1.表寒里熱證
素體熱盛或肺熱內(nèi)蘊，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)熱為外寒所遏，形成外寒內(nèi)熱，又稱寒包火。治法：解表清里，化痰平喘。
例：《傷寒論》大青龍湯由麻黃、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏組成。方中溫熱藥麻黃、桂枝、生姜解表散寒，寒涼藥石膏清熱除煩。
2.表熱里寒證
平素脾胃虛寒，又感風(fēng)熱，或因外邪未解而過服寒涼而致脾胃陽氣不足。表現(xiàn)為既有發(fā)熱、頭痛、惡風(fēng)等表熱癥。又同時出現(xiàn)大便溏泄、小便清長、肢冷、不渴等里寒證。
例：《金匱要略》竹葉湯由竹葉、葛根、防風(fēng)、桔梗、人參、桂枝、附子組成。方中寒涼藥竹葉、葛根發(fā)散風(fēng)熱，溫熱藥桂枝、附子固護里陽。
3.半表半里兼表寒證
半表半里證是指病邪既不在表，又未入里，介于表里之間。
例：《傷寒論》柴胡桂枝湯由桂枝、黃芩、人參、甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡組成。方中寒涼藥柴胡、黃芩和解半表半里（少陽邪熱），溫熱藥桂枝發(fā)散風(fēng)寒。
4.半表半里兼里寒證
例：《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、甘草組成。方中寒涼藥柴胡、黃芩和解半表半里（少陽邪熱），溫熱藥桂枝、干姜溫里祛寒。
1.臟寒腑熱證
例：《金匱要略》苓甘五味加姜辛半杏大黃湯由茯苓、甘草、五味子、干姜、細辛、半夏、杏仁、大黃組成。方中溫熱藥干姜、細辛、半夏溫肺化飲，寒涼藥大黃通利大便，泄胃熱。
2.臟熱腑寒證
例：《傷寒論》黃連湯由黃連、甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗組成。方中寒涼藥黃連清心除煩，溫熱藥干姜、桂枝溫散胃寒。
3、寒熱在同臟
例：《金匱要略》小青龍加石膏湯由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、甘草、干姜、五味子、半夏、石膏組成。方中溫熱藥桂枝、細辛、干姜、半夏溫肺化飲，寒涼藥石膏清肺熱（肺中寒飲郁熱）。
4、寒熱在同腑
例：《金匱要略》桔皮竹茹湯由桔皮、竹茹、大棗、生姜、甘草、人參組成。方中溫熱藥生姜溫胃陽，寒涼藥竹茹清胃熱（胃寒郁熱）。
5、寒熱在異臟
例：《傷寒論》梔子干姜湯由梔子、干姜兩味藥組成。方中寒涼藥梔子清心除煩，溫熱藥干姜溫脾散寒。
6、寒熱在異腑
例：《傷寒論》烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、
附子
、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。方中寒涼藥黃連、黃柏清胃火，溫熱藥干姜、細辛、附子、桂枝、蜀椒溫腸寒。
寒熱錯雜證是臨床的難治證，本文簡單整理，有待完善?！秱摗返暮疅徨e雜方劑，是張仲景對方劑學(xué)一大創(chuàng)舉。其科學(xué)價值很高，我們應(yīng)當很好地繼承與發(fā)揚。
對寒熱錯雜諸方綜述
《傷寒論》所載的寒熱之藥并用方劑，概括起來有柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯，一共八個方子。而柴胡桂枝干姜湯已經(jīng)講過，梔子干姜湯從略，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯可以以半夏瀉心湯為代表。下面分別對各方劑進行簡要敘述。
半夏瀉心湯
半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子。它屬于和解脾胃寒熱之邪的代表方。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎(chǔ)上加減變化而成。它是治療脾胃之氣失和、心下痞滿而挾有痰飲的一種病證。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。如結(jié)合臨床觀察，此證當有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，或大便不調(diào)之證。本證的產(chǎn)生，由于脾胃陰陽不和，升降失序，中焦之氣痞塞、寒熱錯雜，痰飲內(nèi)生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開、和胃滌痰為主。
半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、人參、炙甘草，大棗組成。此證氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故方用芩、連之苦寒以降之，脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用干姜之辛熱以溫之，痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參，草、棗以補之。本方清上溫下、苦降辛開、寒熱并用，以和脾胃，為治心下痞的主方。
