小歪說：
9月12日，國務(wù)院辦公廳推出推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，提出了2020年全國內(nèi)分級(jí)診療制度基本建立，2017年基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣的明確目標(biāo)。要求在全國100個(gè)城市、福建、安徽、青海、江蘇四省全面進(jìn)行分級(jí)診療，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。上周又公布，至今將近20個(gè)省相繼出臺(tái)分級(jí)診療政策。
和英美發(fā)達(dá)的分級(jí)診療體系相比，中國缺乏真正的分級(jí)診療制度，雖然我國也有市縣鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療協(xié)作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（市級(jí)三甲醫(yī)院——縣級(jí)醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），也有按醫(yī)院水平和質(zhì)量劃分的不同等級(jí)的醫(yī)院，但我們的層級(jí)網(wǎng)絡(luò)和英美分級(jí)診療體系仍有顯著不同。
英國最顯著的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)是全民免費(fèi)，而掌管醫(yī)療事務(wù)的國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS，也建立了完善的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，它以全科醫(yī)生為服務(wù)核心，全科醫(yī)生首診制度非常健全，也很嚴(yán)格。居民有病最先求助全科醫(yī)生。
要想享受免費(fèi)醫(yī)療，民眾需要到全科醫(yī)生那里登記注冊(cè)，才能納入國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS，生病后，就可以預(yù)約合適的全科醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)生診斷，需要進(jìn)一步治療，會(huì)由他們轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生。
所以英國分級(jí)診療制度也包括初級(jí)的基層醫(yī)療服務(wù)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)。而基層醫(yī)療服務(wù)（PrimaryCare）的提供者就是全科醫(yī)生GP(GenearalPractitioner)。在英國，要想成為全科醫(yī)生，他必須醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后,再接受至少5年的醫(yī)師培訓(xùn)才可以。醫(yī)學(xué)院教育一般是研究生5-6年，本科生4-6年。
當(dāng)他們畢業(yè)后，有多種去處，或成為全科診所的主要股東或合伙人、或領(lǐng)薪水的工薪階層，或在醫(yī)院的全科急診室工作，或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。無論做什么，全科醫(yī)生的收入絕大部分來自國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)NHS。雖然全科診所的股東或合伙人是自己當(dāng)老板，但也會(huì)與NHS簽立合同，獲得NHS支付的報(bào)酬。
雖然在英國全科診所看病是免費(fèi)的，但處方藥費(fèi)用有所不同，有的免費(fèi)，有的不免費(fèi)。而且英國實(shí)行醫(yī)藥分家制度，拿處方可到全國任何一家藥店取藥。
美國也類似，分級(jí)診療也實(shí)行社區(qū)醫(yī)生首診制。因?yàn)獒t(yī)院沒有坐班醫(yī)生，只有門診和住院醫(yī)師，而普通門診價(jià)格昂貴，看病要排隊(duì)等很久，所以第一關(guān)的診斷都由參保居民的私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生、或社區(qū)醫(yī)生來完成。有病時(shí)需要提前預(yù)約，全科醫(yī)生或私人的?？漆t(yī)生可能直接診治或轉(zhuǎn)診給醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行深入治療。只有通過基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診的情形，醫(yī)藥費(fèi)才能報(bào)銷，否則完全自費(fèi)。
有幾種情形，第一種，居民是HMO（健康維護(hù)組織）會(huì)員，每月繳納固定費(fèi)用，期間不限次數(shù)看病，可以從HMO指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇醫(yī)生，一般沒有免賠額制度，第二種是首選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)PPO的會(huì)員，該體系會(huì)向會(huì)員推薦醫(yī)生和醫(yī)務(wù)工作者，選擇他們，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有折扣，會(huì)員也是可以任意時(shí)間看病，沒有限制。第三種，即非PPO(non-PPO),會(huì)員選擇非推薦的系統(tǒng)外醫(yī)生，花費(fèi)會(huì)更高。
我國自2010年，公布第一批試點(diǎn)城市作為公立醫(yī)院改革的試驗(yàn)田后，各省也相繼拉開分級(jí)診療的改革序幕。而且雖然國家2009年開始醫(yī)改新政，但部分省市卻早于2009年就已經(jīng)試點(diǎn)工作了，動(dòng)脈網(wǎng)從分級(jí)診療推行時(shí)間和推行深度兩個(gè)維度上，對(duì)各省市地區(qū)的分級(jí)診療實(shí)施進(jìn)度作了評(píng)級(jí)，表格的評(píng)估結(jié)果主要根據(jù)各省發(fā)布的政策推進(jìn)新聞,可能存在偏差,僅供各位參考：
1.全國各地分級(jí)診療推進(jìn)的差距非常大
2.絕大多數(shù)省份才剛剛開始嘗試推行分級(jí)診療
3.上海市為分級(jí)診療推行目前最早最為成熟的地區(qū)
4.推行的較早的地區(qū)未必推行力度就深，后推行的地區(qū)有些做的更好
下面表1和表2橫向比較了各省的分級(jí)診療情況。
實(shí)行分級(jí)診療，要面對(duì)以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：
1、分級(jí)診療的實(shí)施不是孤立的，是在綜合醫(yī)改的進(jìn)程中逐步完成的，支付制度改革是分級(jí)診療實(shí)行的必要條件。
這里的支付制度，包含幾方面，一是不能以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生醫(yī)院收入和藥品獨(dú)立分家；二是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，醫(yī)生薪酬的公平合理化，而醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)又可能促進(jìn)收入分配平等，鼓勵(lì)醫(yī)療資源下沉；三是通過市場(chǎng)價(jià)格調(diào)控分級(jí)診療，比如醫(yī)保報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保實(shí)行差異化支付政策。
2、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力是核心。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果也有優(yōu)秀的醫(yī)療人才，居民自然會(huì)留在當(dāng)?shù)鼐徒委煛Ｋ砸囵B(yǎng)基層醫(yī)生，提升業(yè)務(wù)水平，同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套設(shè)施、增加藥物分配數(shù)量和種類，都是實(shí)施基層首診制度的先決條件。
3、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工定位。按醫(yī)院不同功能建立分級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系，基層醫(yī)院作為居民看病首選，不能解決的病情再申請(qǐng)、轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，所以上下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)要運(yùn)行流暢，保證迅速接收轉(zhuǎn)診病人，而不會(huì)延誤病情。所以建立醫(yī)療聯(lián)合體，讓下級(jí)醫(yī)院能緊密掛靠上級(jí)醫(yī)院，形成緊密聯(lián)系，才有望實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診。
分級(jí)診療可以說是中國醫(yī)改的標(biāo)志性事件，當(dāng)完善的分級(jí)診療制度全面建立的時(shí)候，中國醫(yī)改可能就真正取得了成功。
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文/張楠
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