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文 / 陶為科

剖宮產(chǎn)基本概念

問(wèn)1：

為什么沒(méi)有指征的剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰有害？而生不下來(lái)，或自然產(chǎn)有危險(xiǎn)的，卻又說(shuō)剖宮產(chǎn)好？

答：

這和制定一個(gè)醫(yī)療介入指征的方法有關(guān)。任何一個(gè)醫(yī)療介入或臨床治療都有利弊兩方面，使用中只有利弊的權(quán)衡，沒(méi)有只有利而無(wú)弊的好事。一個(gè)難產(chǎn)不能生下來(lái)，100％母嬰兩敗俱傷的情形是不希望看到的一個(gè)極端。在這個(gè)極端中，一個(gè)醫(yī)療介入－剖宮產(chǎn)盡管比正常陰道產(chǎn)的死亡率高10倍(美國(guó)124家醫(yī)院2006年報(bào)告)、并發(fā)癥率(美國(guó)2014年報(bào)告剖宮產(chǎn)并發(fā)癥率4.37%-20.93%不等)，相對(duì)一個(gè)100％的惡果，剖宮產(chǎn)作為一個(gè)醫(yī)療介入顯然起到了救死護(hù)傷的作用。即使非洲缺醫(yī)少藥地區(qū)采用高并發(fā)癥死亡率的、鋼釬撬開(kāi)恥骨聯(lián)合打開(kāi)骨性產(chǎn)道的辦法，也是情有可原的。而能夠正常經(jīng)陰道生下小孩的產(chǎn)婦，沒(méi)有任何理由地經(jīng)受死亡率大10倍、致殘率大5倍、嚴(yán)重并發(fā)癥大3倍的剖宮產(chǎn)，這就遵循了“近路不走走遠(yuǎn)路，平路不走走山路”的準(zhǔn)則了。也就是平時(shí)經(jīng)常提到的“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題，呈現(xiàn)其有害面是毫無(wú)疑問(wèn)的。

問(wèn)2：

美國(guó)32%的孕婦選擇了剖宮產(chǎn)，不知道能不能介紹一下美國(guó)人選擇剖宮產(chǎn)的原因是什么？有產(chǎn)婦自己要求的嗎? 美國(guó)產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)是怎么看待的？為什么美國(guó)剖宮產(chǎn)率也在上升？剖宮產(chǎn)到底有多少害處?

答：

美國(guó)首次剖宮產(chǎn)指征見(jiàn)圖：

列為前三位的包括：第一/第二產(chǎn)程停滯(34％)，胎兒窘迫(23％)，胎位不正(17％)，其中，3％是產(chǎn)婦自己要求的。從產(chǎn)婦角度，經(jīng)陰道產(chǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)快，24-48小時(shí)即可出院，3天后，產(chǎn)婦即可自己帶小孩去看小兒科醫(yī)生。剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是哭鼻子的事。過(guò)去10年中，作者只見(jiàn)到過(guò)一例自己要求剖宮產(chǎn)的。即，剖宮產(chǎn)幾乎都是有醫(yī)學(xué)指征的。美國(guó)和西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)剖宮產(chǎn)率也是呈上升趨勢(shì)。產(chǎn)婦過(guò)度肥胖，剖宮產(chǎn)后再次妊娠(懷孕)，待產(chǎn)中全程采用自動(dòng)宮縮-胎心監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)致的過(guò)度診斷胎兒窘迫等是剖宮產(chǎn)率上升重要原因。

陰道產(chǎn)的并發(fā)征和死亡率少10倍，出血量少50%，腹部、子宮不留切口/瘢痕，再孕時(shí)前置胎盤(pán)/胎盤(pán)植入可能性小。近幾十年美國(guó)產(chǎn)科死亡率一直在7～13/10萬(wàn)例活產(chǎn)徘徊，認(rèn)為這是產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量提高引起的死亡率下降和高剖宮產(chǎn)率增加死亡率的總和。2006年美國(guó)統(tǒng)計(jì)了124所醫(yī)院1,461,270個(gè)產(chǎn)婦，死亡95例，約6.5/10萬(wàn)。剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)孕婦死亡率之比是16.3:1.7，校正后為 2/10萬(wàn):0.2/10萬(wàn)。文中提到嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，可預(yù)防產(chǎn)科死亡，剖宮產(chǎn)率可以降低28%。全美國(guó)每年可以少死20個(gè)產(chǎn)婦。以2005年美國(guó)產(chǎn)婦死亡540例，13.1/10萬(wàn)計(jì)算，28% x 540 = 151人，可將產(chǎn)婦死亡率減少到9.5/10萬(wàn)以下。加拿大(除二個(gè)省外)比較了14年2,339,186例低危擇期剖宮產(chǎn)(類(lèi)似國(guó)內(nèi)社會(huì)因素剖宮產(chǎn))和足月經(jīng)陰道產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥總體發(fā)生率是陰道產(chǎn)的3倍多，大出血和心跳停止是5倍多。