【按】心下為半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其為病，則用瀉心湯和解為宜。然小柴胡湯治在肝膽，而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機皆有出入升降不利的特點，又皆系陰陽的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治療，則病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之間，乃氣之上下要道，故陰陽交通不利則作痞。痞者塞也，氣滯而不行，非血非水，中實無物，故按之則濡，但氣痞耳。
張某，男，36歲。素有飲酒癖好，因病心下痞滿，時發(fā)嘔吐，大便不成形，日三四次，多方治療，不見功效。脈弦滑，舌苔白。
辨證：證為酒傷脾胃，升降失調(diào)，痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐，脾虛氣寒則大便不成形，中氣不和，氣機不利，故作心下病。
處方：半夏12克，干姜6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗七枚
服一劑，大便瀉出白色粘涎甚多，嘔吐遂減十分之七；再一劑，再痞與嘔吐俱減，又服兩劑，則病痊愈。
附子瀉心湯
附子瀉心湯，是治心下熱痞，而又陽虛不能護表，兼見“惡寒汗出”之證，一般講，發(fā)熱容易汗出，而惡寒則不易汗出。今惡寒同時汗出，反映了衛(wèi)陽不足、溫煦失司的情況。
衛(wèi)陽，就是衛(wèi)外的陽氣，它出于下焦，是腎中陽氣所化生，達于體表，即可“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。今下焦陽虛，則化生衛(wèi)陽不足，失去其溫煦和固護肌表的功能，則出現(xiàn)惡寒汗出之證，故名之為上熱下寒癥。治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽氣。
附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃芩、炮附子組成。方中用滾開水漬泡大黃、黃連、黃芩，使其以治氣分之熱痞，附子用水專煎，取其味厚力雄，以專補腎間陽氣之虛。此方雖寒熱并用，然水漬三黃，而專煎附子，則扶陽為主，而清熱為兼矣。
寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈。延診時，自云：胸滿、上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時夏歷六月，以被圍繞。取視前所服方，皆時俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯，閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣。為疏善后方而歸。（引自《遁園·醫(yī)案》）
黃連湯
黃連湯證是屬于“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的病理變化。胸中有熱則嘔吐，胃中有邪氣則腹痛或下利。治以黃連湯，則寒溫并用、甘苦互施，以調(diào)理上下之陰陽，和解其邪。
黃連湯由黃連、炙甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宣通上下之陽氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，而調(diào)理寒熱陰陽。
徐州李某，病嘔吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有紅白粘液。病經(jīng)一載，各處就醫(yī)不愈。因事來京，經(jīng)友人介紹，讓我為之診治。脈弦而滑，按之無力，舌紅而苔白。
辨證：此乃寒熱錯雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若只治其一，或以寒治熱，或以熱治寒，皆不能奏效。當寒熱并用，應(yīng)仿黃連湯法。
處方：黃連9克，干姜9克，桂枝9克，半夏9克，人參6克，炙甘草6克，大棗七枚
前后共服六劑，一載之疾從此而愈。
烏梅丸
烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰，則陰陽互相進退，以寒熱錯雜之證為其特點。如“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食”等證。又因寒熱錯雜、上熱下寒，其可表現(xiàn)為吐蛔、手足厥冷，叫做“蛔厥”證，都可用烏梅丸進行治療。
烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、附子、當歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為治厥陰寒熱錯雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰，以和其陽，有和肝安胃、斂陰止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝溫經(jīng)扶陽以勝寒；川椒、細辛味辣性溫，能通陽破陰，且能殺蛔蟲，黃連、黃柏苦寒以清熱煩，并伏蛔蟲而治吐，人參補氣以健脾，當歸補血以養(yǎng)肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽協(xié)調(diào)，柔肝溫肺，安蛔斂沖，是為制方之旨。方中雖寒熱并用，但以溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品為輔料作丸，不但能養(yǎng)胃氣之虛，且可投蛔所好而作為驅(qū)蛔之誘餌。
甘肅上寨周某，女，36歲。突然發(fā)生右上腹部陣發(fā)性急劇疼痛，四肢發(fā)涼，冷汗津津，而又作嘔。既往有蛔蟲史。檢查：面有“蟲斑”，脈弦而勁，舌絳而苔褐。辨為厥陰病的“蛔厥”之證。乃按烏梅丸的方藥改為湯劑，一劑分三次服。共服兩劑，則痛止人安。
然因口苦甚，仍有嘔吐，問其大便已數(shù)日未行。轉(zhuǎn)用大柴胡湯一劑，服后瀉下大便及蛔蟲多條，從此而得愈。
麻黃升麻湯
麻黃升麻湯，治療表邪內(nèi)郁，氣機不暢，上熱下寒，陰陽不和之證。因其陽邪內(nèi)陷，郁而不達，故使原來浮數(shù)之脈一變而為沉遲。切其下部尺脈而又不至，是乃氣機受阻，而脈道不利所致。氣機既阻，則陰陽氣不相順接，故手足為之厥冷。若內(nèi)陷之陽邪淫于上，則上熱而為咽喉不利與吐膿血之證，陽郁于上，不能主持于下，故證又見泄利不止。此證陰陽上下并受其病，而虛實寒熱亦復(fù)混淆不清，故治其陰則必傷其陽，若補其虛，則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)使陰陽自和則病愈。
麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤（weirui）、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大，用以宣發(fā)陷下陽郁之邪，用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱，桂枝、干姜通陽溫中以祛寒，當歸、芍藥養(yǎng)血以和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽；甘草、茯苓、白術(shù)不僅能健脾益氣而止利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補瀉寒熱之品而成方，使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味，但不是雜亂無章，為治療寒熱錯雜之證，寓有精當?shù)囊饬x。
李夢如子，曾二次患喉疾，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮、中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意，復(fù)擬干姜黃芩黃連人參湯，終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父：病人曾出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻作，脈忽變陰。余曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動，素有喉疾，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動喉病舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利，上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節(jié)痛各證仍在；閉于內(nèi)，故四肢厥冷；大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；用當歸，助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛膿血，用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷是陽郁，非陽虛也，加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。（引自《陳遜齋醫(yī)案》）
干姜黃芩黃連人參湯
干姜黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發(fā)生的“食入口即吐”，以及下利為甚的吐利交作之證。所以用本方清上溫下而兩治寒熱。
