傅延齡 北京中醫(yī)藥大學(xué)
劉渡舟教授在幾十年的治學(xué)實踐中，逐步形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想，其主要者可歸納為如下幾方面。
1氣機(jī)論
劉渡舟老師指出，氣機(jī)運(yùn)動是人體生命活動的基本特征，其基本形式是升降出入，升降出入是維持健康的必要條件?！秲?nèi)經(jīng)》有言:“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危?！比梭w的生理活動，包括人體之氣與天地自然之氣的交通，臟腑之間的生克制化，精微物質(zhì)的流布代謝，正氣對病邪的抵御驅(qū)逐等，都依賴氣機(jī)的升降出入。外界病邪侵入人體以后，人體氣機(jī)首先受到影響。在陰陽氣血之中，氣受病最早，其受病的機(jī)率也最高。絕大多數(shù)疾病的病變在于氣，未離于氣。以氣血相對而言，人身之病，其在氣者十之七八，其在血者十僅二三。氣病有不影響于血者，而血病每關(guān)乎氣。他還指出，人體氣機(jī)的升降出入雖然是諸多臟腑功能的反映，也是由諸多臟腑功能所維持的，但其與肝膽和脾胃功能的關(guān)系尤其重要。這是因為膽是人體氣機(jī)出入的樞紐，而脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐。脾胃同居中焦，以膜相連，脾主升，胃主降，故脾胃是氣機(jī)升降之樞紐。膽主少陽春升之氣。膽氣運(yùn)行的特點是“發(fā)陳”，陽氣初生，由里向外；肝為厥陰，陰氣初生，由外向里，膽氣出，肝氣入，故二者為氣機(jī)出入的樞紐。肝膽脾胃四個器官的氣機(jī)升降出入正常，則一身之氣得以調(diào)暢；如果其氣機(jī)升降出入失常，則一身之氣皆有可能受到影響。另一方面，肝膽脾胃的樞紐作用也常常受到四者以外任何臟腑病變的影響。醫(yī)生在治療疾病時，要注意順從其性，促進(jìn)和恢復(fù)它們的升降出入。老師指出，善治病者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽之氣和脾胃之氣。他在臨床七善于用《傷寒論》柴胡劑和瀉心劑調(diào)理肝膽和脾胃.認(rèn)為張仲景用柴胡調(diào)暢肝膽，用瀉心劑調(diào)理脾胃，最值得后世效法。柴胡善調(diào)暢肝膽之氣，推動氣機(jī)出入，并由此促進(jìn)臟腑功能的正常行。《神農(nóng)本草經(jīng)》言柴胡主“腸胃中結(jié)氣.飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，說明柴胡可促六腑的新陳代謝，能推動少陽樞機(jī)，并由此起到調(diào)和表里、消積化食的作用。在小柴胡類方中，柴胡辛散以助少陽膽氣之出，黃芩苦寒以助厥陰肝氣之入，柴芩并用，則出入如常矣。然二者之中，關(guān)鍵在于柴胡的疏解，故《傷寒論》用柴芩運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)時，黃芬或可減去，而柴胡卻是必用之品。依仲景法，柴胡劑中還可以用白芍之酸收柴、芍相伍，一出一入，一散一收，促進(jìn)肝膽之氣的出入。
調(diào)理脾胃升降主要是降胃升脾。胃氣以降為順，胃氣不降每由火旺氣實所致，故降胃每用黃連、黃芩，清火即是降胃。三黃瀉心湯之治吐衄，干姜黃芩黃連人參湯之治寒格吐逆，皆屬清火降胃。仲景亦習(xí)慣使用姜、夏降逆和胃，此大抵為痰飲所致者而設(shè)。脾氣以升為常，脾氣不升多兼里寒，故仲景升脾之清，往往既用參、草益氣，亦用干姜溫中。脾胃升降之間存在相互促進(jìn)、相互依賴、相互影響的關(guān)系；升清有助于降濁，降濁亦有助干升清，治療時要善于利用。
