鼾癥命名之我見
殷敏，程雷
（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210029）
●醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (江蘇省人民醫(yī)院) 耳鼻咽喉科副主任，教研室副主任，鼻科與鼾癥組組長(zhǎng)。
●主要學(xué)術(shù)任職：江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員，《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志》常務(wù)編委。
●研究方向：鼻外科與OSAS的臨床診治。
1 OSAHS一詞提示其基本臨床特征和診斷要點(diǎn)
1.1 OSAHS的基礎(chǔ)病因是“阻塞性” OSAHS由“阻塞性”一詞開頭，正是定義了本病的根本原因，而理解“阻塞性”一詞，是把握OSAHS的關(guān)鍵?！白枞浴笔紫忍崾静∽兾挥谏虾粑?，而非下呼吸道，這是由呼吸道的解剖學(xué)特征所決定的。下呼吸道由氣管支氣管軟骨支架的支撐，軟組織（黏膜）薄，不會(huì)引起塌陷。下呼吸道的狹窄阻塞引起諸如喘息等相關(guān)癥狀，則是完全不同的疾病。上呼吸道有骨性框架支撐，且軟組織豐富，諸多重要結(jié)構(gòu)如軟腭、扁桃體、舌等均部分游離于咽腔內(nèi)。OSAHS的阻塞主要指軟組織的塌陷，鼾聲正是由狹窄部位軟組織的震動(dòng)所致，而骨性框架狹窄則是OSAHS發(fā)生發(fā)展的重要背景因素?！白枞浴辈粌H要考慮上述機(jī)械性梗阻，更要考慮功能性改變，如軟組織的順應(yīng)性、體位影響，以及睡眠狀態(tài)下的變化。阻塞可發(fā)生于上呼吸道的任何部位，而發(fā)現(xiàn)阻塞部位，并對(duì)阻塞的平面、類型和程度的評(píng)估正是OSAHS診斷中最核心的內(nèi)容。只有掌握了每個(gè)患者阻塞的特點(diǎn)，才能對(duì)其作出恰當(dāng)治療。
1.2 OSAHS的必要背景是“睡眠” OSAHS必須在睡眠狀態(tài)下發(fā)生，此為前提條件。伴隨睡眠過程的一個(gè)特點(diǎn)是肌張力下降，即肌張力隨著淺睡眠、深睡眠和快動(dòng)眼睡眠而下降，在快動(dòng)眼睡眠期間達(dá)到最低點(diǎn)。由于上呼吸道維持開放須通過肌群的拮抗性收縮來維持，因此睡眠狀態(tài)下肌張力的逐步下降導(dǎo)致上呼吸道塌陷，進(jìn)而發(fā)生呼吸暫停導(dǎo)致的微覺醒，使得肌張力部分上升，上呼吸道的開發(fā)狀態(tài)得以恢復(fù)。因此，OSAHS的病理生理過程可以看作是肌張力下降-恢復(fù)過程的循環(huán)，睡眠正是本病的必要背景。缺乏這一背景，也就沒有了OSAHS的特征性臨床特征。同時(shí)，“睡眠”亦提示本病引起的一個(gè)重要結(jié)果是睡眠障礙，而臨床上常被忽視。睡眠障礙導(dǎo)致的危害尤甚于呼吸障礙，后者主要限于機(jī)體本身，而前者的危害往往也是社會(huì)性的，如交通事故、工業(yè)事故往往是白日嗜睡所致。
1.3 OSAHS的主要臨床特征是“呼吸暫?！薄ⅰ暗屯狻? 呼吸暫停和低通氣是本病的特征性表現(xiàn)，亦是本病引起的另一重要結(jié)果，即呼吸紊亂。這是“阻塞”基礎(chǔ)和“睡眠”背景共同作用下的結(jié)果，而兩者的區(qū)別在于上呼吸道塌陷的程度。呼吸暫停和低通氣的發(fā)生誘發(fā)了間歇性低氧血癥、微覺醒、植物神經(jīng)功能紊亂等，是一系列癥狀的起始環(huán)節(jié)。
OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI），即基于呼吸暫停和低通氣次數(shù)的觀察。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖是針對(duì)呼吸障礙的評(píng)估，但睡眠障礙、低氧血癥等與AHI通常呈正相關(guān)，因此，通過AHI可對(duì)OSAHS作出基本的診斷和評(píng)估。
1.4 OSAHS的病情嚴(yán)重性 綜合征一般指一組同時(shí)發(fā)生的癥狀體征，較為定型，可統(tǒng)一起來進(jìn)行觀察。一個(gè)綜合征?？沙霈F(xiàn)于幾種疾病或病因，可以看作由一個(gè)基本病因?qū)е戮C合征的各種癥狀。本病的綜合征表現(xiàn)，可從兩個(gè)層面來認(rèn)識(shí)。
