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《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實施細則(2014年版)
引 語

“無痛分娩中國行”為2006年由美國西北大學發(fā)起的公益性醫(yī)療活動,旨在推行安全有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,改變中國高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀,提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的安全性,幫助全面建立產(chǎn)科麻醉。此文為胡靈群教授率領的美加產(chǎn)房多學科團隊提供的《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實施細則,對中國各級醫(yī)院有重要的指導意義,鄭重推薦!


《無痛分娩中國行》專家團隊與國內(nèi)同行交流


《無痛分娩中國行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)

一.24小時進駐產(chǎn)房


二.麻醉交接班常規(guī)

即刻剖宮產(chǎn)準備:

·麻醉機安全檢查

·手術室內(nèi)準備檢查:監(jiān)護儀,吸引器,氣道處理設備,電池

·藥物準備:預防返流/誤吸藥物:胃復安、雷尼替丁、枸櫞酸合劑或 50ml碳酸氫鈉;

·麻醉藥物:異丙酚、司可林、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物(堿化)

麻醉車清單(詳見另一專門的清單)

·藥物準備包括試驗劑量

·氣道處理設備

·靜脈輸注液體

·記錄單

患者當前狀況核查

·特殊病史、體征、氣道檢查、實驗室檢查結果、凝血功能及其它風險

·當前椎管內(nèi)阻滯情況

·開始時間

·功能狀況(再次給藥時間、麻醉平面、患者滿意度)

·未決情況:病史及體格檢查、實驗室檢查、麻醉計劃

·剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風險


三.日常工作

病史體檢和簽知情同意書:每個入產(chǎn)房的病人

·詳見病史體檢

椎管內(nèi)阻滯前麻醉核查

·與護士、婦產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉主治醫(yī)師溝通

·接監(jiān)護儀,開放靜脈通道,補液

·核對:患者住院號、病史、體格檢查、實驗室檢查、過敏藥物、目前用藥、知情同意書

·麻醉車內(nèi)已經(jīng)準備好了藥物、設備、靜脈輸液等其他輔助物品

麻醉結束后核查

·拔除硬膜外導管,記錄導管頂端是否完整

·丟棄剩余藥物并做文字記錄

·完成麻醉記錄單

定期查房

·每一,兩小時查視每一位產(chǎn)婦的情況:疼痛指數(shù),鎮(zhèn)痛平面,血壓,其他主訴

隨訪(具體見隨訪記錄單)

·麻醉醫(yī)生是否評估了昨天以來所有產(chǎn)后患者?

·是否有患者主訴任何并發(fā)癥?比如頭痛、神經(jīng)癥狀或背痛?

·有并發(fā)癥的患者是否已經(jīng)恰當處置?(病史、體檢、可能的影像資料、藥物治療等)


《無痛分娩中國行》2014年產(chǎn)科麻醉實施細則

一.分娩鎮(zhèn)痛篇

A. 產(chǎn)婦準備

操作前/中, 開放靜脈通路輸林格氏液或生理鹽水500-1000mL, 血壓, 脈搏氧飽和度, (有可能的話)胎心監(jiān)護, 臥位時絕對保持子宮左傾(右側(cè)腰背部墊高)。

B. 操作

產(chǎn)婦座位或側(cè)臥, 硬膜外負壓法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂噴霧加貼保護導管, 產(chǎn)婦子宮左斜位, 試驗劑3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素, 血管內(nèi)置管陽性者: 45秒內(nèi)心率增加15次/分), 或3mL 3%氯普卡因(血管內(nèi)置管陽性者:短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味), 兩者蛛網(wǎng)膜下腔置管陽性: 3分鐘內(nèi)下肢肌力為III/V以下。陰性后, 局麻藥鎮(zhèn)痛 (見“藥物選擇”)。

C. 無痛的定義

幾乎不痛, 能感受到宮縮壓迫感. 早期(第一產(chǎn)程)應達到胸10平面, 晚期(第一產(chǎn)程末)需要骶部的鎮(zhèn)痛。

D. 藥物選擇

A)第一(胸10–腰2)、第二產(chǎn)程(腰4–骶 4)