根據(jù)老師的經(jīng)驗，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、疏利肝膽、調(diào)理脾胃是治療疾病的重要途徑；無論何種疾病，亦無論病情多么復(fù)雜，寒熱夾雜，虛實疑似，表里不和，上下不通，看起來治之頗難，但只要表現(xiàn)出胸脅苦滿、口苦納差，其脈弦細(xì)，即可用柴胡劑調(diào)暢肝膽，樞機(jī)一轉(zhuǎn)，病自向愈。只要表現(xiàn)出脘腹痞悶、胃不降而嘔逆、脾不升而溏瀉，即可用瀉心劑調(diào)理脾胃，脾胃升降恢復(fù)正常，其病也能消除。
老師善于用調(diào)氣方法治療疑難雜病，如用四逆散治療陽痿的經(jīng)驗就十分巧妙:一男子患陽痿不舉，郁郁寡歡.情緒低落。老師辨證曰:陽痿一證，有陽虛者，亦有陽郁者。陽虛者人多知之，而陽郁者人每有忽略。今患者郁郁寡歡，情緒低落，脈弦而舌紅，是陽郁也。遂投四逆散，疏達(dá)肝氣；配合以心理疏導(dǎo)，暢其情緒，雙管齊下，其病很快痊愈。他在臨床上亦善于在主治方劑中加用調(diào)氣之品，以加強(qiáng)療效，如在治療肝病的方劑中使用理氣藥味，以治療區(qū)疼痛為主的柴胡止痛湯與治療腹水為主的白玉湯皆用柴胡、紫苑、枳實，用五苓散治療“水痞”時加生姜、枳實，使用小柴胡湯治療少陽樞機(jī)不利所致胸悶氣郁時加香附、川芍，或與越鞠丸聯(lián)合運(yùn)用，皆為此類。女子善懷；故他治婦女氣郁之病，常用逍遙散、柴胡湯、越鞠丸，而常常也有玫瑰花、綠萼梅的加味之法。他在臨床上一般使用的調(diào)氣之品有青皮、陳皮、木香、砂仁、香椽、佛手、桔梗、枳殼、香附、川芍、紫菀、郁金、檳榔、厚樸、浙貝、棗仁等，各依具體病情及具體病位作加味運(yùn)用。
老師說，調(diào)氣是治療疾病的一個主要目的，但調(diào)氣的手段并不僅僅局限于使用理氣方藥。針對引起氣機(jī)不調(diào)的病因進(jìn)行治療，寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實者瀉之，發(fā)汗、吐、下，皆是調(diào)氣。當(dāng)然，使用理氣方藥是調(diào)理氣機(jī)的最為直接的手段。
2攻邪論
老師認(rèn)為，從疾病發(fā)生學(xué)的角度來講，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，邪氣之所以能夠侵犯人體，疾病之所以能夠發(fā)生，都是因為正氣先虛；此即《素問》所謂“邪之所湊，其氣必虛”。但這只是就邪正力量的比較而言，只是說明發(fā)病過程，而決不是對病機(jī)的描述。如果從治療學(xué)的角度來看，疾病一旦發(fā)生，邪氣即成為矛盾的主要方面，這就是古人所說的“虛處受邪，其病則實?！贝藭r祛邪即成為治療的首要任務(wù)。邪氣去則正氣自安，虛弱的正氣在邪氣離開人體之后即可自行恢復(fù)。因為人體正氣的新陳代謝是一種自然本能，只要沒有不利因素的影響，沒有干擾和妨礙，正氣即可生生不息。那些拘泥于“邪之所湊，其氣必虛”理論，拘泥于“正氣充盛則病邪自退”說法的人，不曉上述道理，欲在治療中泛用補(bǔ)益，以期獲得“正旺邪退”之效，殊不知如此處理在理論上和哲學(xué)上雖然有其道理，但在治療實踐中往往行路不通。因為如果邪氣未退而用補(bǔ)益，不僅可能滯邪留邪，還可能助邪；而由于有邪氣阻礙，正氣卻得不到絲毫的補(bǔ)充。