干姜黃芩黃連人參湯，由干姜、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱，用干姜溫脾以去寒，人參健脾以補虛。本方寒熱并用，苦降辛開，干姜又可引導(dǎo)芩、連，使熱邪不發(fā)生格拒。所以，有的注家認為，此方也治“火逆”的嘔吐。
于某，男，29歲。夏月酷熱，貪食寒涼，因而吐瀉交作，但吐多于瀉。且伴有心煩、口苦等證。脈數(shù)而滑，舌苔雖黃而潤。
辨證：為火熱在上而寒濕在下，且吐利之余，胃氣焉能不傷。是為中虛而寒熱相雜之證。
處方：黃芩6克，黃連6克，人參6克，干姜3克，囑另搗生姜汁一盅，兌藥湯中服之。
一劑即吐止病愈。
《傷寒論》的寒熱錯雜方劑，是張仲景對方劑學(xué)一大創(chuàng)舉。其科學(xué)價值很高，我們應(yīng)當很好地繼承與發(fā)揚。以上所講的七個寒熱并用的方子，在治療上雖皆有調(diào)和陰陽和解寒熱之邪的作用，但它們又有各自的特點。例如，半夏瀉心湯雖調(diào)和陰陽而功在治痞；干姜，黃芩、黃連、人參湯雖調(diào)和陰陽而功在治嘔；烏梅丸調(diào)和陰陽而功在治蛔；麻黃升麻湯調(diào)和陰陽而功在發(fā)汗；附子瀉心湯調(diào)和陰陽而功在扶陽止汗。這些均體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)同中有異，隨證施治的特點。
他在長期的臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，當下的疾病病機多以寒熱錯雜為主，
因而《傷寒論》中的寒熱錯雜經(jīng)典方劑諸如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等具有廣闊的應(yīng)用空間,若能方證對應(yīng)，?？尚玷豕?。
今天，小師妹選取劉志龍臨床應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯為例，花三分鐘讀完，學(xué)名家辨證施治，有效提升臨床技能。
病機感悟
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/span>
通過條文所列癥狀以及藥物性能分析可見，胸脅滿、頭汗出和往來寒熱皆屬少陽病之范疇。
而條文中能對應(yīng)主藥干姜的癥狀其實并不明顯，“微結(jié)”可算是干姜證，“心煩者”也可能是干姜證，故而這也許就是柴胡桂枝干姜湯給世人難以解讀的原因。
劉志龍教授執(zhí)簡馭繁，從柴胡桂枝干姜湯的用藥結(jié)構(gòu)上解析出，該方病機為膽熱脾寒。
脾寒的病機，對應(yīng)干姜、桂枝的應(yīng)用，在對應(yīng)條文“微結(jié)”“心煩者”的基礎(chǔ)上，增加了該方的應(yīng)用范疇，例如腹痛、腹瀉、下肢寒等癥狀皆可謂之脾寒，從而使柴胡桂枝干姜湯證變得方證明晰，容易理解，繼而方便應(yīng)用。
辨證領(lǐng)悟
柴胡桂枝干姜湯的病機是膽熱脾寒，若落到具體病位，亦可說是上熱下寒或者表熱里寒。
劉志龍院長臨床四診合參，在辨治上熱下寒病證時善用舌診作為診斷依據(jù)，
舌質(zhì)為本、為里、為下，舌苔為標、為表、為上。
若患者的舌質(zhì)淡則辨為里有寒，舌苔黃則辨為表有熱，舌質(zhì)淡、舌苔黃而患者同時有口干、口苦等少陽膽熱以及腹痛、腹瀉等太陰脾寒的癥狀時，
則可綜合辨證為上熱下寒、表熱里寒、少陽熱、太陰寒或者膽熱脾寒。
把膽熱脾寒的病機應(yīng)用在脈診上。
膽熱的脈象可為弦、滑、數(shù)、動，而脾寒的脈象可為緊、弦、澀、結(jié)。
當膽熱和脾寒的病機混合錯雜的時候，脈象的綜合反映可為總體脈象弦、滑偏動、數(shù)，而在動、數(shù)的基礎(chǔ)上帶有緊急寒氣象，特別在右關(guān)容易出現(xiàn)。
臨證洞悟
劉志龍在臨床上靈活應(yīng)用本方辨治疾病，務(wù)求每用一藥必有出處，每用一方必中病機。
方中柴胡、黃芩對應(yīng)少陽膽熱的癥狀，
桂枝、干姜、炙甘草對應(yīng)太陰脾寒的癥狀，天花粉對應(yīng)口干，牡蠣則對應(yīng)胸脅滿微結(jié)。
診病先衡量膽熱與脾寒兩者之間的寒熱比例，再分別對應(yīng)寒熱用藥的劑量，務(wù)求步步對應(yīng)，用藥與病機環(huán)環(huán)相扣。
由于膽熱脾寒的患者多數(shù)合并雙膝發(fā)涼或下半身不適的癥狀，劉志龍教授將桂枝改為肉桂，用量也由桂枝10g換為肉桂10g。
但若患者在膽熱脾寒的病機上是上半身不適，如肩背不舒等，則桂枝不變。
如此精心處置，全因桂枝走上而肉桂趨下。
病因病機環(huán)環(huán)緊扣，方證對應(yīng)步步為營，自然效如桴鼓。
案
患者，女，29歲。
2017年8月23日就診，正值哺乳期。
因長期在空調(diào)環(huán)境下伏案工作，頸肩不適伴口干口苦1個月余，
雙膝冰涼，大便不成形，夜寐差，納一般。舌診缺如，脈弦動而緊。
欲服用中藥調(diào)理而又懼怕藥物影響哺乳。
問:“嬰兒的大便如何？”
