肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根治切除是患者唯一可能獲得治愈希望的方法。肝門部膽管癌因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。近20年來，隨著影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使肝門部膽管癌的診斷和治療取得重大進(jìn)步，通過現(xiàn)有的影像設(shè)備對其進(jìn)展程度可進(jìn)行有價值的術(shù)前評估，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到明顯改善。但是對于如何進(jìn)行更為精準(zhǔn)的外科治療、血管切除重建、淋巴結(jié)清掃范圍問題，依然缺乏共識，還未形成一致的指南。本文就肝門部膽管癌治療方案的選擇，計(jì)劃性肝切除的實(shí)施方案等問題談?wù)勎覀兊慕?jīng)驗(yàn)及體會。
如不行任何治療，肝門部膽管癌的自然病程為6個月左右，多死于肝衰或膽道感染，根治切除是唯一可能治愈該病的治療措施。值得注意的是，近些年來隨著ERCP技術(shù)在我國的不斷普及，有很多患者在未經(jīng)外科評估的情況下即行ERCP檢查和治療，有部分患者可獲得根治切除，但由于ERCP后胰腺炎癥和組織水腫直接增加了手術(shù)難度，術(shù)中判斷腫瘤進(jìn)展范圍變得非常困難，部分患者因此喪失了根治切除機(jī)會，尤以ERCP置入金屬內(nèi)支架后為著。肝門部膽管癌常呈浸潤性生長，合并肝臟侵犯和肝門血管浸潤，約1/3的病人出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝門部膽管癌具有粘膜下浸潤的生物學(xué)特性，可向近段膽管浸潤長達(dá)50px，術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中觸診評估常常低估腫瘤的浸潤范圍[The infiltration of bile duct carcinoma along the bile duct wall]，為了達(dá)到切緣陰性，聯(lián)合大塊肝切除已成為共識。傳統(tǒng)的聯(lián)合半肝切除對于肝門中間侵犯的肝門部膽管癌，特別是貼近中肝靜脈遠(yuǎn)端的腫瘤不易達(dá)到切緣陰性，尤其是在肝正中裂切緣上。近年來外科治療策略是擴(kuò)大切除范圍，包括擴(kuò)大的肝葉切除和淋巴結(jié)清掃。為了達(dá)到膽管、血管以及肝臟所有的切緣陰性，聯(lián)合血管切除和擴(kuò)大肝切除被認(rèn)為是最具治愈希望的手術(shù)方式。擴(kuò)大的半肝切除通常要切除中肝靜脈的遠(yuǎn)側(cè)部分或全段，而后者在正常解剖的基礎(chǔ)上相當(dāng)于切除了左內(nèi)葉或右前葉的一半肝體積。顯然，同傳統(tǒng)的聯(lián)合半肝切除術(shù)相比，擴(kuò)大肝切除術(shù)由于喪失了更多的肝組織，則意味著更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更多的術(shù)后肝功能不全。除此以外，肝門部膽管癌患者多數(shù)術(shù)前合并有膽管梗阻的肝損害，術(shù)中聯(lián)合血管切除及術(shù)后肝臟內(nèi)外的感染都可以加重肝切除術(shù)帶來的肝臟損傷。如何實(shí)施安全的、精準(zhǔn)的的擴(kuò)大肝切除術(shù)值得深入探討。
診斷問題雖然不是本文討論的重點(diǎn)，但是對腫瘤進(jìn)展的評估是施行計(jì)劃肝切除的首要步驟，隨著影像學(xué)檢查手段的不斷進(jìn)步以及對肝門部膽管癌生物學(xué)特性了解的不斷深入，使我們可以在入院評估時通過CT影像學(xué)表現(xiàn)完成對腫瘤水平方向、垂直方向、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及肝臟各段的體積進(jìn)行評估，外科醫(yī)生的閱片水平非常重要。CT閱片時應(yīng)不能忽視肝組織有無萎縮，如存在肝葉萎縮，則提示該部分肝組織已有長時間的膽道梗阻或合并血管侵犯，同時觀察對側(cè)肝臟有無代償增生。還應(yīng)了解有無門靜脈、肝動脈、中肝靜脈侵犯，以及中肝靜脈分支情況。對于腫瘤以左側(cè)侵犯為主的病人，應(yīng)注意肝右動脈有無受侵，如已受侵，則術(shù)中需行肝右動脈重建。CT檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估敏感度較差，必要時可結(jié)合PET-CT檢查進(jìn)行評估。根據(jù)評估決定手術(shù)方式，由于膽管癌粘膜下進(jìn)展的特點(diǎn)以及PTBD的實(shí)施，術(shù)中判斷腫瘤進(jìn)展程度往往非常困難，因此，手術(shù)方案需在術(shù)前評估時決定。
