肝胃不和證指肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降所表現(xiàn)的證候，是肝與胃，臟與腑相互制約、相互依存、相互為用關(guān)系失去平衡的病理表現(xiàn)?？v覽《傷寒論》全書(shū)，論及肝胃不和證的條文見(jiàn)于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、少陰病、厥陰病5篇，包括四逆散、小柴胡湯、大柴胡湯、吳茱萸湯、烏梅丸湯等方證，論述了肝胃不和證及其相關(guān)證的因機(jī)證治規(guī)律，具體概述如下。
1 氣滯陽(yáng)郁，肝胃不和
《傷寒論》318條: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北緱l討論了肝氣郁結(jié)，陽(yáng)氣被郁導(dǎo)致的四肢厥逆證，臨床四逆散主要用于治療肝胃不和證。
1．1 辨證分析
此證雖云少陰，實(shí)則肝胃氣滯所致的陽(yáng)郁致厥證。肝胃不和，氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不達(dá)四末故手足厥逆; 肝胃氣滯，升降失常，影響于肺則咳; 飲邪凌心則悸; 氣化失常，水阻下焦則小便不利，至于腹中痛，泄利下重，更是肝木受邪，克脾犯胃，氣機(jī)不暢的常見(jiàn)證候。因此，四逆散證可辨屬肝胃氣滯，氣郁致厥證。正如張志聰《傷寒論集注·卷四》指明: “此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)，胃氣不舒，而為四逆之證，所以結(jié)四逆之義也”。黃元御《黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)》中也指出: “其人或肺逆而咳，或木郁而為悸，或土濕木遏而小便不利……是皆土郁而木賊也，宜四逆散?！?/span>
1．2 方藥辨析
四逆散方中柴胡微苦微辛，主升，有疏肝解郁，透達(dá)郁陽(yáng)之功; 枳實(shí)，酸微寒，主降，起行氣散結(jié)，宣通胃絡(luò)之效; 白芍，酸苦微寒，斂肝陰，調(diào)肝氣; 炙甘草，甘平，調(diào)和諸藥。柴胡、枳實(shí)相伍，肝胃并調(diào)，升降互用，以增疏暢氣機(jī)之力; 柴胡、白芍相配，散斂互用，柔肝體和肝用，以增氣血并治之功; 白芍與炙甘草相伍，制肝和脾，益陰緩急。全方宣暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，共奏疏肝解郁，理氣和胃之效，治肝胃不和證。如唐宗?！堆C論》言: “四逆散乃疏平肝氣，和降胃氣之通劑?！?/span>
2 少陽(yáng)邪郁，克脾犯胃
《傷寒論》96條云: “傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之?！?7條指出: “……嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！?79條云: “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！鄙鲜龈鳁l論述了少陽(yáng)病邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，克脾犯胃的病因、病機(jī)特點(diǎn)，治以小柴胡湯和解少陽(yáng)。
2．1 辨證分析
96條證屬少陽(yáng)膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利證。肝郁氣滯，疏泄不及，克脾犯胃，脾失健運(yùn)則不欲飲食，胃失和降，胃氣上逆則喜嘔。如李培生《柯氏傷寒論注疏正·卷三·少陽(yáng)脈證》中云:“木受邪必妨土，脾胃功能受到影響，因而不欲飲食; 相火內(nèi)熾，則心煩; 胃氣上逆而為嘔?！?7條指明邪在少陽(yáng)，木土相關(guān)，累及肝胃的證情。臟腑相連指出本證不僅是少陽(yáng)病證，同時(shí)也是肝膽脾胃臟腑相互影響的證候，指明肝膽、脾胃相互絡(luò)屬，生理病理息息相關(guān); 肝木郁滯，木邪乘土，脾絡(luò)損傷而腹痛，胃失和降而嘔。如陳念祖《傷寒論淺注》云: “不欲飲食，為木氣內(nèi)郁而胃絡(luò)不和也。胃病必及脾，臟腑之膜本自相連?！?79條論述小柴胡湯可治療厥陰嘔吐證。此證嘔吐乃厥陰肝寒化熱，轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，膽火犯胃，胃氣不降所致。正如錢(qián)天來(lái)《傷寒溯源集》中指出: “邪在厥陰，惟恐其厥逆下利。若見(jiàn)嘔而發(fā)熱，是厥陰與少陽(yáng)臟腑相連，乃臟邪還腑，自陰出陽(yáng)，無(wú)陰邪變逆之患矣?！币虼?，小柴胡湯證為膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利的少陽(yáng)證，其病機(jī)亦表現(xiàn)出了少陽(yáng)邪郁，木郁乘土，克脾犯胃的病理特點(diǎn)和發(fā)展演變趨勢(shì)。