1. 硬膜外鎮(zhèn)痛

潛伏期或產(chǎn)程早期的初/經(jīng)產(chǎn)婦、疑有困難氣道或有可能剖宮產(chǎn)者

a. 初始量: 0.125% 布比卡因 10-15 mL +芬太尼 50-100 μg, 或以下持續(xù)量b的藥液20ml ,10-12分鐘內(nèi)起效

b. 持續(xù)量: 0.06% 布比卡因 +芬太尼 2 μg/mL; 8mL/h, 10ml /次, 最大量32ml/h(病人自控泵), or 12-15ml/h(單純微泵)

2. 腰硬聯(lián)合

可以用于各期產(chǎn)程的產(chǎn)婦,但初產(chǎn)婦潛伏期的用藥不一樣(2.a.),用4-5吋的Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,通過硬膜外針孔進腰穿針, 給腰麻藥, 退針, 置硬膜外管, 給試驗劑量, 微泵硬膜外持續(xù)量(1.b.)

a. 初產(chǎn)婦宮口3cm以下

腰麻 : 25 μg (0.5 mL) 芬太尼

b. 初產(chǎn)婦宮口≥4cm或經(jīng)產(chǎn)婦(含第二產(chǎn)程)

腰麻: 15μg(0.3 mL)芬太尼+0. 5%布比卡因0.5mL(無防腐劑)

c. 持續(xù)量: 見A1.b.

B)羅哌的劑量是布比/0.65(腰麻),布比/0.6(硬膜外)的量


E. 器械助產(chǎn)的鎮(zhèn)痛

1. 硬膜外置管者

置產(chǎn)婦坐位或半臥位(60-90度), 鎮(zhèn)痛平面骶2-4

10-12mL 3% 2-氯普魯卡因(有胎兒窘迫可能的緊急情況),或 2 %利多卡因(5-8分鐘起效)

2. 無鎮(zhèn)痛者

腰麻: 40-50 mg 高比重5%(或2%等比重)利多卡因


F.疑難排解

A)鎮(zhèn)痛不全

  1. 第一產(chǎn)程中雙側(cè)感覺平面低于胸10

追加0.125%布比卡因10-12 mL +調(diào)高微泵3-4 mL/hr


2. 加0.125%布比卡因后, 雙側(cè)感覺平面在胸10, 鎮(zhèn)痛仍不完全

追加0.25%布比卡因10mL仍不滿意者, 重新置管 改成微泵0.1%布比卡因+1.6 μg/mL芬太尼


3.窗口型“鎮(zhèn)痛不全”

a.臥于痛側(cè)位

b.追加0.125%布比卡因8-10mL

c.調(diào)高微泵2-3mL/hr


4. “腰背痛”常見于胎枕后位

a.追加50 μg (1mL) 芬太尼+0.125%布比卡因10mL

b.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr


5.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全

a.產(chǎn)婦起坐((半)坐式分娩),追加7-10 mL 0.125%布比卡因

b.調(diào)高微泵3-4mL/hr


6. 經(jīng)5.ab處理后, 第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛仍不滿意

a.追加5-8 mL 0.25%布比卡因

b.再上調(diào)微泵3-4 mL/hr


B)硬膜外導管移位?(產(chǎn)婦的感覺平面不清楚)

a.追加8-10 mL 2%氯普魯卡因或8-10mL 1%利多卡因, 5分鐘內(nèi)均應起效; 否則, 重新置管, 切忌拖延誤事


C)低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的基礎收縮壓

a.快速輸晶體

b.靜注麻黃素6-12mg 或新福林100μg爭取時間


D)分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩

a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉

b.排除低血壓

c.左側(cè)臥位

d.加快靜脈輸液

e.給氧

f.靜注麻黃素5-10 mg (即使產(chǎn)婦血壓正常)

g.暫停催產(chǎn)素

h. 考慮硝酸甘油100μg靜注, 或0.8mg舌下含服,或特布他林 (β2腎上腺素受體激動劑)皮下注射, 以減緩宮縮


二.剖宮產(chǎn)篇

A.常規(guī)

