要說使用頻率最高、應(yīng)用范圍最廣的一張方子，那非小柴胡湯莫屬。一般的講，這張方子主要針對的是半表半里的疾病，即少陽證，也就是除表里之外廣大區(qū)域的疾病它都可以治，因?yàn)檫@個區(qū)域包含了三焦系統(tǒng)和大部分臟腑，臨床上各種疑難雜癥也大多集中在這個區(qū)域，所以我們會看到有些老中醫(yī)一輩子僅憑一張小柴胡湯就能行走天下。
我們不禁要問，為何疑難雜癥多出現(xiàn)在半表半里這個區(qū)域？表病相對比較單純，用發(fā)汗的方法很容易就能祛除，而且疾病若能出表都是好事，所以偶爾長濕疹或是別的皮膚病也不是什么壞事。如果直接使用西藥（大都是苦寒），很容易從表癥陷里成陰癥，而這時病人反倒覺得沒有什么不舒服，從而為后續(xù)的變癥埋下隱患。表病的正確做法就是解表，其他的治療都是歧途，這一點(diǎn)古人不止一次的告誡我們。
表象紛擾復(fù)雜，很難理清頭緒，往往會讓我們忽視其背后的實(shí)質(zhì)。疾病之所以能從表入半表半里，問題的根源就在脾胃弱。如果我們熟悉《傷寒論》就會發(fā)現(xiàn)，它都是以脾胃作為中軸來看待人體的。脾胃好比車輪的軸心，其他好比車輻，軸轉(zhuǎn)輪動才是常態(tài)。如果脾胃弱了，其化生的津液能量就不夠，也就無力將病邪排出體表，病邪就會乘虛入內(nèi)，半表半里這個區(qū)域大都是空腔，所以很容易就滯留在這個區(qū)域，產(chǎn)生半表半里證。
準(zhǔn)確把握這個條文前，我們一定要弄了解一點(diǎn)脈象的知識。緊脈是很重要的一個脈象，只是把它理解為人體表受寒就顯得很淺顯，沒有抓住問題的實(shí)質(zhì)。它是調(diào)動人體氣血到體表抗病，脈管充盈緊實(shí)、緊張度較高的一種狀態(tài)。就像煙卷，煙草被紙包裹的緊緊實(shí)實(shí)，如果弄出去一點(diǎn)，這時煙卷就松了。
太陽病，沒明說是桂枝湯證還是麻黃湯證，不過從后面脈但浮者，與麻黃湯，可見起初應(yīng)該是個麻黃湯證。太陽病過了十天，按理說要么表證解了，疾病痊愈，要么往里面?zhèn)?，出現(xiàn)半表半里證或是里證。這里說脈浮細(xì)，可見此時的脈象沒緊脈那么緊實(shí)，脈管緊張度不高，說明病邪大部分都已經(jīng)解除了，還有點(diǎn)浮即沒完全好，這時出現(xiàn)的一個顯著的癥狀就是嗜臥，也就是總想躺著，什么事也不想干，這其實(shí)是人體為了補(bǔ)充氣血的一種自我調(diào)節(jié)反應(yīng)，這種情況尤其在疾病快要好的時候比較多見，這時沒必要繼續(xù)服藥，讓人體自行恢復(fù)即可。
如果出現(xiàn)胸滿脅痛，病邪傳到半表半里，使用小柴胡湯就可以了。胸滿和肋痛是半表半里證很典型的兩個癥狀，胸部是向上和出表的部位，脅下是向下和出表的部位，小柴胡湯證的實(shí)質(zhì)就是脾胃弱，出現(xiàn)了上下表里的阻塞不通，這兩個部位首當(dāng)其沖。病邪陷入半表半里，正邪就會在表里之間展開拉鋸。正氣稍占上風(fēng)（津液足，氣血旺），就會祛邪外出，同時把能量帶到體表，人體就會發(fā)熱；反之，病邪就會入里，體表能量不足，人體便覺得冷，這就是“往來寒熱”的原理。
心煩是由于上焦有熱。人體正常的模式是下熱上寒，也就是《易經(jīng)》泰卦所描述的狀態(tài)。熱屬陽，寒屬陰，陽主上行，陰主下行，只有這樣人體才能形成上下表里的交通。脾胃弱了，這種正常的運(yùn)行模式被打破，就會出現(xiàn)痞塞不通，上部的能量下不去，就郁積生熱，下部的能量得不到補(bǔ)充就變冷，于是就形成上熱下寒、上陽下陰的局面，也就是《易經(jīng)》的痞卦。
喜嘔，就是病人總想嘔吐，這主要是兩個原因，一是胃弱，胃氣不降，不能接納食物；二是人體自我保護(hù)模式，脾弱運(yùn)化能力減退，這樣可以避免食物在胃內(nèi)停留過久而腐敗變質(zhì)。心煩和喜嘔這兩個癥狀必須同時出現(xiàn)才是少陽四證之一，單一的心煩或是喜嘔都不能斷為少陽證。