2．2 方藥辨析
小柴胡湯中柴胡疏半表之邪，黃芩清半里之熱，二者相配，和解少陽(yáng)，疏利肝膽，暢達(dá)郁滯，使郁熱外透，膽火內(nèi)清; 半夏、生姜共用，和胃降逆止嘔; 人參、炙甘草、大棗益氣和中，以補(bǔ)脾胃，扶正祛邪。誠(chéng)如章虛谷《傷寒論本旨》云: “人身陽(yáng)氣，由肝膽而升，從肺胃而降……柴胡味薄氣清，專(zhuān)疏肝膽之郁，黃芩味薄苦降，涼而解熱，同半夏從肺胃散逆之嘔，人參甘草補(bǔ)中，姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi)，上下表里之氣皆條達(dá)?！北痉骄哂行灵_(kāi)苦降，疏清兼用，恢復(fù)氣機(jī)升降之功，可用于治療肝胃不和證。
3 木郁化火，胃腑不通
《傷寒論》103條大柴胡湯證: “嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！?65條云: “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！眱蓷l討論了少陽(yáng)邪郁化火，津傷化燥，導(dǎo)致陽(yáng)明胃腸腑氣不通，大便燥結(jié)成實(shí)的證候。
3．1 辨證分析
文中“嘔不止、嘔吐”乃少陽(yáng)邪郁，橫逆犯胃，胃失通降所致; “心下急”與“心中痞硬”部位相同，正當(dāng)胃腑，癥狀類(lèi)似，與胃腸腑氣不通，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯有關(guān); 少陽(yáng)郁火、陽(yáng)明胃腸燥熱上擾心神，則見(jiàn)郁郁微煩; 少陽(yáng)郁火與胃腑燥結(jié)相合，蒸達(dá)肌表，迫津外泄，故汗出不解; 胃腑燥實(shí)結(jié)滯，熱結(jié)旁流，則見(jiàn)下利。正如王邈達(dá)《漢方簡(jiǎn)義》分析此條時(shí)云: “陽(yáng)明之腑屬胃，夫惟邪入胃腑而化熱，故犯中則嘔吐，犯上則痞硬，犯下則泄利，無(wú)非邪熱入胃之所致。”此證病位涉及肝膽胃腸，病機(jī)為少陽(yáng)木郁化火，津傷化燥，腑氣不通。
3．2 方藥辨析
方由小柴胡湯去人參、炙甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃組成。柴胡與黃芩相配，清疏肝膽郁火，調(diào)達(dá)氣機(jī)郁滯; 半夏、生姜降逆止嘔; 祛人參、炙甘草以防甘藥補(bǔ)中留邪; 加大黃、枳實(shí)取小承氣湯之意，瀉熱蕩實(shí)，導(dǎo)滯行氣，通因通用，以通胃腑; 再加芍藥緩急止痛; 大棗補(bǔ)益脾胃，以土木俱病，故泄邪之中猶須兼顧中宮。諸藥相合，共奏外散郁火，內(nèi)瀉熱結(jié)之功。全方清疏郁火，通降胃腑，可用于肝郁化火，胃腑不通證。若此證正氣偏弱，燥實(shí)較輕，宜柴胡加芒硝湯治療。
4 厥陰肝寒，上逆犯胃
吳茱萸湯證分別見(jiàn)于《傷寒論》中陽(yáng)明、少陰、厥陰病3篇。243條: “食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之?！?09條: “少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！?78條: “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！贝?條雖見(jiàn)證不同，但基本病機(jī)均為厥陰肝寒，上逆犯胃證。
4．1 辨證分析
陽(yáng)明病本多屬實(shí)熱證，但亦可見(jiàn)于虛寒證，論中陽(yáng)明病篇243條即是。此條病機(jī)為胃陽(yáng)不足，濁陰上逆，辨屬陽(yáng)明寒嘔，肝胃不和證。如沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法》云: “食谷欲嘔雖屬陽(yáng)明，恐挾厥陰寒邪逆胃所致，先以吳茱萸湯溫肝而探之?！鄙訇幉∑?09條，肝胃寒盛，濁陰上逆，胃失和降則吐;濁陰下犯，脾虛下陷則利; 手足逆冷乃肝胃寒邪，困遏虛陽(yáng)，陽(yáng)氣不能溫煦四末所致。如程知《傷寒經(jīng)注》曰: “吐利，陰邪在里，上干脾胃也”，沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法》亦云: “此少陰并挾厥陰而乘胃也?！?78條屬厥陰肝寒犯胃，濁陰上逆證。肝寒犯胃，胃失和降，則干嘔; 胃受其寒，陽(yáng)氣不布，失于蒸化，津聚成涎，每隨濁陰之氣上逆而出，故吐涎沫; 足厥陰肝經(jīng)“上入頏顙連目系，出額與督脈會(huì)于巔頂”，故陰寒循經(jīng)上逆，清陽(yáng)被擾則見(jiàn)頭痛，且以巔頂部為甚。誠(chéng)如吳謙《醫(yī)宗金鑒》云: “吐涎沫者，清涎冷沫隨嘔而出也，此由厥陰之寒，上干于胃也……惟厥陰與督脈會(huì)于巔，故有頭痛而無(wú)身熱也。以吳茱萸湯主之，從厥陰本治也?！本我藚擒镙菧紊⒑?，溫胃降濁。
