來源：基層醫(yī)師公社 特約撰稿人：吳金華 2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率要達到30%以上， 2020年力爭全國家庭醫(yī)生全覆蓋，國內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約雖然也如火如荼地進行，但是能不能達到規(guī)劃設(shè)計的目標呢？ 這兩年，為了緩解大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的無序狀況，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為分級診療的一項重要舉措被國內(nèi)各地大力推廣實施。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在英國實施了近70年，把80%常見病、多發(fā)病留在了基層，很好地發(fā)揮了國民健康守門人作用。 國內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約雖然也如火如荼地進行，但是能不能達到規(guī)劃設(shè)計的目標呢？在這里我們把中國與英國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做一個對比。對比的目的是為了借鑒其他國家好的經(jīng)驗，更好地推動國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。促進醫(yī)療服務(wù)有序、高效進行，使得老百姓享受到及時、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。 開展簽約的前提條件不同 中英兩國都開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。英國開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的前提條件是全民強制性簽約。中國開展家庭醫(yī)生簽約是非強制性簽約暨重點人群簽約。所以是否“強制性”簽約成為我國和英國兩種簽約服務(wù)的一個重要區(qū)別。在英國，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是強制性的！簽約對象是每一名英國公民和合法來到英國的外國人。英國公民都必須與一名家庭醫(yī)生簽約才能享受國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）的免費服務(wù)，否則所有醫(yī)療服務(wù)均需自費。對非英國公民需要繳納200英鎊簽約一名家庭醫(yī)生才能享受NHS的免費服務(wù)。 這一點非常關(guān)鍵，沒有強制性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不可能有英國NHS的成功。畢竟，英國NHS憑借消耗GDP8%的衛(wèi)生總費用，達到美國GDP17.5%衛(wèi)生費用所起到的作用。這是非常了不起的！ 我國目前各地實施的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還處于起步階段，帶有探索性質(zhì)。所以家庭醫(yī)生簽約都不是強制性的！而是把老年人、慢性病人、兒童、孕婦、精神病病人、殘疾人、民政部門的保障人員等作為簽約對象。這一點主要考慮到簽約對象的接受程度，有利于推動簽約服務(wù)工作而采取的。但是，由于不是強制性的簽約也導(dǎo)致分級診療的作用大打折扣！ 承擔簽約服務(wù)的主體不一樣 在英國的簽約的實施人是全科醫(yī)生。他們接受5年的醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后，再接受2年基礎(chǔ)培訓(xùn)獲得職業(yè)資格，然后參加為期三年的全科醫(yī)師資格培訓(xùn)，獲得全科醫(yī)師崗位證書，并注冊成為英國皇家全科醫(yī)學(xué)會會員。這時全科醫(yī)生才具備獨立行醫(yī)的資格，才能開設(shè)全科診所或者參加全科診所工作。均質(zhì)性、規(guī)范性的培訓(xùn)機制使得英國的全科醫(yī)生能力較高。而且所有的全科診所都是私營性質(zhì)，通過與NHS簽約，為簽約人群提供服務(wù)獲得NHS提供的報酬，一般年薪在10萬鎊左右，遠高于教師、普通公務(wù)員群體。 每個醫(yī)生簽約人數(shù)在1500-2000人，服務(wù)范圍在5-8公里區(qū)域內(nèi)。提供的服務(wù)主要是基本醫(yī)療（不提供藥品服務(wù)、不提供輸液服務(wù)）、預(yù)防保健、家庭隨訪等服務(wù)，重要的是不收取服務(wù)對象任何費用。服務(wù)以預(yù)約方式有序進行。 國內(nèi)全科醫(yī)生大多數(shù)是基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的臨床醫(yī)生通過各種全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)變而來，正規(guī)全科醫(yī)師科班出身的少之又少，即使科班出身的全科醫(yī)師也大多沒有進入基層，而是被大醫(yī)院虹吸走了。所以總體來看，國內(nèi)現(xiàn)有全科醫(yī)師的能力是有不足的。