我們認(rèn)為應(yīng)克服一切困難，力爭手術(shù)根治切除腫瘤，給予患者治愈希望。不可切除的依據(jù)是：具有明確證據(jù)的腫瘤腹膜種植、涉及到準(zhǔn)備切除肝葉以外的肝轉(zhuǎn)移和明確的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝門血管侵犯已經(jīng)不是絕對禁忌證，但是必須考慮能否進(jìn)行切除、重建，同時切除哪一側(cè)的肝臟，以及由此引起的肝功能損害等手術(shù)風(fēng)險。能否切除必須常規(guī)評估：①患者的全身情況;②腫瘤水平方向浸潤范圍：膽管累及范圍程度、Bismuth-Corlette分型、有無肝外轉(zhuǎn)移;③腫瘤垂直范圍進(jìn)展：第1肝門血管有無侵犯、有無肝葉萎縮;④第2肝門與腫瘤的關(guān)系，中肝靜脈類型，半肝切除能否達(dá)到肝切緣陰性，是否需要切除中肝靜脈，遠(yuǎn)端部分切除還是全切除;⑤第3肝門粗大的肝短靜脈能否利用;⑥預(yù)計(jì)采用的手術(shù)方式，以及未來殘余肝(future liver remnant, FLR)功能、儲備功能等。
隨著選擇性膽道引流、門靜脈栓塞、擴(kuò)大肝切除等觀念的引入，在聯(lián)合血管切除重建選擇上，我們逐漸傾向于切除右側(cè)肝臟，將門靜脈主干與左支進(jìn)行重建，因?yàn)殚T靜脈左支相對較長，尤其是在肝門部膽管癌右側(cè)侵犯為主或左右肝都沒有明顯萎縮的狀況下。在這種情況下，左側(cè)肝動脈由于發(fā)出位置低、受腫瘤侵犯機(jī)會小而更容易完整保留，也更容易達(dá)到R0切除。對于肝門部膽管癌左側(cè)侵犯為主合并血管侵犯的情況，切除左側(cè)肝臟、門靜脈主干與右支的重建是惟一的選擇;如果右肝動脈也受侵犯，我們體會最好也進(jìn)行右肝動脈的切除重建。此外，F(xiàn)LR變異肝動脈的存在往往會給手術(shù)操作帶來驚喜，即無需再進(jìn)行動脈重建。肝門血管的切除與重建設(shè)計(jì)是從患者入院評估以后就要開始的，是計(jì)劃性肝切除內(nèi)容的一部分。
尾狀葉膽管開口及尾葉肝臟是容易受肝門部膽管癌侵犯的部位，肝門部膽管癌施行聯(lián)合尾狀葉切除的大部肝切除術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)學(xué)者廣泛認(rèn)同。2005年以后，我們對Ⅲ型肝門部膽管癌患者也采用了聯(lián)合全尾狀葉切除術(shù)，切除尾狀葉、腔靜脈旁部及尾狀突。通過回顧性病例對照研究[resection with total caudate lobectomy confers survival benefit in hilar cholangiocarcinoma]顯示，聯(lián)合尾狀葉切除可以顯著提高根治切除率，延長生存期。隨著擴(kuò)大肝切除術(shù)(切除≥5個肝段)理念的引入，全尾狀葉切除更容易施行。我們體會，切除全尾狀葉的手術(shù)要點(diǎn)就是肝外解剖肝短靜脈(第3肝門)沿腔靜脈與尾狀葉之間的間隙游離、結(jié)扎、離斷肝短靜脈，直至全部尾狀葉自腔靜脈前脫開，最后在肝切除時將患側(cè)肝臟連同全尾狀葉整塊切除。
基于肝臟具有強(qiáng)大的代償增生能力，肝臟外科(部分切除、肝移植)理論與實(shí)踐的進(jìn)步，成熟的肝臟血管與膽道介入技術(shù)，以及CT、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、磁共振膽胰管成像(MRCP)等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床實(shí)踐中的不斷摸索，我們提出了聯(lián)合“計(jì)劃性肝切除”精準(zhǔn)治療肝門部膽管癌的觀點(diǎn)。即①有計(jì)劃地增加FLR體積和功能，降低或避免肝切除術(shù)后肝功能衰竭，可通過選擇性膽道引流+膽汁回輸，以及選擇性門靜脈栓塞+腸內(nèi)營養(yǎng)等方法，甚至選擇性肝靜脈栓塞的方法來完成。②有計(jì)劃地?cái)U(kuò)大肝切除的范圍，達(dá)到肝門部膽管癌多切緣(膽管、血管、肝切緣等)陰性，提高根治切除率，可通過聯(lián)合半肝+尾狀葉、擴(kuò)大的半肝、三葉切除，甚至肝移植等手段來實(shí)現(xiàn)。③有計(jì)劃地排除無法接受擴(kuò)大肝切除的病例，包括腫瘤擴(kuò)散、明顯局部進(jìn)展而導(dǎo)致手術(shù)禁忌如腫瘤肝外轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移等情況，通過CT、發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層掃描(ECT)/正電子體層CT掃描(PET-CT)等手段來明確;還包括患者肝功能不全、肝儲備功能減退等無法耐受手術(shù)的情況，可通過有無慢性肝病、肝纖維化病史，檢查肝功能、凝血酶原時間、吲哚青綠潴留試驗(yàn)、肝臟CT體積測定等方法來完成。④有計(jì)劃地控制腫瘤進(jìn)展擴(kuò)散，可通過放療、化療、介入、靶向治療、生物治療等方法，有計(jì)劃地控制腫瘤生長，減少肝臟、淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會，尤其適用于在擴(kuò)大肝切除術(shù)前準(zhǔn)備時間可能偏長的患者。