美國(guó)產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)

手術(shù)臨床指南

產(chǎn)科手術(shù)室器械設(shè)備和工作人員配置

→ 產(chǎn)房手術(shù)室應(yīng)配備與大手術(shù)室同等水平的器械、設(shè)備和工作人員。各類(lèi)處理潛在并發(fā)證(插管失敗、鎮(zhèn)痛不全、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等)的臨床資源也應(yīng)齊全。全麻或椎管內(nèi)麻醉術(shù)后蘇醒期的產(chǎn)婦，應(yīng)配有相關(guān)設(shè)備和有資力的醫(yī)護(hù)人員照看。

剖宮產(chǎn)麻醉方法

→ 具體選擇哪種麻醉方法，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的各種因素和每個(gè)產(chǎn)婦具體情況。這些因素包括麻醉、產(chǎn)科、胎兒(如擇期手術(shù)或者急診手術(shù))、產(chǎn)婦意愿以及麻醉醫(yī)生的臨床判斷。大多數(shù)剖宮產(chǎn)首先選擇椎管內(nèi)麻醉而不是全麻。急診(非緊急)剖宮產(chǎn)時(shí)，利用預(yù)留硬膜外導(dǎo)管注藥維持麻醉與腰麻起效時(shí)間相當(dāng)。若選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，則應(yīng)選用筆尖式腰穿針而非斜面切割式腰穿針。全麻可能是某些特殊臨床情況(如重度胎兒心動(dòng)過(guò)緩、子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤(pán)早剝)適宜的麻醉選擇。無(wú)論選擇哪種麻醉方法，胎兒娩出前，都應(yīng)保持子宮位置左移，以防下腔靜脈受壓。

靜脈預(yù)擴(kuò)容

→ 靜脈預(yù)擴(kuò)容可降低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率，但不應(yīng)因單純等待擴(kuò)容而推遲麻醉操作，貽誤手術(shù)良機(jī)。

椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中使用麻黃堿和苯腎上腺素

→ 靜脈注射麻黃堿或苯腎上腺素，都是治療椎管內(nèi)麻醉后低血壓的有效藥物。如產(chǎn)婦不存在心動(dòng)過(guò)緩，首選苯腎上腺素(非高危產(chǎn)婦觀察到苯腎上腺素可改善胎兒酸中毒)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛

→ 椎管內(nèi)給予阿片類(lèi)藥物是椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛首選，小劑量持續(xù)給藥效果滿意，極少選擇間斷靜脈或肌肉給藥鎮(zhèn)痛。

首選麻醉：

腰麻－蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

問(wèn)3：

幾乎所有書(shū)上都說(shuō)產(chǎn)科麻醉腰麻用藥量要減少，布比卡因10mg足矣，但我碰到過(guò)多次L3、4腰麻向上給藥15mg布比卡因，小孩出來(lái)后就一直喊疼(不單是宮縮痛)，甚至縫皮時(shí)只好加芬太尼，一個(gè)多小時(shí)手術(shù)時(shí)間，結(jié)束時(shí)雙腿都能抬起活動(dòng)自如。是我麻醉時(shí)有沒(méi)注意的地方嗎？

答：

這里有幾個(gè)問(wèn)題：

1)，中國(guó)教科書(shū)書(shū)問(wèn)題。沒(méi)有看過(guò)國(guó)內(nèi)教科書(shū)，如果建議的是布比卡因10mg的話，這不是手術(shù)劑量。注定在日常剖宮產(chǎn)中，出現(xiàn)類(lèi)似的事件是難免的。選擇這個(gè)劑量可能有很多原因造成的。

2)，很多人以為切口在臍(胸10)以下，根據(jù)推論，10mg足夠了(其實(shí)腹膜的神經(jīng)分布不象體表的皮膚一樣有皮膚節(jié)段，而是有和無(wú)現(xiàn)象)。

3)，教科書(shū)把手術(shù)劑量的平面定為胸6(其實(shí)應(yīng)該是胸4)。

4)，“手術(shù)哪里會(huì)不痛的，能減輕點(diǎn)就不錯(cuò)了”，“用藥少，(給)液體少，副作用少”等觀念，讓椎管內(nèi)麻醉阻滯不全非常普遍。