OSAHS最初以綜合征的形式被認(rèn)識(shí)并報(bào)道。1956年文獻(xiàn)報(bào)道了匹克威克綜合征（Pickwick syndrome），亦稱為肥胖通氣不良綜合征，多見于極度肥胖患者，因胸腹部脂肪過多導(dǎo)致胸腔容積縮小、膈肌運(yùn)動(dòng)受限，從而影響肺通氣功能，進(jìn)而引發(fā)的一系列癥狀。這是與OSAHS密切相關(guān)的疾病。隨后的研究定義了三種類型睡眠呼吸暫停綜合征，并報(bào)道了OSAHS的系列癥狀。睡眠期間發(fā)生打鼾、憋氣、夜尿增多、睡眠時(shí)異?；顒?dòng)，且晨起頭痛、白日嗜睡等一系列癥狀，被認(rèn)為是一個(gè)綜合征表現(xiàn)。這一層次的綜合征，是上述阻塞性的病因或原發(fā)疾病引起的共同結(jié)果。
對(duì)OSAHS進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，本病還可作為源頭性疾病繼發(fā)全身多系統(tǒng)的病變，如心血管系統(tǒng)疾病（高血壓、心率失常等），呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ闻輷Q氣障礙、肺心病等），消化系統(tǒng)疾?。ǚ戳餍允彻苎椎龋?、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿〉龋?，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄕJ(rèn)知障礙、抑郁等）等。這些多系統(tǒng)的各種癥狀可看作是OSAHS這一病因所導(dǎo)致的綜合征。
因此，作為綜合征中的OSAHS，既是多種阻塞性疾病的共同結(jié)果，亦是多系統(tǒng)疾病的病因。
2 OSAHS一詞存在的問題
2.1呼吸道是否真的阻塞 “阻塞性”的OSAHS，是一個(gè)阻塞性病變嗎？典型OSAHS患者的呼吸道不僅不阻塞，而且往往通暢，否則就不能成為OSAHS，而應(yīng)該是上呼吸道梗阻性疾病如喉梗阻，那么引起的癥狀不僅是打鼾和呼吸暫停，還應(yīng)有呼吸困難，這些癥狀不僅發(fā)生在睡眠期間，亦發(fā)生在覺醒期間。此時(shí)引起的病理生理機(jī)制和臨床特征，必將與OSAHS完全不同。
所謂阻塞性睡眠呼吸暫停，嚴(yán)格意義上只是在睡眠過程中上呼吸道因肌張力下降而引發(fā)短暫的狹窄或塌陷，這個(gè)過程多是功能性，而非機(jī)械性的。因此“阻塞性”一詞的表達(dá)，有易致歧義之處。
2.2 呼吸是否真的暫停 “中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）”過程中，由于中樞性原因?qū)е抡嬲饬x上的呼吸暫停，不僅沒有呼吸動(dòng)力，亦沒有呼吸的氣流。然而所謂“阻塞性睡眠呼吸暫?！边^程中，呼吸運(yùn)動(dòng)沒有停止，只是呼吸的氣流出現(xiàn)了短暫中斷。比較CSA和OSA的病理生理特點(diǎn)可有更好地理解，因此所謂“呼吸暫?！币辉~有失偏頗。
2.3何謂呼吸暫停，又何謂低通氣？ 教科書等通常定義呼吸暫停是氣流消失，而低通氣則為氣流下降約50%以上并伴有3%以上的血氧飽和度下降或微覺醒，兩者均持續(xù)10 s以上。首先這一定義是根據(jù)所測(cè)得的氣流量，是為“測(cè)量值”，依賴于檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性。多導(dǎo)睡眠圖（polysomnograph，PSG）中氣流的檢測(cè)通常使用溫度傳感器和壓力傳感器，兩者的準(zhǔn)確度不一致，不同廠家的儀器精度不一。因此“測(cè)量值”與“真實(shí)值”間的差異，是區(qū)分呼吸暫停和低通氣中存在的基本誤差[12]。進(jìn)一步理解，氣流下降約50%的參照是什么，覺醒時(shí)的氣流量，睡眠時(shí)平穩(wěn)呼吸的氣流量，還是呼吸紊亂前的平均氣流量，不同睡眠階段呼吸紊亂的特征并不相同，盡管PSG的判讀是基于一定標(biāo)準(zhǔn)，但不同的分析方法、不同的分析人員間可致誤差。因此，不同的實(shí)驗(yàn)室可對(duì)呼吸暫停和低通氣定義自己的標(biāo)準(zhǔn)。我們既往的研究中，曾定義氣流下降約80%即為呼吸暫停。因此，呼吸暫停和低通氣的分界并不明晰，加之兩者的發(fā)生機(jī)制與導(dǎo)致后果相同，臨床上并無必要刻意區(qū)分呼吸暫停與低通氣。
2.4本病命名為綜合征是否恰當(dāng) 綜合征（syndrome）一詞尚且缺乏明確的定義。全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)和全國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)分別認(rèn)定了“綜合征”為規(guī)范化詞，而“綜合癥”、“癥候群”為非規(guī)范化詞，但均未對(duì)“綜合征”一詞作定義。參考1988年《臨床綜合征詞典》，綜合征是指某些病理過程中，同時(shí)出現(xiàn)的一組癥狀群，代表一些相互關(guān)聯(lián)的器官病變或功能紊亂，但尚未能確定為一獨(dú)立的病。參考2013年人民衛(wèi)生出版社第八版病理生理學(xué)，綜合征定義為某些疾病在發(fā)生發(fā)展過程中可能出現(xiàn)一些常見而共同的病理生理過程，臨床上稱其為綜合征。參考2014年《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》，綜合征被定義為因某些有病的器官相互關(guān)聯(lián)的變化而同時(shí)出現(xiàn)的一系列癥狀。因此，綜合征的內(nèi)涵是一組癥狀，而不是一個(gè)明確的疾病，并且這些癥狀之間應(yīng)相互獨(dú)立。