這也是制約家庭醫(yī)生簽約的一大短板。 另外衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生大部是體制內(nèi)的事業(yè)單位編制人員。收入一般低于本地區(qū)公務(wù)員平均收入。要求每人簽約1000-2000人，服務(wù)范圍是醫(yī)療機構(gòu)的行政轄區(qū)。提供基本醫(yī)療（包含藥品、輸液等其他專業(yè)醫(yī)師的部分醫(yī)療服務(wù)）、預(yù)防保健、慢病隨訪、傳染病防控、精神病防控等多項服務(wù)。服務(wù)以坐堂行醫(yī)和上門隨訪結(jié)合的方式進行，預(yù)約方式還沒有真正啟動。 簽約服務(wù)引導(dǎo)有序就醫(yī)作用不同 在引導(dǎo)有序就醫(yī)方面，英國的家庭醫(yī)生簽約起到了非常好的分級診療作用。有序就診有體現(xiàn)在幾個方面： 一個是預(yù)約就診。在英國，要看家庭醫(yī)生必須至少提前一天預(yù)約。預(yù)約方式可以是電話、網(wǎng)上、甚至是上門等。當天預(yù)約就診基本上不可能。如果是急診的話，可以直接到醫(yī)院急診室診治。記住一定要是急診，這是由急診室醫(yī)生按照急診規(guī)范來判定的。如果急診醫(yī)生判定不是急診他會要求你到第二天到家庭醫(yī)生處就診。 二是規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診。對于家庭醫(yī)生不能診治的病人，會被轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生、上級醫(yī)院進行診治。在?？漆t(yī)生或上級醫(yī)院診治后的后續(xù)治療、康復(fù)治療等又被轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處。這一套流程成熟而且規(guī)范。而且英國家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率一般控制在10%左右。 三是有效的健康檔案。在英國你簽約后，家庭醫(yī)生會給你建立個人健康檔案，出于保護個人隱私的要求，還會征求你的意見是否允許被某些機構(gòu)使用你的健康檔案。如果不同意就不能被某些機構(gòu)使用。這個健康檔案的使用率非常高，會記錄你所有的健康信息，并隨著你在英國國內(nèi)流動而流動。英國的家庭醫(yī)生能夠解決80%以上的常見病、多發(fā)病的診治。所以他們的診療秩序非常好，病人有序就醫(yī)、醫(yī)院有序診療！ 國內(nèi)的簽約服務(wù)目前還處于起步階段，絕大部分病人都是自主到各級醫(yī)院就診，即便是家庭醫(yī)生簽約了，也不影響病人自主選擇醫(yī)院就診的權(quán)限。所以說國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對病人有序就醫(yī)的引導(dǎo)作用還很小。還需要很多的工作要去做。 簽約服務(wù)面臨的問題不同 英國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然不錯，但是也面臨不少問題：最主要的是效率低下，病人的等待期很長。新加坡前總理李光耀夫人曾在英國中風，送到醫(yī)院后還得在醫(yī)院排隊。至于普通患者，你要享受NHS的完全免費服務(wù)，沒有權(quán)利向醫(yī)院提出特殊要求，只能在等待中接受他們的服務(wù)。其結(jié)果就是，在這種體制下，不少人在等待中只能默默地承受疾病的折磨。當然經(jīng)濟條件許可你可以接受自費的私人醫(yī)療服務(wù)，效率肯定高，但是花費很大！這個問題英國政府也注意到了，目前也在采取一些方法予以應(yīng)對！ 我國的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨問題則是：一是全科醫(yī)生能力不足導(dǎo)致病人不相信基層醫(yī)生的能力。即使簽約了，也只是走過場，流于形式?？床∵€是到大醫(yī)院；二是簽約服務(wù)的內(nèi)容太過簡單，對老百姓實際有用的東西不多，老百姓不買賬；三是配套制度缺乏。不管是強制首診、全科醫(yī)生團隊服務(wù)支持、全科醫(yī)生的待遇問題、醫(yī)療保險傾斜等都沒有大幅度的傾斜；四是現(xiàn)有基層醫(yī)療體制是否可以做出一定的改變。 當前，全部公有制醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)基層醫(yī)療市場，發(fā)揮的作用卻并不如人意。應(yīng)該學(xué)習(xí)英國政府提供購買服務(wù)，診所應(yīng)該全部放開，讓市場選擇適宜的全科醫(yī)生留在基層。同時政府做好基層醫(yī)療市場規(guī)劃、全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)等工作。通過計劃與市場有機結(jié)合，把家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推動下去，構(gòu)建起一套行之有效的、中國特色的基層醫(yī)療體系！ 你還沒關(guān)注“基層醫(yī)師公社”嗎？
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