患者答：“經(jīng)常也是稀爛便?！?/span>
說：“但吃無妨!”
遂擬柴胡桂枝干姜湯加減。
藥物組成：
柴胡20g、肉桂10g 黃芩10g、干姜10g 生牡蠣（先煎）30g、天花粉10 g 大棗20g、羌活10g
3劑。藥后諸癥緩解。
復(fù)診，再診脈，脈象和緩而滑，囑避風(fēng)調(diào)養(yǎng)，放松心情即可，無須再行服藥。
寒熱辨證法為劉志龍教授臨床常用的辨證方法之一，
而柴胡桂枝干姜湯則是其常用的一個寒熱錯雜方。
此方如一把非常好的鑰匙，能開啟一個個患者的痊愈之門，
如若從寒熱辨證去解讀《傷寒論》，確會有撥云見明月之感。
結(jié)語
隨著社會科技的發(fā)展進步，人們的生活方式日新月異，疾病的變化也愈發(fā)繁多，我們中醫(yī)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。
面對層出不窮的疑難雜癥，我們不但要研讀經(jīng)典，辨證論治，更要古為今用，發(fā)展創(chuàng)新！
“寒熱錯雜”經(jīng)方知多少？
我們在學(xué)習(xí)名方半夏瀉心湯時，總是聽講寒熱配伍是方劑走向成熟的重要標志。現(xiàn)在來看，臨床所遇到的很大一部分病人，也是屬于“寒熱錯雜”病證。這里的寒熱錯雜，包括“上寒下熱”、“上熱下寒”、“外寒內(nèi)熱”、“外熱內(nèi)寒”、“此熱彼寒”、整體熱局部寒、整體寒局部熱等等情況，從這樣的角度來看，或許更有利于方劑的學(xué)習(xí)和運用。前陣子翻劉渡舟先生《傷寒論十四講》，專門有一節(jié)講“對寒熱錯雜諸方綜述”，不妨借機作一些梳理，備作學(xué)習(xí)資料。
1、 半夏瀉心湯
組成：半夏，干姜，黃芩，黃連，甘草，人參，大棗
條文：《傷寒論》149條：但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。
《金匱要略》：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
應(yīng)用：心下（即胃脘）痞塞為第一目標，其次為惡心、嘔吐、食欲不振。常伴有胃內(nèi)停水、腸鳴、下利。白苔多見。
注：生姜瀉心湯為半夏瀉心湯減干姜之量，加生姜。生姜主噯氣、食臭及腹中雷鳴、胃腸內(nèi)發(fā)酵過盛所致下利。
甘草瀉心湯為半夏瀉心湯增加甘草之量（四兩）。治半夏瀉心湯證中氣更虛，或腸鳴腹瀉、見口舌糜爛、前后陰潰瘍（狐惑病，白塞?。┱?。
2、 黃連湯
組成：半夏，干姜，桂枝，黃連，甘草，人參，大棗。即半夏瀉心湯去黃芩增黃連量，加桂枝三兩。
條文：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。
應(yīng)用：治療心煩、心下痞滿、腹痛或干嘔下利者。胃部有停滯沉重感，惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振、口臭、舌苔白厚等急性胃炎引起的綜合征。桂枝有降沖逆的作用，故長于治心煩悸，故此治半夏瀉心湯證心煩悸、腹中痛而氣上沖者。
3、 附子瀉心湯
組成：附子，大黃，黃連，黃芩
條文：《傷寒論》154條：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。155條：心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
應(yīng)用：三黃瀉心湯證有惡寒者。三黃瀉心湯用于心煩吐衄、頭暈眼花、顏面潮紅、情緒高漲，處于興奮狀態(tài)者，多有充血、炎癥表現(xiàn)。附子瀉心湯為上證有惡寒者，也可用于上證而嗜睡、邊吃邊打瞌睡、手足微冷者。一般講本方針對上熱下寒者，但能否用于“上寒下熱者”（如心陽虛兼實熱秘）？
4、 烏梅丸
組成：烏梅，細辛，干姜，黃連，附子，當歸，蜀椒，桂枝，人參，黃柏?？嗑疲捍住?/span>
條文：《傷寒論》338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！?/span>
應(yīng)用：厥逆，煩躁，或腹痛、嘔吐時緩時作，或虛寒久利者。本方證常見于膽囊炎、膽道蛔蟲癥、慢性腸炎等病。一般講本方治“寒熱錯雜，上熱下寒”之證。觀本方組成，雖寒熱并用，但溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。
5、 麻黃升麻湯
組成：麻黃，升麻，當歸，知母，黃芩，玉竹，芍藥，天門冬，桂枝，茯苓，甘草，石膏，白術(shù)，干姜。
條文：《傷寒論》357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
應(yīng)用：劉渡舟老認為本方“寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)使陰陽自和則病愈。”如癥見咽喉不利、腹瀉，可具體審查選用本方。此方藥味較多、劑量較輕，在《傷寒論》中有“格格不入”之感，對本方是否屬于仲景方有爭論。
6、 干姜黃芩黃連人參湯
組成：干姜，黃芩，黃連，人參