老師說，攻邪論并非金人張子和的發(fā)明，它是張子和根據(jù)張仲景《傷寒論》等著作提出來的?！秱摗分尾【鸵造钚盀橹鳎?、吐、下、清、消諸法，俱是攻邪，不唯三陽病治宜攻邪，即或三陰病，其因于邪實而要用攻逐方法者也不少?；谶@樣的認(rèn)識，他在臨床上診斷辨證時注重對病邪的辨認(rèn)，治療時注重祛除邪氣。一腎炎患者浮腫少尿，他醫(yī)作腎虛治之，不效。老師辨證曰，身面腫而脈浮，邪在表而肺氣不宣，水之上源不清，當(dāng)發(fā)其汗。用越婢加術(shù)湯，一劑汗出腫減，再劑小便利而腫消。他曾告訴學(xué)生，他早年在大連行醫(yī)時，知腰為腎之腑；腰痛者，腎虛也。于是治腰痛每用六味類補(bǔ)腎，效者有之，不效者更多。后來知道腰痛多有濕熱及水氣所致者，用清利濕熱或化氣行水之法收效甚佳。他還指出，就目前臨床所見病證來看，病證譜總的表現(xiàn)是，陽證多而陰證少，實證多而虛證少，熱證多而寒證少。形成這種病證譜的原因是多方面的，其中最主要的原因是人生活在天地之間，處于風(fēng)寒暑濕燥火之中，既得其益，亦可能受其害。此正如《金匱要略》所言“風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物?！绷秩肷眢w，治之便當(dāng)攻邪。從內(nèi)因來講，臟腑機(jī)能易于亢進(jìn)，如心火過盛、肝陽上亢、胃熱過激等。即使臟腑功能低下，但臟腑功能的低下又易于導(dǎo)致繼發(fā)的病邪，如瘀血、痰飲、宿食等，而形成虛實夾雜之證。此外，如今人生活富足、營養(yǎng)過盛，體內(nèi)多有積熱、蘊(yùn)濕、痰飲、食滯。況且人們喜進(jìn)補(bǔ)品，無病之時經(jīng)常服用，既病之后亦用補(bǔ)益.醫(yī)生亦不少迎合病人心理，或漫無主見者，病人欲補(bǔ)即補(bǔ)之，以致目前用補(bǔ)之風(fēng)愈演愈烈。諸如此類，便使邪實之證更加多見。這是應(yīng)該引起醫(yī)生注憊的一個間題。在治療時，實證啟然要祛邪，即使虛實夾雜者亦要以祛邪為主，扶正以祛邪是間接祛邪，多宜于正虛不任攻逐之時使用，否則收效不佳，不如用藥直接攻邪取效快捷。待邪退之后再議扶正。所以“攘外安內(nèi)”較之“安內(nèi)攘外”的方法更為常用。
老師指出，臨床醫(yī)生要注意對假虛證的辨認(rèn)。在不少情況下，本為邪實之證，卻表現(xiàn)出一些虛弱的癥狀，為醫(yī)者不可被這種假象所迷惑，誤認(rèn)為虛而用補(bǔ)劑。如身體強(qiáng)盛之人，暴受邪氣，或外感風(fēng)寒，或內(nèi)傷飲食，本氣未必皆虛，受病之后，反而出現(xiàn)虛象，如動作衰乏、四肢無力、惡食、嘔瀉、少氣、虛冒之類，此邪實為本，治之但當(dāng)亟去其邪，不必誤認(rèn)為虛證或顧慮虛其正氣，用藥牽制。如今日臨床上常見的慢性病毒性肝炎，其主要的癥狀之一是體疲乏力，不耐勞作，祛邪治之，患者即感身體輕快，補(bǔ)氣治之，反而會使癥狀加重。
老師在臨床上常用發(fā)表攻邪、清瀉里熱、通泄腑實、除濕化濁、疏肝解郁、攻逐疲血、利水化飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化痰散結(jié)、行氣導(dǎo)滯等方法，所治療的病證十分廣泛。
3火熱論