一方面，OSAHS的系列癥狀不是獨(dú)立存在而是相互關(guān)聯(lián)的，均是上呼吸道在睡眠過程中的反復(fù)塌陷而引發(fā)的關(guān)聯(lián)反應(yīng)。與本病類似的情形是“梅尼埃氏綜合征”，眩暈、聽力下降、耳鳴、耳悶等均非獨(dú)立發(fā)生的癥狀。目前該病的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)名詞是“梅尼埃病”。另一方面，OSAHS引起的多系統(tǒng)癥狀，與其說是一個(gè)綜合征表現(xiàn)，不如說是本病的并發(fā)癥。OSAHS可不伴有這些并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中，OSAHS多不是惟一病因。在OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)化診斷中，我們需評(píng)估各系統(tǒng)并發(fā)癥與評(píng)估這些并發(fā)癥，和評(píng)估OSAHS本身，是相互獨(dú)立的事件。
OSAHS有明確的病因和發(fā)病機(jī)制，有特征性的癥狀體征、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法，因此OSAHS與其說是一個(gè)綜合征，不如說是一個(gè)明確的獨(dú)立的疾病。ICSD亦對(duì)其作出了明確的分類與定義。與“阻塞性睡眠呼吸暫?！毕啾?，“中樞性睡眠呼吸暫?！眲t為一個(gè)綜合征，其理由此處不贅述。
綜上所述，從疾病的機(jī)制和定義角度來看，“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”一詞是否合理值得探討。從中英文不同的語(yǔ)法角度探討，存在可商榷之處。英語(yǔ)“obstructive sleep apnea”一詞中，apnea有obstructive和sleep兩個(gè)定語(yǔ)。英語(yǔ)語(yǔ)法中，定語(yǔ)與所修飾的名詞緊密者在后。因此英語(yǔ)語(yǔ)序?yàn)椤皁bstructive sleep apnea”。而漢語(yǔ)中的多重定語(yǔ)排列時(shí)，表示性質(zhì)的定語(yǔ)（此處應(yīng)為“阻塞性”）應(yīng)離中心詞最近，而表示領(lǐng)屬關(guān)系者（此處為“睡眠”）離中心詞遠(yuǎn)。再者，“阻塞性”作為呼吸暫停的定語(yǔ)，而“睡眠”（其實(shí)應(yīng)為“睡眠時(shí)”）是作為時(shí)間狀語(yǔ)修飾呼吸暫停，漢語(yǔ)語(yǔ)序是時(shí)間在前，性質(zhì)在后。那么“obstructive sleep apnea”不能照搬英語(yǔ)語(yǔ)序直譯，而應(yīng)依從漢語(yǔ)語(yǔ)法譯作“睡眠時(shí)阻塞性呼吸暫?！保蛟S更為妥當(dāng)。
筆者認(rèn)為“鼾癥”或“鼾病”，較15個(gè)字的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”更為簡(jiǎn)潔貼切。目前臨床上常以“OSAHS”指示病理性的打鼾，而以“單純性鼾癥”或“單純性打鼾”等指示生理性打鼾。其實(shí)冠名“生理性打鼾”更直接，無需向就診者解釋單純性打鼾。呼吸暫?；虻屯庵皇潜静〉囊粋€(gè)典型特征，打鼾亦然，而后者更易被觀察理解。臨床上不乏使用特征性癥狀命名疾病的例子，如哮喘，因此以“鼾癥”命名本病更簡(jiǎn)潔更生動(dòng)。
另外，鼾癥一詞亦是體現(xiàn)了傳統(tǒng)文化內(nèi)涵。睡眠打鼾中醫(yī)甚早即有描述?！端貑?逆調(diào)論》云“起居如故而息有音者”，《傷寒論-辨太陽(yáng)病脈證并治上》曰“風(fēng)溫為病，…，多眠睡，鼻息必鼾，言語(yǔ)難出”。而《諸病源候論-卷三十一》不僅描述“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”，而且描述了肥胖者的打鼾，“其有肥人眠作聲者，氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”。鼾癥一詞體現(xiàn)了傳承與結(jié)合。
參考文獻(xiàn)：略
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