條文：《傷寒論》359條：傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。
應(yīng)用：本方為半夏瀉心湯的減味方，去半夏、大棗、甘草。劉渡舟老言本方治“上熱下寒的寒熱格拒而發(fā)生的食入口即吐，以下利為甚的吐利交作之證?！币罁?jù)馮世綸老經(jīng)驗，以本方治胸中煩熱、吐逆不受食而下利者，確有驗。廣安門仝小林用此方為治療糖尿病的“郁熱”階段的中藥方劑，其中黃連為主藥，常用劑量為30克以上。
7、 柴胡桂枝干姜湯
組成：柴胡，桂枝，干姜，栝樓根，黃芩，牡蠣，甘草。
條文：《傷寒論》147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
《金匱》中附方：治瘧寒多，微有熱。
應(yīng)用：辨證要點為往來寒熱，胸脅苦滿，汗出，口渴，便溏，心煩者。傳統(tǒng)認為治療“膽熱脾寒證”。本方由小柴胡湯去生姜、人參，加入了干姜、桂枝，使方劑整體重于驅(qū)寒逐飲，溫下寒而清上熱。黃煌教授總結(jié)其有“恢復(fù)身心疲勞的功效，適用于以疾病遷延不愈、胸腹動悸、口渴而食欲不振、腹瀉等為特征的疾病?！睆姆絼┑摹皩ΨQ性”來看，本方屬于柴胡類方的重要組成部分，大柴胡加萎蕤知母湯——大柴胡湯——四逆散——小柴胡湯——柴胡桂枝干姜湯——柴桂姜附湯（柴胡桂枝干姜湯加附子），以小柴胡湯為中心，根據(jù)病證的寒熱虛實之程度演變，是治療肝膽、胰腺、胃腸等消化系統(tǒng)疾病的重要常用方，也是治療神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的重要選擇。
以下為《金匱要略》中比較“冷僻”的經(jīng)方，暫時不作詳論，但值得挖掘。
8、 六物黃芩湯（附方，治干嘔下利。）
組成：黃芩，人參，干姜，大棗，桂枝，半夏。
9、 鱉甲煎丸
藥物組成最復(fù)雜的一首仲景方。方歌背得出么？hereit is：
鱉甲煎丸瘧母方，蟄蟲鼠婦及蜣螂，蜂窠石韋人參射，桂樸紫葳丹芍姜。瞿麥柴芩膠半夏，桃仁葶藶和硝黃。瘧纏日久脅下硬，癥消積化保安康。
10、 侯氏黑散
組成：菊花，白術(shù)，細辛，茯苓，牡蠣，桔梗，防風(fēng)，人參，礬石，黃芩，當歸，干姜，川芎，桂枝。
中風(fēng)歷節(jié)篇：治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者?！锻馀_》治風(fēng)癲。
張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的哲學(xué)思想，總結(jié)前人與疾病作斗爭的經(jīng)驗，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證學(xué)說，為祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治法則奠定了良好的基礎(chǔ)。
本篇就對立統(tǒng)一、先后緩急、寒熱轉(zhuǎn)化、虛實錯雜等問題，探討《傷寒論》一書的辯證法思想。
一、對立統(tǒng)一u
中醫(yī)學(xué)用陰陽對立統(tǒng)一的關(guān)系，概括地說明人體一切生理、病理現(xiàn)象?！秱摗分械年庩枌W(xué)說，淵源于《內(nèi)經(jīng)》，仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說的基本原理，認為疾病都有對立的(即陰和陽)兩個方面。從陰陽再可分表里、寒熱、虛實，將機體抗病力的強弱，生理病理機制的情況，病勢的進退緩急等多方面分析綜合，找出其一定的規(guī)律，概括成6個證候類型，便于臨床執(zhí)簡馭繁。如《傷寒論》第7條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也……”六經(jīng)病中的三陽(太陽、陽明、少陽)三陰(太陰、少陰、厥陰)即以此為依據(jù)。三陰三陽從邪正盛衰而定。邪盛正盛的整個病理處于一個興奮的、亢進的局面，屬三陽病。三陽病多屬陽證、表證、熱證、實證。三陰病則與之相反，整個病理趨勢邪盛正衰，機體處于功能低下的局面。故三陰病屬陰證、里證、寒證、虛證。
《傷寒論》中對每一個病證的分析，同樣包含了陰陽對立統(tǒng)一的法則。如“發(fā)熱”一證，可見于六經(jīng)(太陰只有手足自溫，沒有提發(fā)熱)，三陽病發(fā)熱的病機，是正氣向外抗邪有力的表現(xiàn)，陽氣旺盛，正氣處于優(yōu)勢。少陰病有“反發(fā)熱”，所指的熱是假象，恰恰是陰寒之極，正氣處于劣勢。因而，三陰的發(fā)熱是陰盛陽衰的反映，與三陽病的發(fā)熱是抗邪力盛的表現(xiàn)有本質(zhì)上的不同。一個“反”字就含這一深義。
疾病既是陰陽對立，則立法處方的目的就旨在調(diào)其陰陽，使陰平陽秘，其病可已。《傷寒論》中的立法組方，就充分體現(xiàn)了協(xié)調(diào)陰陽的作用，白虎、承氣為治陽明熱盛津傷之劑，瀉熱即能存陰；四逆、理中為治陰盛陽衰之方，扶陽即能消陰，或瀉熱以救陰，或扶陽以抑陰，都為達到同一目的——協(xié)調(diào)陰陽。陰陽協(xié)調(diào)，疾病自可趨向痊愈。同時，《傷寒論》的方劑，在每一方中又寓有陰陽二義，如桂枝湯中兩味主藥，桂枝辛溫以助陽；芍藥酸甘以養(yǎng)陰，兩藥都是相互資助而產(chǎn)生作用。所以說，桂枝湯的本身就是陽中有陰，陰中有陽?！秱摗贩降慕M方原則，所包含的辯證法思想，也于此可見一斑。