選擇性膽道引流(selective biliary drainage, SBD)是我們肝門部膽管癌大部肝切除術(shù)前的首選膽道引流模式。其概念為：僅引流FLR的膽道，或包括FLR的一側(cè)膽道，達(dá)到FLR膽道的充分確切引流。我們采用不通過肝門膽管腫瘤的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)方法，放置1-3根膽道引流管來達(dá)到SBD的目的。僅當(dāng)準(zhǔn)備切除肝葉的未引流膽道出現(xiàn)膽管炎，并且抗生素治療無效時，才考慮進(jìn)行預(yù)切除肝葉的膽道引流，首選PTBD方法，此時SBD歸為全肝膽道引流(total biliary drainage, TBD)。SBD本身就能促進(jìn)FLR功能代償。Ishizawa等[Selective versus total biliary drainage for obstructive jaundice caused by a hepatobiliary malignancy]報道SBD更能促進(jìn)門靜脈栓塞(portal vein embolization, PVE)后的FLR增生，我們在臨床實(shí)踐中也有以上體會。ERCP膽道引流并未作為膽道引流的首選方法。
采用不通過腫瘤的PTBD外引流方法，能夠避免PTBD內(nèi)外引流相關(guān)的膽道逆行感染，而外引流的膽汁需要盡可能回輸，可放置鼻空腸管的方法回輸外引流膽汁。我們的肝門部膽管癌術(shù)前PTBD后膽汁回輸?shù)膶φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)：膽汁回輸組和不回輸組PTBD減黃前的血清總膽紅素(total serum bilirubin, TB)水平相似，減黃1周后TB水平(192.4±86.4μmol/L和252.7±146.9μmol/L，p>0.05)和膽汁日引流量(493±361ml和384±431ml，p>0.05)的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減黃1周后開始膽汁回輸，回輸1周后兩組的TB水平(132.1±84.5μmol/L和205.7±136.9μmol/L，p=0.013)及膽汁日引流量(762±424ml和366±357ml，p=0.017)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,膽汁回輸組肝功能恢復(fù)好于不回輸組，膽汁回輸能促進(jìn)肝門部膽管癌患者]N!功能的恢復(fù)和代償。
PVE通過誘導(dǎo)計(jì)劃切除的同側(cè)肝萎縮和代償性的對側(cè)肝增生，從而達(dá)到降低肝切除術(shù)后肝臟功能衰竭的風(fēng)險。對于FLR較小的邊緣候選患者和被排除于肝切除之外的患者，PVE能為患者提供接受潛在根治切除的機(jī)會。1984年Makuuchi等[Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to bile duct carcinoma] 首先報道應(yīng)用于肝門部膽管癌以來，在日本和歐美已被應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝細(xì)胞癌和膽管腫瘤的治療。PVE應(yīng)用于肝門部膽管癌的研究在國際上并不多見，而且樣本數(shù)量不多。我們現(xiàn)已報道了成組的肝門部膽管癌PVE研究，主要采用經(jīng)皮經(jīng)肝的對側(cè)路徑方法，選擇鋼圈作為栓塞材料，對靶靜脈的肝段分支進(jìn)行栓塞，盡可能達(dá)到完全栓塞。按照我們的治療流程，F(xiàn)LR/全肝體積(total liver volume, TLV)比小于50%的肝門部膽管癌患者接受PVE，黃疸患者在TB降至150μmol/L以下時接受PVE，在PVE后2-3周、CT體積測定確認(rèn)FLR充分增生、TB<>< span=''>μmol/L后，再施行大部肝切除術(shù)。我們的一組16例PVE研究結(jié)果顯示：3例(18.8%)患者出現(xiàn)了PVE并發(fā)癥，包括(膽瘺1例、鋼圈移位2例，并發(fā)癥均未影響計(jì)劃的肝切除術(shù);PVE后2周，非栓塞肝葉體積從PVE前的892±6950px3增加到958±7125px3(p<>< span=''>，肝增生的速度為5.1±67.5px3/d;非栓塞肝葉/TLV比從PVE前的48.5±12.6%增加到51.8±12.4%(p<>< span=''>例合并肝硬變患者出現(xiàn)非栓塞肝葉增生不全而未能接受外科治療，另外2例患者術(shù)中分別發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、腹膜播散而未能接受肝切除術(shù)，其余的13例患者接受了聯(lián)合肝切除的腫瘤根治切除術(shù);PVE組和非PVE組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(69.2和63.6%，p>0.05)和手術(shù)死亡率(0和9.1%，P>0.05)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