“嘿嘿不欲飲食”，這也是少陽證常見的反應(yīng)，這種狀態(tài)不是特別好描述，它所表達(dá)的意思應(yīng)該是生病后的情緒狀態(tài)，張仲景用“嘿嘿”一詞把生病后情緒低沉，不想搭理人，也不想吃東西描述的十分生動。
胸滿脅痛、往來寒熱、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食，是少陽證四個典型的癥狀，只要具備其中的一個，就可以當(dāng)作少陽證來治，而且臨床驗(yàn)證療效確實(shí)很高。《傷寒論》的辯證都是多個證共同來鎖定一個疾病，其治愈率遠(yuǎn)高于普通醫(yī)學(xué)。
小柴胡湯的藥物組成非常簡單，僅有七味藥，其中生姜、甘草、大棗這些藥再尋常不過，就是這樣一個簡單的方子，卻可以治療很多疾病，可見發(fā)揮作用的絕不是這些藥物，而是它們調(diào)整了人體本身的運(yùn)作模式。按照組方的原理可以分為三組，柴胡、黃芩，柴胡是疏通藥，疏通半表半里的結(jié)滯，黃芩是苦寒藥，清降上焦之郁火；生姜、半夏，一升一降，帶動氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，恢復(fù)上下交通；人參、甘草、大棗，建中補(bǔ)脾胃之弱，恢復(fù)中軸的正常轉(zhuǎn)動。
這些藥物中柴胡是最重要，也是最容易被誤解的一個。最常見的說法就是柴胡多用會劫肝陰，所以很多醫(yī)生用的時候往往量很輕。殊不知，柴胡藥力輕，藥性平和，臨床上使用時量要比較大才能奏效。小柴胡湯用的是漢制半斤，大概120克左右?？紤]到當(dāng)時可能使用的是生鮮藥材，干品是要打折扣的，在久服的慢性病方子里一般也要30克以上。如果要說劫肝陰，白芷、荊芥比它更強(qiáng)。
小柴胡湯不是發(fā)汗劑也不是通下劑，但實(shí)際上來說，大便不通暢或幾天不大便，吃小柴胡后大便也會順利下行。不出汗的用了小柴胡后確確實(shí)實(shí)會發(fā)汗，小便不利的用了之后小便會通利，疾病得解。所以少陽這樣一個樞機(jī)的轉(zhuǎn)動，可以帶動整個的三陰三陽。
對于臨床而言，我主要談兩點(diǎn)：第一是小柴胡的兩張變方，第二說一說小柴胡的合方使用。
先說小柴胡的兩張變方。
第一張是澤漆湯。澤漆湯是治療咳嗽的方子《金匱》記載：咳而脈沉者，澤漆湯主之。
半夏半升 紫參五兩（一作紫菀） 澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升） 生姜五兩 白前五兩 甘草 黃芩 人參 桂枝各三兩
第二張是奔豚湯。這也是《金匱》里的方子，用來治“奔豚，寒熱往來，氣上沖胸，腹痛”。
甘草、川芎、當(dāng)歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根白皮一升。
接下來說一下小柴胡的合方使用
臨床上單獨(dú)使用小柴胡湯的機(jī)會確實(shí)很多，但掌握它的合方，也就是和其它方子一起使用，不僅擴(kuò)大了治療范圍，也提高了臨床療效。
第一張是柴膽湯，就是小柴胡合溫膽湯。對于臨床多年的人來說，這張方子使用沒有什么難度，就是小柴胡湯證加上溫膽湯證，就構(gòu)成了柴膽湯這樣一個癥候群。
柴膽湯是在小柴胡證的基礎(chǔ)上加入一些祛除痰飲的藥物。臨床上有兩種情況，一種是有具體形質(zhì)的痰飲，比如說咳嗽的痰；另一種是無形之痰，但是表現(xiàn)出來的卻是痰飲的癥狀，比如精神方面的癥狀，抑郁、易怒、失眠等。
第二張是柴陷湯，就是小柴胡合小陷胸湯。在小柴胡證的基礎(chǔ)上，然后出現(xiàn)小陷胸湯證，在心下按之有痞滿，甚至是疼痛，病人舌苔比較厚膩，這個時候就適宜用柴陷湯。
