英國的家庭醫(yī)生，僅用10%的醫(yī)療費(fèi)用提供了90%以上的醫(yī)療服務(wù)。本文就從人，財(cái)，事三個(gè)維度，對比一下中國和英國的家庭醫(yī)生，到底是怎樣“并不是一個(gè)概念”的。
作者 | 劉暢
來源 | 英慈IHG
最近，家庭醫(yī)生又“火”了一把。
事情起源于國家衛(wèi)計(jì)委最近公布的一串?dāng)?shù)據(jù)，“截至2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，家庭醫(yī)生簽約超過5億人，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%?！?/p>
掐指一算，大約1/3的中國人都簽約了，小伙伴們紛紛在朋友圈表示“又拖了人民群眾的后腿”。
國家衛(wèi)計(jì)委的回應(yīng)很及時(shí)，稱中國的家庭醫(yī)生和國外的家庭醫(yī)生并不是一個(gè)概念。
“簽約居民能獲得包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種服務(wù)、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、65歲以上老年人健康管理、高血壓、糖尿病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)，還提供包括常見病和多發(fā)病的健康咨詢、疾病診療、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)，有的地區(qū)還可以提供包括家庭病床、家庭護(hù)理等個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容?！?/p>
英國是家庭醫(yī)生（General Practitioner，簡稱GP）制度的典范。GP僅用10%的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)提供了90%以上的醫(yī)療服務(wù)。本文就從人，財(cái)，事三個(gè)維度，對比一下中國和英國的家庭醫(yī)生，到底是怎樣“并不是一個(gè)概念”的。
人才培養(yǎng)方面，英國的全科醫(yī)師屬于精英教育（關(guān)于英國的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，詳見：響應(yīng)中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組號召，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，別急，先看英國經(jīng)驗(yàn)）。在英國，一般本科只需要3年完成，醫(yī)學(xué)科則需要5年，入學(xué)前需要通過面試篩選。2年基礎(chǔ)教育后，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。再次篩選后，醫(yī)生進(jìn)入第三階段的全科規(guī)培，整個(gè)規(guī)培階段有英國皇家全科醫(yī)學(xué)院（Royal College of General Practitioners，簡稱“RCGP” ）制定的綱領(lǐng)性文件——皇家全科醫(yī)學(xué)院課程作為指導(dǎo)。
中國的家庭醫(yī)師制度是舶來品，上世紀(jì)80年代才引進(jìn)國內(nèi)，全科醫(yī)學(xué)的起步也晚，目前尚未建立成熟的培養(yǎng)體系。
再看英國家庭醫(yī)生在總體醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)上的支配權(quán)。NHS的醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算按照國家和地方劃撥。以NHS England為例，國家直屬服務(wù)占總預(yù)算的30%，全科醫(yī)生提供的初級保健服務(wù)是其中的重頭戲，政府按人頭向GP付費(fèi)，患者如需轉(zhuǎn)診，GP再將經(jīng)費(fèi)付給醫(yī)院；地方經(jīng)費(fèi)占60%，主要用于?？?、綜合、急診等類型的醫(yī)院，經(jīng)費(fèi)劃撥也要由全科醫(yī)生聯(lián)盟（Clinical Commissioning Groups，簡稱CCGs）決定。總的算下來，全科醫(yī)生支配的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)占了70%-80%，在財(cái)政上的話語權(quán)舉足輕重。很大程度上，NHS系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)支出都按這種自下而上的路徑流動。
中國的家庭醫(yī)生絕大多數(shù)都受聘于公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。后者采用的是“收支兩條線”制度，即收入和開支不掛鉤，并全部納入政府預(yù)算管理，醫(yī)生按月領(lǐng)取財(cái)政統(tǒng)一支付的工資。在我國有些地方開展的醫(yī)聯(lián)體中，由各醫(yī)療聯(lián)合體的牽頭醫(yī)院往下分配預(yù)算，但這并不能改變自上而下，行政統(tǒng)籌規(guī)劃的實(shí)質(zhì)。
再看下GP的薪酬構(gòu)成。英國受聘于NHS的GP和自由執(zhí)業(yè)的GP在薪酬構(gòu)成上有所不同。NHS聘用的GP的薪酬基本是定薪，根據(jù)一些考核指標(biāo)略有浮動。自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生則可以選擇和NHS簽訂3種類型的合同：基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)合同（General Medical Service，簡稱GMS），個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同（Personal Medical Service, 簡稱PMS）和備選醫(yī)療服務(wù)合同（Alternative Provider Medical Service, 簡稱APMS）。其中，GMS由NHS England和醫(yī)生簽約，包含三塊內(nèi)容，一塊底薪，一塊基于簽約人數(shù)的人頭預(yù)付費(fèi)，一塊根據(jù)醫(yī)生年資決定的獎(jiǎng)金。PMS合同和APMS合同則由各地方的醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)CCGs和全科醫(yī)生診所協(xié)商確定，合同內(nèi)容比GMS更自由，更靈活，提供的醫(yī)療服務(wù)范圍也更廣。
中國家庭醫(yī)生的薪酬構(gòu)成和大多數(shù)公立系統(tǒng)中的其他?？漆t(yī)生一致，都是在收支兩條線的大框架下，由底薪+績效+獎(jiǎng)金組成，實(shí)行家庭醫(yī)生制度以后，當(dāng)然還多了一份按人頭的簽約費(fèi)，各省標(biāo)準(zhǔn)不一樣，大致在45元上下。
在政府購買、自由執(zhí)業(yè)和人頭預(yù)付制的協(xié)同作用下，英國NHS的內(nèi)部市場機(jī)制（關(guān)于內(nèi)部市場機(jī)制的更多內(nèi)容，詳見：為何英國NHS可以形成分級診療格局）得以發(fā)揮。在患者“用腳投票”和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)“跟著人走”（病人轉(zhuǎn)診就要把相應(yīng)經(jīng)費(fèi)支付給接診的醫(yī)院）的激勵(lì)機(jī)制下，英國的GP只能多做事，少花錢：除了公共衛(wèi)生服務(wù)外，一些全科醫(yī)生甚至還能提供日間手術(shù)，如冷凍疣和疣去除。2004年以來，全科醫(yī)生提供的診療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，已經(jīng)能夠選擇提供更為復(fù)雜的手術(shù)或微創(chuàng)小手術(shù)，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。
中國全科醫(yī)生提供的服務(wù)，從此次衛(wèi)計(jì)委的官方回應(yīng)就能看出，不僅將服務(wù)人群限制為慢性病人、老年人、殘疾人、精神病人等“重點(diǎn)人群”，服務(wù)內(nèi)容也基本限制在公共服務(wù)。雖然到基層家庭醫(yī)生處看病的患者多以“開藥”為目的，偏偏又有基藥制度限制，家庭醫(yī)生的能力進(jìn)一步受限。
橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳。從人、財(cái)、事三方面來看，中國和英國的家庭醫(yī)生，的確在內(nèi)涵和外延上都“不是一個(gè)概念”。家庭醫(yī)生制度在中國缺乏生根發(fā)芽的土壤，是短時(shí)間不能改變的事實(shí)。那么是否還要用僵化的行政指標(biāo)，給中國的家庭醫(yī)生制度披一件“皇帝的新衣”，是否要用借來的標(biāo)準(zhǔn)，制約家庭醫(yī)生在本土自由生長，就要打個(gè)問號了。
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