《傷寒論》中的陰陽對立統(tǒng)一轉(zhuǎn)化關(guān)系，除了上述病機、證候、方藥配伍而外，同時還體現(xiàn)在臨床治療過程中對病情變化的掌握。如《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此證乃因發(fā)汗過多，致漏汗不止，病情由原來的太陽病轉(zhuǎn)變?yōu)樘柹訇幒喜?，有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變。證既屬太陽少陰合病，故方中用治太陽病的桂枝湯加上治少陰病的主藥附子。又如三陰病中的太陰病“脾家實，腐穢當去”，厥陰病“厥去熱回”等等，是由陰轉(zhuǎn)陽的例證。說明疾病在一定的情況下，可以由陽轉(zhuǎn)陰，由陰轉(zhuǎn)陽。在實踐中此種互相轉(zhuǎn)化的例子是很多的。
陰與陽的關(guān)系，在一定的條件下，一方面是相互存在而對立；一方面又相互轉(zhuǎn)化而統(tǒng)一。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，其具體表現(xiàn)就是邪正互相消長，陽盛則陰病，陰盛則陽??；陽勝則熱，陰勝則寒，陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。治療法則是或扶陽抑陰，或存陰制陽等等。這就需要明確陰陽互根的重要意義，這是《傷寒論》中陰陽對立統(tǒng)一的辯證法思想的例子之一。
二、先后緩急&
表里是表示病邪侵襲人體的部位和病勢深淺的兩個綱領(lǐng)。一 般地說，病邪侵犯肌表而病位淺者屬表；病在臟腑而病位深者屬里。表和里是一對矛盾。疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，會有表里深淺 之不同，在治療上當有先后緩急之殊?！秱摗分袑Ρ砝锿?各證候有一定的治療程序，約之有三：①先解表，后攻里。如第 42條： “太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解……”第44條： “……外證未解，不可下也，下之為逆……”第164條：“……心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞……，’②表病里虛者，表里同治。如第163條：“太陽病……利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人湯主之。”第301條：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。，’③表病里虛，里虛急者，當先救里，后治其表，如第91條：“……續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，宜四逆湯……”第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其里，乃攻其表……”
上述表里施治的先后程序，在《傷寒論》中占極為重要的地位，其辨證之細，立法之詳，不厭其煩，反復(fù)舉例，對于臨床上正確地解決表與里復(fù)雜的矛盾，使之有規(guī)可循，有法可效，體現(xiàn)了辨證思想的重要性和實踐意義。直到今天在臨床上仍起著有效的指導(dǎo)作用。
三、寒熱轉(zhuǎn)化a
寒熱是兩種性質(zhì)相對的病機，是陰陽偏勝偏衰的體現(xiàn)。兩者也可以轉(zhuǎn)化?！秲?nèi)經(jīng)》說： “陽勝則熱，陰勝則寒”就是這個意思。在某一種情況下，熱亦可由于陰虛，寒亦可由于陽郁。
《傷寒論》中關(guān)于寒證、熱證及其寒熱轉(zhuǎn)化的論述甚多，例如：陽盛則熱的白虎湯證，陰盛則寒的四逆湯證；陰虛而發(fā)熱的黃連阿膠雞子黃湯證，陽郁不達的假寒證——白虎湯證。
《傷寒論》中關(guān)于寒熱轉(zhuǎn)化的論述，主要從病機的轉(zhuǎn)變，以及方藥的進退等方面來體現(xiàn)。如太陽表寒實證不解可轉(zhuǎn)成陽明里熱實證。從方藥加減來看，麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯。這些方劑的組成和演變是以麻黃湯為基本方，以麻黃與石膏的配伍、取舍以及用量增減，體現(xiàn)了由麻黃湯演變?yōu)榘谆淖兓^程。綜觀表寒實證的轉(zhuǎn)化，麻黃湯的變局，即是由寒轉(zhuǎn)熱，從量變到質(zhì)變的過程。從病機、證候、治法、方藥等各方面分析疾病的轉(zhuǎn)化，是一個重要的邏輯思維方法，是學(xué)習(xí)《傷寒論》從理論聯(lián)系實際的必由途徑。