4．2 方藥辨析
方中吳茱萸為君，性味辛苦、大熱，主入肝，兼入胃脾經(jīng)，暖肝溫胃，降逆止嘔; 輔以生姜走而不守，散寒和胃，暖肝止嘔; 人參、大棗補(bǔ)虛溫中益氣。四藥合用，共奏暖肝溫胃，散寒止嘔之功。正如李培生《柯氏傷寒論注疏正·卷四·吳茱萸湯證》云:“吳茱萸為厥陰暖肝散寒主藥，并能溫中和胃而化寒飲; 協(xié)同生姜，更具有降逆氣止嘔吐的效用; 人參、大棗，益氣補(bǔ)中，中焦溫暖，逆氣得降，則嘔吐自止，涎沫可除，厥冷可回矣”，指出本方是治厥陰肝寒的主方，并治陽(yáng)明中寒，下焦陰寒氣逆而出現(xiàn)干嘔吐逆等證，不論有無(wú)頭痛，皆可使用。
5 厥陰木郁，胃熱脾寒
《傷寒論》326條云: “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！?38條指出: “蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！眱蓷l反映了厥陰肝氣郁滯，化火上犯，乘土于下，胃熱脾寒的病機(jī)。
5．1 辨證分析
326條為厥陰病提綱證，描述了厥陰病上熱下寒的證治，338條指出烏梅丸既治蛔厥，又治厥陰上熱下寒之久利。厥陰肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)主疏泄，內(nèi)寄相火，木能疏土，故與脾胃納運(yùn)功能密切相關(guān)。肝郁化火，熱熾津傷則消渴; 肝氣橫逆上沖故撞心; 肝火犯胃，故心中疼熱，嘈雜似饑; 木郁土虛，乘犯于胃，受納腐熟失職，則不欲飲食; 胃熱氣逆，則嘔吐; 肝邪乘脾，脾失健運(yùn)，誤用下法，中氣更傷，故脾寒下利不止。如舒詔《傷寒集注》云: “厥陰邪氣上逆，故上撞心。疼熱者，熱甚也，心中疼熱，陽(yáng)熱在上也。饑而不欲食者，陰寒在胃也，此證上熱下寒?！?/span>
5．2 方藥辨析
烏梅丸為治厥陰病寒熱錯(cuò)雜證之主方，方中烏梅為君，制厥陰肝木之火橫逆上亢; 人參培土，固中焦，以御木侮; 當(dāng)歸養(yǎng)血，滋肝體，以固厥陰之本; 桂、辛、椒、姜、附溫下寒; 連、柏清上熱; 以白蜜為丸，扶正祛邪，和胃安中。全方肝脾胃同治，寒溫并用，陰陽(yáng)并調(diào)，清上(肝胃) 溫下(脾腸) ，可用于治療肝胃不和證。誠(chéng)如吳鞠通《溫病條辨》云: “肝為剛臟，非純剛所能折，陽(yáng)明陽(yáng)府，非剛藥不能復(fù)其體……烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰、防少?yáng)，護(hù)陽(yáng)明之全劑。”
張仲景在《傷寒論》中深入剖析了肝郁致胃脘不和，導(dǎo)致肝胃不和證的發(fā)生發(fā)展和演變規(guī)律，并確立了相應(yīng)的辨治方法，揭示了肝胃不和相關(guān)證候的因機(jī)證治規(guī)律: (1) 少陽(yáng)木郁，疏泄不及，乘脾犯胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，則為小柴胡湯證，治宜和解少陽(yáng)，疏肝和胃; (2) 疏泄太過(guò)，氣滯陽(yáng)郁，橫逆犯胃，胃氣上逆，則為四逆散證，治宜疏肝解郁，理氣和胃，暢氣透陽(yáng); (3) 少陽(yáng)木郁，郁而化火，津傷化燥，陽(yáng)明里實(shí)，胃腑不通，燥結(jié)較重，則為大柴胡湯證，正氣偏弱，燥結(jié)較輕，則為柴胡加芒硝湯證，治宜清降郁火，通降胃腑; (4) 病入厥陰，木郁化火，肝火犯胃，脾虛腸寒，則為上熱下寒之烏梅丸證，治宜疏肝和胃，清上溫下;(5) 少陽(yáng)木郁，肝失疏泄，脾胃失健，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱相合，蘊(yùn)結(jié)于肝，循經(jīng)下注，迫于大腸，則為白頭翁湯證，治宜涼肝燥濕，厚腸止痢。
【本文來(lái)源:岳瀅瀅,劉松林,邢穎,李明珠.《傷寒論》肝胃不和相關(guān)證候辨證規(guī)律淺探[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2015,17(1):62-64.】
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