；1例Ⅳ型病人因術后肝內多發(fā)轉移及腹腔廣泛轉移，于術后7個月死亡；1例Ⅱ型病人在術后5個月死于心腦血管意外。另有1例Ⅲb型病人于術后11個月發(fā)生肝內少許轉移結節(jié)，行介入治療，病人已帶瘤生存4個月。

肝門部膽管癌病人就診時往往已處于中晚期，5年存活率最高僅為38.1%［2］。目前，手術根治性切除是其惟一臨床治愈的可能，但手術難度和風險均較高，手術根治率較低［3-8］。與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡技術具有可近距離直視以及放大效應等優(yōu)勢，而這些優(yōu)勢在肝門部相對狹小的操作空間得到充分發(fā)揮，可觀察到更立體的肝門結構。本研究完成全腹腔鏡肝門部膽管癌根治術13例，所有病人均達到R0切除。因部分病人為近期手術，所以暫未進行術后生存分析。

3.1    肝門部膽管癌術前減黃及精確評估    目前，國內外對于術前減黃治療仍存很多爭議，Nagino等［2］認為PTCD可能造成腫瘤播散，而ENBD優(yōu)于PTCD。但由于PTCD費用相對較低且簡單易行，使其成為目前我國臨床減黃的主要手段之一［9-10］。本組病例中，8例病人（術前總膽紅素＞200 μmol/L）行術前PTCD，總膽紅素降至約100 μmol/L，經肝功能評估后行手術治療；另有1例Ⅲa型病人術前總膽紅素為159 μmol/L，未行減黃，術中發(fā)現(xiàn)肝臟腫脹明顯，左肝管顯露困難，膽腸吻合難度大，最終左肝管與空腸成功吻合，術后出現(xiàn)大量腹腔積液，經引流13 d后好轉，至隨訪結束，病人無瘤生存48個月?？梢姡g前引流減黃對于成功手術以及減少并發(fā)癥發(fā)生至關重要。筆者認為，須結合膽紅素水平、黃疸持續(xù)時間、是否伴有膽管炎、病人營養(yǎng)狀況、肝切除范圍等因素來綜合決定是否實施術前減黃。

對擬行腹腔鏡手術的肝門部膽管癌病人，首先用Bismuth-Colette分型對腫瘤累及膽管樹的部位、范圍及可切除性進行初步評估，再依靠MDCT、磁共振胰膽管造影（MRCP）及三維重建對腫瘤進行定位定性，掌握其血供及其在圍肝門部多維度的擴展情況，全面評估肝臟及肝門部血管受累情況、脈管有無解剖變異，并依據(jù)國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)進一步精確分期，評估可切除性并制定個體化手術方案［10-13］。

3.2    病變膽管的處理與膽道重建    若腫瘤較大占據(jù)肝門部或腫大的肝臟導致膽管上段不可見，可沿肝中裂向第一肝門方向劈肝，既可顯露上段膽管又可進一步判斷腫瘤浸潤范圍。對于膽道重建，筆者認為其在腹腔鏡手術中的難點主要在于小范圍肝臟切除（肝方葉切除、“啞鈴狀”肝葉切除）導致膽管殘端較小且過多，增加了膽腸吻合難度及術后膽漏發(fā)生風險。本研究中1例Ⅱ型病人中轉開放手術后行圍肝門切除術，術后膽管殘端較多，間距較遠，整形困難，故分別進行膽管重建。Nagino等［2］也建議大范圍肝切除術治療肝門部膽管癌。因此，從手術難度、根治性切除及術后膽漏風險角度，不建議行小范圍肝切除，且相鄰肝管應盡量整形成共同開口，膽腸對黏膜吻合、避免張力、針距適當，不應過分剝離膽管支斷端周圍組織并根據(jù)大的膽管支殘端數(shù)放置支撐管［14-15］。

3.3    尾狀葉切除    根據(jù)腫瘤的生物學特性（多極化浸潤轉移）及尾狀葉的特殊解剖（引流尾狀葉的膽管多匯入左膽道系統(tǒng)，但也可能匯入左右肝管匯合處的任何部位），對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，須聯(lián)合全尾狀葉切除，而對于Ⅰ型肝門部膽管癌，應根據(jù)術中尾狀葉受累情況保留未被侵犯的部分或全尾狀葉［10,16-18］。尾狀葉切除對于術者的技術水平要求較高，術中處理肝短靜脈時易致下腔靜脈撕裂而發(fā)生出血，與開放手術相比，腹腔鏡靈活視角的優(yōu)勢可降低其發(fā)生的風險。對于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，因大范圍的肝切除使尾狀葉更易顯露，反而降低了其切除難度。

3.4    血管切除重建    肝門部膽管癌常侵犯門靜脈以及肝動脈，聯(lián)合血管切除重建有利于達到R0切除，進而延長病人生存時間。筆者認為腹腔鏡下門靜脈切除重建可行且有效，應在經驗豐富的中心開展，對于須行門靜脈切除、端端吻合的肝門部膽管癌病人，為保證手術安全，仍建議行開放手術。對于肝動脈的切除重建，腹腔鏡下操作難度較大、風險也較高，吻合口質量有待商榷，故不推薦［19-20］。

3.5    淋巴結清掃范圍    因肝門部膽管癌的惡性程度較高，淋巴結轉移發(fā)生較早，須進行N1、N2淋巴結清掃以及術中冰凍病理學檢查。術中盡量連同神經脂肪組織整塊清掃，細致分離，勿撕裂血管，一旦發(fā)生較大的出血，應果斷中轉開放。對于有遠處淋巴結轉移（如下腔靜脈或腹主動脈旁）者，清掃淋巴結并不能改變預后，但可有助于判斷腫瘤的TNM分期［10,16,18,20］。本研究中淋巴結檢出數(shù)目為（9.5±2.6）枚，說明腹腔鏡技術清掃淋巴結可行。

綜上所述，經術前影像學檢查精確評估及術中探查制定個性化手術策略，嚴格掌握手術適應證，并由手術經驗豐富的醫(yī)生主刀，腹腔鏡手術治療肝門部膽管癌相對安全、可行。但由于目前肝門部膽管癌病人數(shù)量較少，須聯(lián)合多中心擴大樣本量進行驗證以獲得進一步的結論。