老師專攻《傷寒論》，兼及于《金匱要略》，對張仲景辨治火熱病證的方法深有研究，頗多推崇?！秱摗分?，凡病之屬于陽明、少陽、厥陰而用清涼方法者十有七八，太陽變證之屬熱者亦甚多；在六經(jīng)病中，其屬虛寒而宜于溫補(bǔ)者十僅三四，大多數(shù)病證兼有寒熱，治宜涼溫并用、攻補(bǔ)兼施。這說明張仲景《傷寒論》對火熱病證是很重視的。老師說，古人認(rèn)識到，人身五行各一，唯火有二；六氣之中，火與熱居二。故《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條，屬火者五。這都說明火熱致病的重要性和廣泛性。后世醫(yī)家對火熱致病予以了足夠的重視，其最為著名者有劉河間等人。老師對劉河間的火熱論作過較深入的研究，認(rèn)為其“六氣皆可化火”、“五志過極化火”的學(xué)說很有道理。他晚年作有《火證論》，系統(tǒng)地論述火證醫(yī)學(xué)源流，論述火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常見火證的脈因癥治，是一篇十分成熟的醫(yī)論。在這篇醫(yī)論中，他論述了實火、虛火、郁火、陽火、陰火的概念，提出實火宜瀉、虛火宜補(bǔ)、郁火可發(fā)、陽火宜直折、陰火宜溫導(dǎo)的治療原則。不過，老師在臨床上尤加重視的還是實火證治，常用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯、梔子金花湯、龍膽瀉肝湯、化肝煎、瀉青丸、清胃散、梔子豉湯、白虎湯、竹葉石青湯、承氣湯、導(dǎo)赤湯、葛根芩連湯、白頭翁湯等清熱瀉火之劑。鑒于目前火證未能得到人們足夠重視的情況，他深以為憂，故在其《火證論》一文中有“微斯人，吾誰與歸”的感嘆。老師專攻《傷寒論》，似乎古代寒證論的學(xué)說思想對他的影響較大。但他重視實際，根據(jù)當(dāng)今火證多見的臨床事實，提出了新的火證論；在研究寒證的同時，更加強(qiáng)調(diào)火熱致病及寒涼清火方法的重要性，這對于我們是很有啟發(fā)意義的。在臨床上，他用清熱瀉火方法治療脫發(fā)，而不是如一般常規(guī)那樣用補(bǔ)藥養(yǎng)血滋腎；他用清熱瀉火方法治療面癱，而不是象一般常規(guī)那樣用風(fēng)藥祛風(fēng)解痙；他用清熱瀉火方法治療身體疼痛麻木，而不是象一般常規(guī)那樣散風(fēng)濕、通絡(luò)脈，凡此種種，超出常規(guī)之外，又盡在醫(yī)理之中，非有真知灼見，斷無如此出奇制勝之法。他的這些經(jīng)驗在某種程度上發(fā)展了中醫(yī)治療學(xué)，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)增添了新的內(nèi)容。
4水證論
水證是指人體水液代謝障礙，水液內(nèi)留而不能排出體外所形成的病證。水是人體重要組成部分，故《內(nèi)經(jīng)》言人體稟木、火、土、金、水五行而生成。水能載舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致病；不足者是燥證，有余者即是水證。水液在人體升降出入，循環(huán)不已，與肺、脾、腎三臟及膀朧、三焦有密切的關(guān)系，《素問·經(jīng)脈別論》論之甚精。水液內(nèi)留、停蓄為病，也與此三臟二腑的功能障礙密切相關(guān)，此人皆盡知者。不過，老師指出，心臟屬火，上居于胸，胸與火皆陽，為“陽中之太陽”。心臟陽氣充足，則下焦寒水之氣不能上沖為害；若心臟陽氣虛弱，則下焦水寒之氣便可能逆而上沖，致生諸病。這一方面的生理和病理現(xiàn)象為人所未能盡知者。水邪致病，范圍甚廣。諸種病邪之中，有兩種善行易動，即風(fēng)與水。