1.術前: 30 mL枸櫞酸合劑口服, 10 mg胃復安+50 mg雷尼替汀IV靜注


2.術中:

a.雙側(cè)胸4平面, 常見低血壓和惡心/嘔吐

b. 催產(chǎn)素靜滴, 20單位/L, 始于夾斷臍帶, 宮縮滿意后減量

c.產(chǎn)婦子宮左斜位

d.總液體量約2000 mL

e.總失血量800-1000mL


3.術后:術后鎮(zhèn)痛選擇:

a. 夾斷臍帶后, 硬膜外置管內(nèi)注射3.5-4 mg (0.5 mg/mL, 7-8 mL) 無防腐劑嗎啡(需要40分鐘起效)

b.蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑嗎啡150ug (0.5 mg/mL, 0.3 mL)

注意!a和b都需專項術后醫(yī)囑, 以防合用其他嗎啡類鎮(zhèn)痛劑, 導致過度呼吸抑制 

c.產(chǎn)婦自控靜脈鎮(zhèn)痛


B.擇期剖宮產(chǎn)

1.腰麻(也可用于急診剖宮產(chǎn)),快速輸液1-1.5L的同時

0.75%高比重布比卡因1.6mL(或同量的2%等比重)+芬太尼15 μg (0.3 mL)

2.硬膜外, 在快速輸液1-1.5L的同時

3% 2-氯普魯卡因20-25 mL,或

2% 利多卡因20mL+5%碳酸氫鈉3mL+100μg芬太尼(2mL)+10 μg腎上腺素 = 20-25mL(用30mL針筒)


C. 即刻剖宮產(chǎn)

1. 全麻

a. 檢查氣道, 口服枸櫞酸合劑30mL, 左子宮位(20°側(cè)臥位), 四次深呼吸, 查胎心

b.產(chǎn)科醫(yī)生沒有做好準備, 手術刀在手前, 絕不誘導??!

c. 環(huán)狀軟骨加壓,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰膽堿-快速誘導, 聽呼吸音,測到CO2,讓產(chǎn)科動刀

d.胎兒產(chǎn)出前, 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1MAC

e. 胎兒產(chǎn)出后, 30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC (必須減量)+靜脈150-250μg芬太尼+去極化肌松劑(不一定需要, 硫酸鎂靜滴增加肌松劑的作用)

f.必要時考慮咪噠唑侖以防術中知曉

g.胃管排空胃內(nèi)容, 清醒拔管

2.有硬膜外置管者

3% 2- 氯普魯卡因 20-30 mL (3-5分鐘內(nèi)全部給完)


產(chǎn)后出血的藥物選擇

a.催產(chǎn)素 20-30 單位/I000 mL IVgtt

b.麥角新堿: 0.2 mg IM (絕對不能靜脈注射, 高血壓忌用)

c.欣母沛(前列腺素F2α): 0.25 mg IM (絕對不能靜脈注射, 哮喘忌用)

d.米索前列醇: 0.5 – 1.0 mg肛栓

以上a, b, c可由產(chǎn)科醫(yī)生子宮肌內(nèi)注射


三.胎盤滯留刮宮篇

大號靜脈通道(16G以上), 血型配血(至少2單位), 口服枸櫞酸合劑30mL, 輸液擴容

麻醉選擇

1.麻醉監(jiān)護+宮頸旁阻滯(可能需要較深的催眠深度)

2.有硬膜外置管者: 10-15 mL 3% 2-氯普魯卡因 10-15mL (胸10平面)

3.腰麻: 5%高比重利多卡因 40-50 mg或同量的2%等比重

4.全麻(很少用)

快速誘導(C.1.c.): 低血壓者,用0.2mg/kg依托咪酯或2 mg/kg氯胺酮誘導; 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1.5-2MAC維持,刮宮干凈后減至0.25MAC

子宮肌松(剖宮產(chǎn)或胎盤滯留刮宮中可能需要)

a.根據(jù)作用和孕婦血壓, 靜脈硝酸甘油100μg起步, 逐漸加量, 通常100-250μg

b.全麻, 氣管插管, 吸入麻醉至3-4MAC


四.宮頸環(huán)扎術篇

麻醉選擇(胸10平面)

快速輸液1-1.5L的同時

腰麻:5%高比重利多卡因 40-50 mg (1mL),或同量的2%等比重


五.輸卵管結扎術篇

麻醉選擇(胸10平面)

1.有硬膜外置管者:15-20 mL,2%利多卡因

2. 腰麻: 5%高比重利多卡因 75-100 mg,或同量的2%等比重

(胡靈群教授授權供稿 新青年麻醉論壇專用)

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