寒證與熱證，臨床上可以單獨出現(xiàn)，亦可以合并出現(xiàn)，而且在一個病證中，既有寒證，又有熱證，寒證熱證同時并存而寒熱錯雜。如《傷寒論》第173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣(按：柯韻柏說：“邪氣者，即寒氣”)，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！贝四松蠠嵯潞⒁娭C。其他如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、附子瀉心湯證等皆屬寒熱錯雜之證。
《傷寒論》對辨假象識本質(zhì)有精辟的論述。在辨寒熱真假時，如白虎湯證的“脈滑而厥”，脈滑提示真熱，在脈滑的啟示下，厥是假寒的表面現(xiàn)象。又如在少陰病陽將亡的階段可出現(xiàn)真寒假熱的通脈四逆湯證。原文第317條說：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”此證中，“身反不惡寒，其人面色赤”，屬陰盛格陽的假熱證，其余各癥都是真寒證，是本質(zhì)的反映。臨床上，病人垂危之際，病者陽氣衰微，在一派陰寒內(nèi)盛的癥候群中，不相稱地出現(xiàn)面色赤，不惡寒，這是一線殘陽向外飛越，這種假象俗稱：“回光返照”，就是假熱。 寒熱真假的現(xiàn)象，不論是真寒假熱，還是真熱假寒，多是病情急劇逆轉(zhuǎn)的險象，臨床辨證時，要細心分析，排除假象，認準真象，力求選方擇藥，毫厘不失，才能化險為夷。
四、虛實錯雜0
虛實是辨別人體正氣強弱和病邪盛衰的兩個綱領(lǐng)。一般地說，虛證指正氣虛弱的證候，而實證指邪氣亢盛的證候?！秱摗返娜柌《鄬賹嵶C；三陰病多為虛證。但這是就其常而言。三陽病中也可以有虛證，三陰病中也可以有實證，純虛證和純實證因常見之，而虛實錯雜之證則更為多見?！秱摗穼Υ擞性敱M的描述。
在《傷寒論》中有表虛、里虛、表里俱虛等。表虛證為桂枝湯證。三陰病則多屬里虛證。如太陰病屬脾陽虛，少陰病屬心腎陽虛，厥陰病之屬于肝寒者(這是就三陰病的里虛寒證而言，三陰病的熱化證則不在此限)。表里俱虛證如第163條：“太陽病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！倍际潜硖摾镆嗵摰淖C候。
《傷寒論》中的實證：有表寒實證的麻黃湯證；有里熱實證的白虎湯證；里實證的承氣湯證；有表寒里郁熱的大青龍湯證等。虛證實證的轉(zhuǎn)變趨勢，可以用柯韻伯的兩句話來概括之，即：實證多傳陽明，虛證易陷少陰。確是經(jīng)驗之談。
虛與實的病證并不是不變的，而是可變的，彼此是有聯(lián)系的。虛證與實證又可以同時并存，并可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。虛證中可以有實象，實證中可以有虛象，或者虛實并見。例如，小柴胡湯及其類方所主治之證，是寒熱錯雜、虛實兼見的證候，如原文第97條說：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之……”這個方的藥物組合就是寒熱并用，攻補兼施，具有使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出”之功。方用柴胡、黃芩和解清熱，生姜、半夏逐寒和胃，人參、大棗、甘草調(diào)理脾胃，寓扶正達邪之深意。虛證與實證可以在一定條件下轉(zhuǎn)化的例子，如小柴胡湯證可碰到下列兩種轉(zhuǎn)歸：一種是向柴胡桂枝干姜湯證轉(zhuǎn)化；另一種是向大柴胡湯證或柴胡加芒硝湯證轉(zhuǎn)化，甚或向承氣湯證轉(zhuǎn)化。《傷寒論》所論述的虛實錯雜證及其寒熱并用方，其所包含的深意也就是辯證法思想的具體運用。
虛和實的轉(zhuǎn)化關(guān)系是錯綜復(fù)雜的。其變異過程，一般地是由于：一是疾病自身的轉(zhuǎn)化(正邪之間的轉(zhuǎn)化)，二是治療得當與否。 總之，辯證法認為世界上一切事物都是互相聯(lián)系的，一切事物都在不斷地運動、發(fā)展、變化著。 《傷寒論》的辯證法思想，體現(xiàn)在“陰陽對立統(tǒng)一”的前提下，具體落實在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的病理變化上。用“八綱”來概括復(fù)雜的病證，以“八法”來解決病理變化所形成的種種矛盾。這是全書的指導(dǎo)思想之一?？梢哉f，《傷寒論》之所以好，是因為它講究實事求是，處處立足于辯證，把客觀證候上升到理性來認識?！秱摗返倪@種辯證法精神，今天仍貫穿于中醫(yī)臨床實踐中。所以說，《傷寒論》最重要的特點是包含著豐富的辯證法思想。它為整個中醫(yī)辨證論治奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，由于歷史條件所局限，《傷寒論》對于上述種種辨證關(guān)系，雖有比較深刻的認識，但還不能說已經(jīng)是完美無缺了，有些問題尚待進一步整理提高，充實發(fā)展。
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