水飲變動不居，上下表里，無所不到，在表為浮腫，在里為脹滿，在上為眩暈昏冒、聾盲噫塞，在下為鶩溏腹瀉、小便不利，在心為悸動，在肺為咳喘，在胃為嘔逆，……老師指出，水證的治療方法，《內(nèi)經(jīng)》已提出了具體的原則，《傷寒論》、《金匾要略》提出了很多行之有效的方法，包括許多至今在臨床上廣'泛使用的方劑，為醫(yī)者要謹(jǐn)記勿忘。其中需要著重提到的是，仲景通過治心、通過溫心臟之陽以治水的方法，今日不可不講。他在長期的臨床實踐中認(rèn)識到，仲景苓桂術(shù)甘湯為溫心陽、消水飲的代表方，用于今日臨床所常見的各種心臟病而具有水氣上沖特征者，療效十分可靠。老師在長期的臨床實踐中，不僅認(rèn)識到了一系列的能夠準(zhǔn)確反映水飲的癥狀和體征，如他所稱“水舌”、“水色”、“水脈”、“水斑”者還創(chuàng)制了相當(dāng)數(shù)量的治療水證的有效方劑，如苓桂茜紅湯、苓桂杏苡湯、白玉湯等。他發(fā)現(xiàn)，在苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上再加上仲景治療寒飲所慣用的干姜、細(xì)辛、五味子，即在某種程度上能治療小青龍湯功效所不及的寒痰冷飲疾病。他指出，苓桂術(shù)甘湯去桂枝加白芍即是苓芍術(shù)甘湯，亦即《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。由于桂枝走表利于上，而芍藥走里利于下；桂枝利于陽，而芍藥利于陰，故此二方正好組成一個陰陽、表里對峙的方陣。老師在臨床上亦常將苓桂術(shù)甘湯與真武湯聯(lián)合使用，他認(rèn)為如此則表里并調(diào)，陰陽雙補(bǔ)，更為全面。諸如此類，皆說明他十分重視水證證治，在水證辨證論治方面也十分精到。
5主癥論
和所有中醫(yī)臨床家一樣，老師在臨床辨證方面是十分注重傳統(tǒng)的。傳統(tǒng)習(xí)用的辨證方法，如病因辨證、臟腑辨證、八綱辨證等、都為他臨床所常用。由于專攻《傷寒論》，受《傷寒論》辨證論治方法的影響較大，他更加重視六經(jīng)辨證方法，堅持“六經(jīng)為百病立法”的觀點，認(rèn)為六經(jīng)辨證方法可以廣泛地用于臨床各科疾病的辨證論治。正是由于對仲景學(xué)說的深刻研究和受仲景學(xué)說的長期熏陶和影響，他更加重視和擅長運(yùn)用“抓主癥”辨證方法，臨床應(yīng)用得心應(yīng)手。他認(rèn)為“抓主癥”是中醫(yī)辨證的最高水平，是中醫(yī)成熟臨床經(jīng)驗的體現(xiàn)。他說：“主癥是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本變化，是最可靠的臨床依據(jù)?！敝靼Y是綱，抓住了主癥就抓住了綱領(lǐng)，綱舉而目張；抓住了主癥，治好了病，也就是發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方的應(yīng)用領(lǐng)域。在這樣認(rèn)識的基礎(chǔ)上，他曾多次撰文論述抓主癥方法的意義及其具體操作方法；在中日中醫(yī)學(xué)術(shù)交流會上.他也作了關(guān)于抓主癥方法的學(xué)術(shù)報告。由此可見他對這種辨證論治方法的重視程度。抓主癥是他臨床辨證論治實踐的主要特點之一。如臨床見腳攣急、舌質(zhì)紅、脈弦細(xì)即投芍藥甘草湯；見口苦咽干、胸脅滿結(jié)、大便溏瀉或時腹自痛、小便不利、手臂麻木，脈弦而緩者即投柴胡姜桂湯；見心下痞滿、惡心呃逆、大便溏稀者即投生姜瀉心湯；見大病愈后虛贏少氣、氣逆欲吐，即投竹葉石膏湯。