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二甲雙胍作為2型糖尿病首選的全程治療用藥，在糖尿病藥物治療中的江湖地位不言而喻，盡管如此，任何藥物的臨床應用都要講究個體化，因此在不同人群中，二甲雙胍的臨床應用也存在相應的指征與禁忌。

只有正確掌握二甲雙胍在多元場景下的使用須知，才能將其作為降糖利器，既發(fā)揮最佳療效，又能有效的規(guī)避風險，使不同人群的獲益最大化，為此我們需要對二甲雙胍在特殊人群中的應用有更深入的了解。

兒童和青少年糖尿病中的應用

我國二甲雙胍共識指出，二甲雙胍可用于10歲以上兒童。對大于10 歲，無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上 2 型糖尿病兒童或青少年，診斷糖尿病后經生活方式干預不達標者，即以二甲雙胍作為首選，逐漸加量，最高劑量不超過 2000 毫克/天，但不推薦用于 10 歲以下的患兒。

美國 ADA 2017的年糖尿病指南也把 10 歲這一年齡作為兒童 2 型糖尿病應用二甲雙胍的分水嶺。

妊娠期糖尿病人群中的使用

雖然國際多個學術組織推薦二甲雙胍可用于妊娠期糖尿病患者，但二甲雙胍在妊娠期糖尿病患者中的應用爭議比較大，我國二甲雙胍臨床應用專家共識對二甲雙胍在孕婦中的應用暫不推薦，其原因主要是因為國內缺乏相關證據，同時，二甲雙胍在美國 FDA 的妊娠期用藥分級中為B類藥物，因此我國藥監(jiān)部門尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女。

胰島素是治療妊娠期糖尿病的首選方法，二甲雙胍是可以選擇的二線藥物。如孕期有特殊原因需要繼續(xù)服用二甲雙胍，應在使用胰島素基礎上加用，在胰島素不能使用的情況下可以考慮使用二甲雙胍。哺乳期婦女應慎用，必須使用時，應停止哺乳。

老年患者（年齡>65 歲）中的應用

對于腎功能正常的老年2型糖尿病患者，二甲雙胍是一線首選用藥，并沒有具體的年齡限制，甚至對于80歲以上患者，掌握好適應證，從小劑量起始仍可取得良好效果。

老年患者合理應用二甲雙胍可以達到良好的降糖效果，而且較少的低血糖風險對老年患者也有一定益處，但已出現腎功能減退的老年患者，需要定期監(jiān)測腎功能（3～6個月檢查1次），并根據腎小球濾過率（eGFR）調整二甲雙胍的劑量，原則如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m²)之間需調整劑量；eGFR<45ml/（min·1.73m²) 時禁用。

因此，對于老年患者，年齡不是問題，腎功能情況才是需要考慮的。

1型糖尿病患者中的應用

我國 2018 共識推薦1型糖尿病患者在胰島素治療基礎上可加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯；但糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲綜合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用二甲雙胍。

臨床研究發(fā)現，在1型糖尿病患者中聯(lián)合使用二甲雙胍不僅能減少胰島素用量，還可進一步降低血脂水平，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。對于單用胰島素治療血糖控制不佳的1型糖尿病患者，如聯(lián)合二甲雙胍，可降低胰島素用量10%，減少使用胰島素所帶來的體重增加，且不增加低血糖及酮癥酸中毒的發(fā)生風險。由此可見 1 型糖尿病患者但用無妨。

在心力衰竭患者中的應用

心衰不是二甲雙胍的絕對禁忌證，穩(wěn)定性心衰患者可以用。共識指出，二甲雙胍的應用既不會導致心力衰竭也不會對此類患者造成不良影響，其應用或可減少心力衰竭和死亡發(fā)生的風險，提高存活率。

二甲雙胍在肝腎功能不全患者中的應用

（1）在肝功能不全的2型糖尿病患者中的使用。

從現有的結論看，二甲雙胍在體內并不經過肝臟代謝，而是以原形經過腎臟排泄的，因此無肝臟毒性，而且對肝病的治療有益，特別是在有胰島素抵抗和炎癥反應的情況下。

薈萃分析顯示，二甲雙胍較噻唑烷二酮類藥物可顯著改善患者堿性磷酸酶水平。但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過正常上限3倍或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。

（2）在腎功能不全的2型糖尿病患者中的使用。

二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護作用。但臨床存在僅根據蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區(qū)。

建議根據患者eGFR的水平調整二甲雙胍劑量：eGFR≥60 ml/（min·1. 73m²）無需調整劑量，eGFR為45～59 ml/（min·1. 73m²）之間需調整劑量，eGFR＜45 ml/（min·1. 73m² ）禁用。

2018年ADA指南對二甲雙胍在腎功能不全患者的使用中認為，二甲雙胍用于eGFR＞45ml/（min·1.73m²）的患者無需調整劑量，患者eGFR為30～45ml/（min·1.73m²）需評價風險與收益，禁用于eGFR＜30 ml/（min·1. 73m²）的患者。

二甲雙胍中文版說明書指出，在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風險時，二甲雙胍可用于中度腎功能不全患者3a級（eGFR為45～59 ml/（min·1. 73m² ），并需要調整劑量：通常起始劑量500毫克或850毫克，1次/天，最大劑量1000毫克/天，分2次服用。

新近研究顯示，1500毫克/天的二甲雙胍對慢性腎臟病（CDK3a）期安全，1000毫克/天的二甲雙胍對CKD3b期安全，500毫克/天的二甲雙胍對CKD 4期安全。

造影或全身麻醉術前二甲雙胍的應用

腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用48～72小時，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前48小時應當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥 48～72小時，復查腎功能結果正常后可繼續(xù)用藥。