一、案例介紹
1.病歷基本情況
患者，男性，84歲，因“反復(fù)胸悶、氣促30余年，再發(fā)加重2天”于2月16日入住本院老年病科。
入院診斷：
?。?）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/span>
?。?）肺氣腫；
?。?）高血壓。
2.病情發(fā)展
2月23日（入院7d）患者出現(xiàn)寒顫、氣促，體查：T 40℃，P 102次/分，R 22次/分，BP 100/60 mmHg，SPO2 97 %，慢性病容，肝腎功能正常。實驗室檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)12×109/L,中性粒細胞百分比為80.0 %、降鈣素原2.9ng/ml。以上結(jié)果支持感染診斷，同時患者提示雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許濕羅音。綜合患者各項檢查結(jié)果，該患者診斷為醫(yī)院獲得性肺炎。
2月24日（入院8天）檢驗科結(jié)果：患者血培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌生長，使用頭孢吡肟（1.5g Q8h）抗感染。
2月26日（入院10天）和3月2日（入院14d）患者連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果回報為ESBLs陽性的大腸埃希菌（頭孢吡肟MIC=4μg/ml）。
2月27日（入院11天）患者頭孢吡肟血漿藥物濃度結(jié)果為20.27μg/ml（谷濃度）。
二、臨床療效
患者使用頭孢吡肟1.5g Q8h兩天后，進行了TDM，結(jié)果顯示頭孢吡肟谷濃度為20.27 μg/ml?；颊叩难囵B(yǎng)標(biāo)本結(jié)果為ESBLs陽性的大腸埃希桿菌（頭孢肶肟MIC=4μg/ml），如果頭孢吡肟的蛋白結(jié)合率按20 %計算，該濃度下fT＞MIC已達100%，我們建議繼續(xù)維持目前給藥方案。同時，臨床醫(yī)生給與的反饋為：患者使用頭孢吡肟臨床治療有效，繼續(xù)使用頭孢吡肟抗感染治療；此外也證明了在PK/PD達標(biāo)的情況下，使用頭孢吡肟抗ESBLs陽性菌感染的有效性。
三、對于產(chǎn)ESBLs陽性的大腸埃希桿菌，能否繼續(xù)使用頭孢吡肟治療？
超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）: 是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類β-內(nèi)酰胺酶，能水解氧亞氨基-β內(nèi)酰胺抗生素（青霉素、頭孢菌素及氨曲南）；不水解頭霉素類和碳青霉烯類，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦所抑制。主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生，是腸桿科細菌臨床應(yīng)用最主要的耐藥機制。
由于該酶可以水解青霉素以及頭孢菌素和氨曲南，從而使細菌具有嚴重的多重耐性。根據(jù)CLSI M100-S19之前版本，對所有確認產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當(dāng)報告包括頭孢吡肟在內(nèi)的所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南耐藥。
隨著對β-內(nèi)酰胺酶耐藥機制認識的增加，發(fā)現(xiàn)原有的折點并不能反映所有耐藥機制。在評估了PK/PD特性、有限的臨床資料以及MIC分布后，CLSI于2010年開始對腸桿菌科頭孢類和氨曲南的折點進行了修改，降低了其對腸桿菌科的敏感性折點，同時也于2014年降低了頭孢吡肟的敏感性折點。
頭孢吡肟為第四代頭孢菌素類抗菌藥，通常作為醫(yī)院革蘭氏陰性菌感染的一線治療藥物。研究表明，頭孢吡肟對一些產(chǎn)ESBLs細菌的殺菌作用較其他類頭孢菌素強，體外實驗證實產(chǎn)ESBLs細菌通常對頭孢吡肟的殺菌作用敏感。
此外，Michael N 等人也指出目前頭孢菌素類在低MIC產(chǎn)ESBLs菌株感染中治療失敗的原因主要是給藥劑量不足而導(dǎo)致PK/PD不達標(biāo)；相比耐藥機制，MIC和PK數(shù)據(jù)更能反映臨床療效。Ambrose 等人比較了哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟在ESBLs陽性感染患者中的PK/PD達標(biāo)率，結(jié)果顯示相比于哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟更能達到fT＞MIC＞70 %的目標(biāo)靶值。Sujata M等人研究表明三位ESBLs陽性感染患者在單獨使用頭孢吡肟后，即便MIC達到4-8 μg/ml，在fT＞MIC達到90%的情況下，其臨床治療也是有效的。
四、結(jié)語
目前，有關(guān)頭孢吡肟在產(chǎn)ESBLs菌株感染患者中的應(yīng)用仍然存在爭議，碳青霉烯類抗生素被認為是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染最為有效的抗生素，但近年來隨著碳青霉烯類抗生素的頻繁使用，對碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌也越來越多。在臨床產(chǎn)ESBLs感染患者的個體化給藥過程中，特別是敏感的ESBLs菌株感染情況下，可以考慮結(jié)合TDM及PK/PD，增加頭孢吡肟類等頭孢菌素類抗生素用藥機會，以減少碳青霉烯類抗生素耐藥菌的產(chǎn)生？同時在臨床抗菌藥物的選擇中，當(dāng)耐藥機制與PK/PD相遇時，我們應(yīng)該如何決擇？值得我們進一步思考。本病例為個例情況，我們期待有更多的臨床病例能給我們以答案。
五、參考文獻
（1）ASHP/IDSA/PIDS/SIDP萬古霉素治療嚴重MRSA感染的治療藥物監(jiān)測共識指南推薦
（2）透析患者萬古霉素劑量該如何調(diào)整？
（3）“飯前？餐中or飯后吃？”口服抗菌藥物服用時間有講究！
供稿：郭思維
編輯：曾白霜、鄧陽
初審：鄧陽
終審：李昕
鳴謝：“基地”所有成員
來源：湖南省感染性疾病合理用藥臨床醫(yī)療技術(shù)示范基地；長沙市第三醫(yī)院藥學(xué)部；長沙市抗菌藥物臨床應(yīng)用研究所；長沙市抗感染藥物工程技術(shù)研究中心
聯(lián)系客服