凡此種種，不勝枚舉，的確達(dá)到爐火純青的境界。故極其簡煉。筆者休會到，主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn)，是證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床辨證過程中，抓住了主癥就是抓住了疾病的本，依據(jù)主癥治療就是治本，就能獲得好的治療效果。抓主癥是在某種臨床經(jīng)驗成熟以后才形成的。老師指出，熟記并理解各種病證的主癥是運(yùn)用抓主癥方法的基礎(chǔ)，是基本功。要善于抓主癥就要多讀書，多記書。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的“主癥”，那臨床抓主癥就只能是一句空話。
6脾胃論
“保胃氣”為“傷寒論”的基本治療原則之一。受其影響，加之受李東垣脾胃論學(xué)術(shù)思想的影響，老師十分重視脾胃他認(rèn)為，脾胃在人體生理、病理和疾病的治療之中具有很重要的地位。這是因為，其一，脾胃是人體后天之本，氣血生化之源。天食人以五氣，地食人以五味。人得五味之養(yǎng)，全賴脾胃功能健全；臟腑及軀體的營養(yǎng)都依靠脾胃的消化功能。脾胃機(jī)能正常則人體氣血充足，正氣旺盛；脾胃機(jī)能不振則人體氣血來源匱乏，正氣虛衰。其二，脾胃居于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，一身氣機(jī)的升降調(diào)暢在很大程度上取決于脾胃升降。脾胃升降失常則人體清氣不升、濁氣不降，上、中、下三焦之氣相混，諸種病變由生。其三，外邪傷人，其由口入者，先傷于胃；飲食勞倦是臨床常見的病因，其傷亦在脾胃，故脾胃病以及與脾胃相關(guān)的疾病在臨床上十分多見。他說，正因為脾胃在人體生理、病理以及治療方面占有十分重要的地位，故臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對脾胃的觀察和治療。治療脾胃不等于補(bǔ)益脾胃，治療脾胃仍然要遵循熱者清之、寒者溫之、實者瀉之、虛者補(bǔ)之的原則。在補(bǔ)虛方面，他對四君子湯類方劑、補(bǔ)中益氣湯類方劑、建中湯類方劑、理中湯類方劑都較常用。他說，張仲景四逆輩、建中湯以及李東垣補(bǔ)中益氣湯系列是治療脾胃的好方劑；然二家在益胃養(yǎng)陰方面略嫌不足，葉天十等人養(yǎng)胃陰方法正可作為補(bǔ)充，羽翼圣賢。在調(diào)理脾胃氣機(jī)升降方面，他較多使用的是仲景半夏瀉心湯類方和東垣補(bǔ)中益氣湯類方。老師還常用承氣輩通瀉胃腑，對于雜病之兼見胃腸實邪壅滯病變者，他往往于主治方劑之中加入少許大黃，以去其雍滯。推陳致新，和降胃氣。用小陷胸湯清化胃中痰熱，用大黃黃連瀉心湯清降胃火，用枳實導(dǎo)滯湯清理胃腸、祛濕導(dǎo)滯，用瀉黃散清瀉脾家濕熱，用平胃散除濕理胃，用桂枝加芍藥湯理脾和絡(luò)等，充分體現(xiàn)了他調(diào)理脾胃方法的豐富多彩。
老師說，調(diào)理脾胃既可以直接治療脾胃病變，亦可以間接治療與脾胃相關(guān)的病變。有些病變似乎與脾胃無密切關(guān)系，但若求之于脾胃，卻可取得較好效果。如大病久病調(diào)之于中，陰陽虛損調(diào)之于中等；諸如此類，古代醫(yī)生積累了較多經(jīng)驗，值得學(xué)習(xí)和研究。
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