第三張方是柴平湯。柴平湯出自《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方》,由小柴胡湯合平胃散組合而成，有和解少陽、舒肝健胃、燥濕化濁、理氣寬中之功效。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長，兩方合用，則疏肝和胃而使肝胃兩顧，臨床治療慢性胃炎中醫(yī)辨證屬于肝胃不和型者效佳。
第四張方子是柴歸湯，是小柴胡合當(dāng)歸芍藥散。這張方子在臨床中很常用，黃煌老師用這張方子不僅治療甲狀腺炎，還用來治療很多女性的常見病。比如同屬于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥綜合癥、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，發(fā)現(xiàn)只要方人相應(yīng)，都有效果。這張方是一種極具研究開發(fā)價值的純天然的免疫調(diào)節(jié)劑。
第五張合方是柴苓湯。就是小柴胡合五苓散。這張方子是宋代以來醫(yī)家用于治療外感熱病過程中，邪在半表半里，同時伴有腹瀉、小便不利的病癥。也有些醫(yī)生用來治療慢性炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤等患者同時伴有浮腫或腹瀉的時候。這些疾病大多反復(fù)纏綿，往來寒熱，胸脅苦滿，易抑郁焦慮；同時，大多有頭面部虛浮或肢體水腫，小便不利的情況。
第六張方子是柴樸湯。是指小柴胡合用半夏厚樸湯。這張方子黃煌老師以及他的學(xué)生都有過很多經(jīng)典的案例，大家可以作為參考。但是在用柴樸湯治療咳嗽的時候，一定要注意辨別津液是否充足。有的時候用柴樸湯會傷津液，反而可能使得咳嗽非常厲害，這個時候可能就要用澤漆湯，那就不是柴樸湯。
第七張方子，小柴胡合梔子豆豉湯。這張方子適用于有小柴胡湯證，然后加上梔子豆豉湯證的時候。梔子豆豉湯是一張好方子，使用的頻率也是非常高。它可以用于發(fā)熱，舌苔比較厚膩的時候。在胃病方面使用機(jī)率也比較高，有時對于失眠也有很好的效果。
第八張合方是小柴胡湯合升降散。這張合方在臨床中使用的機(jī)率非常高，從合方來看可以治療外感有柴胡湯證而兼有咽痛者。其實(shí)一些急性發(fā)熱、急性肝炎，包括慢性肝炎等，都有使用的機(jī)會。
第九張合方是小柴胡合三仁湯。三仁湯是《溫病條辨》中一張祛濕的名方，具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱的功效。主治濕溫初起及暑溫夾濕的濕重于熱證。兩方合用不僅可以疏通氣機(jī)，還可以化濕濁，這樣氣行濕化，小柴胡湯出入表里，三仁湯升降上下。所以對于少陽證兼濕濁的就有使用的機(jī)會。
不過要注意一點(diǎn)，合方使用的時候，如果濕熱比較重，要去大棗。有的時候甚至甘草也要去掉。
第十張方子是小柴胡合真武湯。真武湯是傷寒論中一個很重要用于溫陽治水的代表方，使用頻率非常高，治療范圍非常廣。臨床上我們會遇到一些典型的小柴胡湯證，用了之后效果卻不好，再仔細(xì)辯證，發(fā)現(xiàn)病人還有少陰證的癥狀，這時就要合用附子劑的真武湯。用附子劑溫化，用柴胡劑疏通，所以這兩張方子的合用是非常有意義的。
小柴胡湯的使用范圍本來就足夠廣泛，再合方使用，這無疑更加擴(kuò)大了小柴胡湯的疾病普。以上所羅列的只是常用合方，其實(shí)在臨床上還可以總結(jié)出很多。從本質(zhì)上看它不僅可以合用太陽方，可以合用陽明方，也可以合用三陰方。比如臨床中治療頭痛的時候，經(jīng)常使用小柴胡湯合吳茱萸湯。再比如說，小柴胡湯也經(jīng)常合下焦的一些方子，像五苓散和豬苓湯。
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