Chestnut 產(chǎn)科學(xué)引用Cavalho的研究，10微克芬太尼和200微克嗎啡配伍布比卡因的ED50是7.25mg，ED95 是13mg。沒(méi)有鞘內(nèi)阿片配伍下的10mg布比卡因顯然是劑量不足，這或許都不能與阿片配伍下的7.25mg布比卡因相比較。為什么少用布比的原因有很多個(gè)。沒(méi)有系統(tǒng)正規(guī)的住院醫(yī)生培訓(xùn)是一個(gè)主要問(wèn)題。但無(wú)論如何，如果麻醉醫(yī)生讓一個(gè)清醒產(chǎn)婦胸部被擠壓、子宮外翻時(shí)，撕心裂肝的叫喊，想讓產(chǎn)科同行和產(chǎn)婦尊重麻醉醫(yī)生那是天方夜譚！作為一名合格的麻醉醫(yī)生，應(yīng)該在做到患者完全無(wú)痛的同時(shí)，預(yù)期到可能發(fā)生的副作用，比如低血壓，隨時(shí)準(zhǔn)備好對(duì)策。

問(wèn)4：

腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)應(yīng)用哪種麻醉藥物好？劑量如何？需要注意什么關(guān)鍵問(wèn)題？術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)注意什么？

答：

腰麻部分，可以使用 0.75% 高比重布比卡因1.6 毫升(12 毫克)＋15－20微克芬太尼＋150微克無(wú)防腐劑嗎啡，是腰麻剖宮產(chǎn)的常規(guī)用藥，阻滯效果好，肌松完全。對(duì)血壓影響大些，需要注意事先開(kāi)放補(bǔ)液，血管活性藥在手。因?yàn)楫?dāng)前對(duì)椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛低血壓機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為它對(duì)后負(fù)荷減低比前負(fù)荷減少作用更大，西北大學(xué)普林蒂斯婦女醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)在腰麻以后，即刻啟動(dòng)靜脈微泵去氧腎上腺素(50微克/小時(shí)起步，根據(jù)血壓調(diào)整)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)在產(chǎn)科鞘內(nèi)阿片類(lèi)使用部分提到，鞘內(nèi)無(wú)防腐劑嗎啡，靜脈阿片類(lèi)藥物，或硬膜外鎮(zhèn)痛都可以運(yùn)用。但鞘內(nèi)注射無(wú)防腐劑嗎啡用于剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為美國(guó)的主流。如果已經(jīng)預(yù)留硬膜外導(dǎo)管，用它鎮(zhèn)痛效果很好。有醫(yī)院采用常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的辦法，局麻藥＋阿片類(lèi)藥物，也有醫(yī)院配用杜冷丁(不含防腐劑)，不太影響肌力(杜冷丁有微弱的局麻藥作用)。當(dāng)然，如果采用鞘內(nèi)無(wú)防腐劑嗎啡的辦法，可以1)，省去硬膜外導(dǎo)管或硬膜外麻醉包；2)，無(wú)需專(zhuān)人術(shù)后查房；3)，用25G而不是17或18G針的單次蛛網(wǎng)膜下腔注射減少創(chuàng)傷；4)，讓產(chǎn)婦手術(shù)后盡早下地活動(dòng)，減少潛在的產(chǎn)后深部靜脈血栓形成，進(jìn)而肺栓塞這個(gè)產(chǎn)科前三位死因的發(fā)生。

問(wèn)5：

鹽酸布比卡因用于脊麻，有的省規(guī)定濃度不宜超過(guò)0.5%，但有的省仍習(xí)慣用0.75%原液，國(guó)內(nèi)有無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？

答：

一般的概念，腰麻和藥物絕對(duì)劑量關(guān)系大一些，采用0.5% 布比卡因，保證相當(dāng)于0.75％ x 1.6毫升總量一般應(yīng)該能夠起到非常接近的作用。美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)腰麻濃度是 0.75%布比卡因＋8.4%高糖。研究證明到達(dá)胸4平面的時(shí)間短，不清楚國(guó)內(nèi)是否有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 0.75%布比卡因腰麻擇期剖宮產(chǎn)是美國(guó)最流行的辦法。