鑒于肝門部膽管癌的生長方式和沿淋巴、神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，我們在1999年開始采用了肝十二指腸韌帶骨骼化的技術(shù)，手術(shù)中首先解剖出肝動脈、門靜脈，在胰腺上緣水平離斷膽總管，清除肝動脈和門靜脈周圍所有淋巴結(jié)締組織，肝動脈解剖到肝總動脈的根部，常規(guī)清掃該動脈周圍淋巴組織，也常規(guī)切除胰頭后上淋巴結(jié)。由于實(shí)施計(jì)劃性肝切除的過程中，部分患者術(shù)前準(zhǔn)備時間達(dá)到4-6周，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并韌帶淋巴轉(zhuǎn)移，我們在部分病例中淋巴結(jié)清掃范圍擴(kuò)大到了腹腔干動脈旁、胰頭后下、腹主動脈旁，從病理結(jié)果來看，有一些患者術(shù)中探查分組淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移，而鏡檢卻呈陽性。因此對于肝十二指腸淋巴結(jié)術(shù)中探查懷疑轉(zhuǎn)移的患者，我們實(shí)施了擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。
肝門部膽管癌切除手術(shù)仍然有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其在聯(lián)合施行大部肝切除、胰頭十二指腸切除和肝移植手術(shù)時。最近Hirano等[Outcome of surgical treatment of hiliar cholangiocarcinoma: a pecial reference to postoperative morbidity and mortality]報道一組146例肝門部膽管癌手術(shù)病例，其中126例接受了大部肝切除術(shù)，總體手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%和44%。高膽紅素血癥(TB>85μmol/L，術(shù)后持續(xù)>7d)和肝膿腫是最常見的并發(fā)癥;9例肝功能衰竭病例中5例死亡，5例中的4例受到了其他并發(fā)癥引起的殘余肝循環(huán)損害。紐約Memorial Sloan-Kettering癌癥中心的Rocha等[hilar cholangiocarcinoma the memorial sloan-kettering cancer center experience]報道60例切除病例,死亡率為5%，并發(fā)癥發(fā)生率為28%。
我們采用計(jì)劃性肝切除的理念以后，在2007年1月至2009年3月期間的一組肝門部膽管癌聯(lián)合大部肝切除46例研究中，總體術(shù)后死亡率為6.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為62.5%;其中PVE肝切除組13例，非PVE肝切除組33例，兩組的術(shù)后30天死亡率(0和9.1%，p>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVE肝切除組達(dá)到了零手術(shù)死亡;非PVE組死亡原因?yàn)椋盒g(shù)后肝功能衰竭(2例)、胰腺出血(1例);兩組并發(fā)癥發(fā)生率(69.2和63.6，p>0.05)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔積液和膿腫仍然是最常見的并發(fā)癥類型(56.7%，17/30)，其余常見并發(fā)癥依次為：高膽紅素血癥(20%)、腹腔出血(20%)和膽瘺(13.3%)。
我們應(yīng)用+計(jì)劃性肝切除,的理念治療Ⅱ型以上的肝門部膽管癌，減少了肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率比以往提高了肝門部膽管癌患者的總體根治性切除率。通過有計(jì)劃地增加未來FLR體積和功能、有計(jì)劃地?cái)U(kuò)大肝切除的范圍、有計(jì)劃地排除無法接受擴(kuò)大肝切除的病例以及有計(jì)劃地控制腫瘤的進(jìn)展擴(kuò)散，其根本目的是為了提高患者的多切緣陰性的根治切除率，改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，為此仍需和同道們一起深入研究、不懈努力。
聯(lián)系客服
