眩暈之證，歷代醫(yī)家論述頗多，《內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”及“上氣不足”、“髓海不足”等論述，河間崇風(fēng)火;丹溪力倡痰，景岳主虛，歸納起來(lái)無(wú)非風(fēng)、火、痰、虛四端，涉及肝、脾、腎等臟腑，其中脾胃之地位至關(guān)重要。脾胃為倉(cāng)廩之官，水谷之海，居于中土而灌溉四旁，胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，輸布精微。脾胃互為表里，燥濕相濟(jì)，升清降濁，其在眩暈的發(fā)病和診治中有舉足輕重的作用，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1、風(fēng)土乘侮
“無(wú)風(fēng)不作?！保物L(fēng)與脾土關(guān)系密切：首先，風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土，如仲景謂“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，治療上“當(dāng)先實(shí)脾”，以防止土病聚濕而成痰。其次，脾土不足，亦可生風(fēng)，即所謂“土疏木搖”或“土不榮木”，究其因蓋母病及子，土不生金，致肺失清肅降難制肝木，遂出現(xiàn)“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”(《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》)的眩暈證。最后，脾失健運(yùn)，陰濁內(nèi)盛，或食滯不化，可致中土壅實(shí)，反侮風(fēng)木，使木難疏土，失于疏泄亦可郁而生風(fēng)，此即“土壅木郁，郁而化火生風(fēng)”，此當(dāng)以培土植木、理脾和胃為治，正如朱丹溪所言“陽(yáng)明土氣一通，厥陰風(fēng)木自平”。因此，對(duì)木郁化風(fēng)、化火之證，當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，適當(dāng)選用味甘健脾、降逆和胃之品，或選平胃散、半夏瀉心湯等成方，使土疏木達(dá)。亦即前賢王旭高所說(shuō)：“滋陽(yáng)明，泄厥陰是也”。
2、痰濁之源
脾胃主運(yùn)化水濕：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，若“飲食自倍、腸胃乃傷”，或因過(guò)進(jìn)寒涼、損傷脾陽(yáng)，或脾胃本虛，致脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停，聚為痰飲濕濁，故曰“脾為生痰之源”，而丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作?！薄Ｌ禎衩杀?，清陽(yáng)不升，則發(fā)為眩暈。如《證因脈治》所謂：“飲食不節(jié)，水谷過(guò)多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無(wú)火者凝結(jié)為飲，中州積聚。清陽(yáng)之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”。在痰濁眩暈的治療上，華岫云主張“痰多者必理陽(yáng)明，消痰如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類(lèi);中虛則兼用人參，外臺(tái)茯苓飲是也?！睂?duì)痰濕證之治，立法遣方常用半夏天麻白術(shù)湯、溫膽湯;對(duì)水飲證，可選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散，脾腎陽(yáng)虛時(shí)可用真武湯或《近效方》之術(shù)附湯。
3、理虛之本
脾胃乃氣血生化之源，五臟六腑之海，后天之本也，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻保蕱|垣謂“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。景岳力崇“無(wú)虛不作?！?，又云“虛者居其八九”。然五臟之虛，無(wú)論氣血陰陽(yáng)之損，飲食藥餌之治，皆需脾胃之運(yùn)化以濡養(yǎng)，故古人有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之說(shuō)，亦有“脾虛不能運(yùn)藥何?”之嘆。如《是齋醫(yī)方》說(shuō)：“脾胃既壯，則能飲食，飲食既進(jìn)，能生營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)既狀，滋養(yǎng)骨髓，補(bǔ)益精血，腎精得充，眩暈立瘥”?！