問(wèn)6：

腰麻下取胎后常出現(xiàn)麻醉平面上移，和哪些因素有關(guān)？

答：

取胎后平面上升，不是很常見(jiàn)。作者沒(méi)有經(jīng)歷。

問(wèn)7：

腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用了布比12毫克加芬太尼10微克，效果仍不能滿足手術(shù)需要，后來(lái)硬膜外腔用藥近25毫升局麻藥效果才理想。不知道在這方面有沒(méi)有更好的建議？

答：

如果用2%利多卡因做硬膜外剖宮產(chǎn)，需要加1:20萬(wàn)腎上腺素，最好加阿片(如：芬太尼2微克/毫升)，否則效果很難好。如果分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間已經(jīng)很久，超過(guò)10個(gè)小時(shí)，所需要的量也會(huì)很大，或者根本無(wú)效果。分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉，成功率隨地區(qū)和病人情況，變化很大。最好的方法是，在決定剖宮產(chǎn)后，立刻評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，如果效果不是很確切，最好改做新的腰硬聯(lián)合。由于此時(shí)鞘內(nèi)間隙小，腰麻劑量可以小一點(diǎn)(10毫克左右，加20微克芬太尼)，如果鎮(zhèn)痛效果不好，可以在硬膜外追加。硬膜外加藥，本身可以壓迫鞘內(nèi)間隙，使腰麻平面上升(有人研究,硬膜外給10毫升鹽水，也可以使腰麻上升四個(gè)節(jié)段層面)，同時(shí)硬膜外麻醉藥，和腰麻麻醉藥有協(xié)同作用。所以，重新做腰硬聯(lián)合時(shí)必須：

1)，高位腰麻問(wèn)題，確認(rèn)

● 是否已經(jīng)采用了一系列防誤吸的藥物

● 是否準(zhǔn)備了吸引器

● 全麻全套器械和藥物是否到位

2)，低血壓的防范措施，平臥位低血壓綜合征的預(yù)防措施的到位。

分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)

問(wèn)8：

美國(guó)的利多卡因和我國(guó)的一樣嗎？國(guó)產(chǎn)鹽酸利多卡因可以加碳酸氫鈉嗎？pH7.20的利多卡因加碳酸氫鈉是不是更利于擴(kuò)散，那到底是什么濃度的多少毫升合理? 利多卡因加碳酸氫鈉能否用現(xiàn)有的碳酸利多卡因來(lái)替換？

答：

加碳酸氫鈉是為了堿化利多卡因，讓藥液pH更接近pKa。廠家為了防止局麻藥運(yùn)輸儲(chǔ)存中沉淀，總是把藥物酸化，藥物更離子化。當(dāng)局麻藥液pH堿化近pKa時(shí)，離子化越少，脂溶性越大，起效越快。為加快麻醉起效時(shí)間，需要在4分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)麻醉水平，采用2%利多卡因20毫升加8.4%碳酸氫鈉2毫升，中國(guó)的藥物也不應(yīng)該例外。國(guó)內(nèi)碳酸氫鈉是5%的，按當(dāng)量計(jì)算，應(yīng)該是2%利多卡因20ml+3ml碳酸氫鈉。

事先加入后，起效時(shí)間變慢。所以經(jīng)常是把所有要加入的藥物(腎上腺素，芬太尼，碳酸氫鈉)放在另一個(gè)針筒內(nèi)，使用前加入。不過(guò)，做一個(gè)認(rèn)證研究比較一下，看中國(guó)藥物的實(shí)際起效時(shí)間是件實(shí)實(shí)在在的臨床研究。

問(wèn)9：

實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，剖腹產(chǎn)做連續(xù)硬膜外麻醉，置管的效果并不確切，而打單次硬膜外效果卻很好，請(qǐng)問(wèn)此方法能否推廣？

答：

在未知硬膜外針是否在血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔，也就是在沒(méi)有試驗(yàn)劑量前，單次在硬膜外給高濃度局麻藥，不論效果如何，都是有很大的安全隱患。

一個(gè)沒(méi)有經(jīng)過(guò)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)分組臨床試驗(yàn)方法得出的結(jié)論，存在很多偏差。不提倡在沒(méi)有確切結(jié)論前的推廣。曾經(jīng)有過(guò)子癇前期病人首選硬膜外麻醉的歷史。受益于分次給藥，麻醉藥物逐漸起效，達(dá)到最終效果，減少對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。但臨床試驗(yàn)的結(jié)果，并沒(méi)有支持這種理論。目前擇期剖宮產(chǎn)麻醉的最佳方法是前面提到的腰麻。

再者，硬膜外置管有很多影響因素，導(dǎo)管是否軟管？硬管容易血管內(nèi)置管。是不是多孔？單孔硬膜外管理論上會(huì)影響藥物均勻分布。置管是否太深？硬管體內(nèi)留置超過(guò)4厘米，軟管超過(guò)6厘米，會(huì)導(dǎo)致平面過(guò)高或過(guò)低，或增加血管內(nèi)置管可能。

問(wèn)10：

剖宮產(chǎn)麻醉行硬膜外麻醉，術(shù)中麻醉效果不佳，改用什么樣的麻醉方法較好?