渡鼾S遺書(shū)》認(rèn)為眩暈“有脾虛生痰者;有寒涼傷其中氣，不能升發(fā)，故上焦元?dú)馓摱鴷炚?有肺虛肝木無(wú)制暈者”。治法上“脾虛者用四君子湯加半夏、天麻;肝木無(wú)制而暈則黃芪建中湯以助氣血生化之源”?！毒霸廊珪?shū)》認(rèn)為“陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣，如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯，如兼嘔吐者，宜圣術(shù)煎加人參之類(lèi)是也?！环ハ抡弑乜萜渖?，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎，十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)等劑，俱當(dāng)酌宜用之”，充分體現(xiàn)了補(bǔ)脾在虛眩中的重要性。
4、氣機(jī)樞紐
脾主升發(fā)清陽(yáng)，胃主通降濁陰，構(gòu)成人體氣機(jī)之樞軸。脾升則健，胃降則和，脾胃升降有序，方能使人體“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”。病理上不論因脾氣虧虛、清陽(yáng)不升，致元神之府失養(yǎng);或因胃失和降、濁陰上蒙，致清空之竅受擾;抑或痰濁中阻，肝脾、膽胃失和致升降失司，都可致眩暈。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》論脾運(yùn)“其不及，則令人九竅不通”。故斡旋中氣，調(diào)理脾胃、升清降濁之治，實(shí)為調(diào)暢氣機(jī)之關(guān)鍵，醫(yī)治眩暈之妙法。升清降濁之機(jī)，在于中氣之健旺，執(zhí)中州而馭四旁也，代表方如益氣聰明湯。若眩暈有樞機(jī)不利者，當(dāng)注重在辨證方中選加升清、降濁之品，升清如柴胡、葛根、升麻、荷葉、桔梗等舟楫之藥。其中柴胡能引生發(fā)之氣上行，配補(bǔ)藥既能升舉又防壅滯;葛根、升麻為脾胃二經(jīng)之引經(jīng)藥、輕揚(yáng)升發(fā)，鼓舞胃氣，引脾胃之氣上騰，中氣既足，清陽(yáng)上升，則九竅通利;桔?？奢d藥上浮。降濁如杏仁、枳實(shí)、厚樸、蘇梗、牛膝等藥，或通腑降逆，或引氣下行以降濁。
5、協(xié)同致病
脾胃常與它臟同病，共致眩暈，或在對(duì)它臟致眩的論治中起著關(guān)鍵作用。如虛證眩暈中，常見(jiàn)者有：①肺脾氣虛：因肺氣虧虛、金不克木、肝木無(wú)制而作暈者，培土生金乃其治本之圖，遣方如前述之黃芪建中湯，以土為金之母故也。②心脾兩虛：二者為母子之臟，或母病及子，或子盜母氣，皆可致心脾兩虛之候。氣血虧虛，元神失養(yǎng)者，可予歸脾湯治理氣血生化之源;氣虛血瘀，清竅失榮者，治予補(bǔ)陽(yáng)還五湯，益氣活血。③脾腎兩虛：頭為諸陽(yáng)之會(huì)，人體之陽(yáng)氣，賴(lài)腎陽(yáng)之溫煦，脾陽(yáng)之升清方可上達(dá)巔頂，二天不足則清陽(yáng)不舉而作眩，法當(dāng)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，前述大補(bǔ)元煎，十全大補(bǔ)湯之類(lèi)是也。④肝腎兩虛：精血不足，陰不潛陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)上擾作眩，“精不足者，補(bǔ)之以味”，然陰柔滋膩之品最易礙胃，故又須顧護(hù)中焦，伍用補(bǔ)氣運(yùn)脾法以治化源。
實(shí)證眩暈可有：①肝脾不調(diào)：與前述風(fēng)土乘侮理同，遣方可選柴胡疏肝散、逍遙散。②膽胃失和：六腑以通降為順，少陽(yáng)不利、膽病及胃，或中焦?jié)褡琛⑽覆〖澳?，皆可致膽胃不和，濁氣悖逆，上擾清竅而作眩，方用小柴胡湯、溫膽湯之類(lèi)。
總之，脾胃為易受邪之地。諸多致病因素如飲食不節(jié)、情志抑郁、失治誤治、將息失宜皆易損傷脾胃，變生它證。在眩暈發(fā)病的四大病因中，風(fēng)、痰、虛與脾胃密切相關(guān)，而對(duì)于心肝火旺等火證眩暈的治療，又當(dāng)注意勿過(guò)苦寒，以免傷及脾胃，謹(jǐn)遵前賢所謂“有胃氣者生，無(wú)胃氣者死”之旨，是謂王道之治。當(dāng)然，我們?cè)谂R證工作中，除注意調(diào)理脾為重點(diǎn)外，尚宜考慮各臟腑的寒熱虛實(shí)，兼挾癥等問(wèn)題而靈活辨證，是提高療效的關(guān)鍵所在。
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