答：

單純硬膜外，效果是不太確切，這和硬膜外間隙大，順應(yīng)性高，不規(guī)則，或有隔膜有關(guān)。如果有留置導(dǎo)管，可以繼續(xù)加量。一個(gè)皮膚節(jié)段，需要2毫升，一個(gè)剖宮產(chǎn)，或許需要20－30毫升局麻藥物。再者，需要局麻藥物濃度大(如2%利多卡因)，加腎上腺素(1:20萬(wàn))，和阿片(如芬太尼2微克/毫升)。一旦硬膜外失敗，應(yīng)該做全麻，因?yàn)榇藭r(shí)硬膜外的液體，已經(jīng)壓迫鞘內(nèi)間隙，此時(shí)再做腰麻，導(dǎo)致高位脊麻可能性很大。所以，擇期剖宮產(chǎn)最好開(kāi)始就選腰麻?？紤]手術(shù)時(shí)間不確定因素時(shí)，選用腰硬聯(lián)合麻醉，有硬膜外麻醉做后盾。再不行，還有全麻。

問(wèn)11：

產(chǎn)婦身高低于多少不宜行腰硬聯(lián)合麻醉？假如碰到侏儒型產(chǎn)婦，你們會(huì)選擇怎樣的麻醉方式？

答：

侏儒癥患者，目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的劑量。1998年Anesthesiology上報(bào)道一位 120厘米患者，用的是12毫升 2%利多卡因（約為普通人的一半）。作者認(rèn)為，用硬膜外置管，逐步加藥，達(dá)到麻醉平面滿意，是比較安全的方法。

椎管內(nèi)麻醉低血壓處理

問(wèn)12：

在產(chǎn)婦仰臥位時(shí)，為避免仰臥位低血壓綜合征，給予靜脈快速輸入復(fù)方氯化鈉500ml左右，同時(shí)給予麻黃堿15-30mg！能否解決仰臥位低血壓綜合征嗎？

答：

采用藥物預(yù)防仰臥位低血壓綜合征不是針對(duì)性，還增加藥物毒副作用，增加給錯(cuò)藥的機(jī)會(huì)，增加藥費(fèi)?！把雠P位低血壓綜合征”(詳見(jiàn)章節(jié)：致產(chǎn)科：孕產(chǎn)婦“危險(xiǎn)平臥”之證據(jù))應(yīng)采用左斜位，以防止子宮壓迫下腔靜脈?？梢圆捎谜眍^或傾斜手術(shù)臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

腰麻后仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率成倍增加，主張快速輸液的同時(shí)(不一定要先給)進(jìn)行腰麻，一般給1000－2000毫升林格氏液或加1000毫升林格氏液加500毫升膠體，或前面提到了去氧腎上腺素微泵防止低血壓。

問(wèn)13：

在處理剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉造成的低血壓時(shí)，應(yīng)該使用什么藥物？

答：

目前研究已證實(shí)，新福林(苯腎上腺素/去氧腎上腺素)比麻黃素好，新生兒娩出后的Apgar評(píng)分高，臍帶血氧分壓高。所以，首選新福林，次選麻黃素。因?yàn)槁辄S素可以通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒體內(nèi)代謝，它刺激β受體的間接作用增加代謝，增加氧耗，臍帶血代表代謝狀態(tài)的堿剩余減少，pH減低。

人們對(duì)醫(yī)學(xué)研究有個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，以前證據(jù)來(lái)自于一組孕綿羊試驗(yàn)，觀察到新福林能收縮子宮動(dòng)脈，減少胎盤(pán)血供。自從開(kāi)展了循證醫(yī)學(xué)以后，人們更注重于臨床結(jié)局，也就是更關(guān)注臨床處理是否導(dǎo)致最終結(jié)果的好壞，而不是子宮動(dòng)脈是否收縮這類(lèi)生理學(xué)變化。當(dāng)然，胎兒臍帶動(dòng)脈血pH和Apgar評(píng)分也只是一個(gè)間接臨床結(jié)局，因?yàn)橹苯优R床結(jié)局(比如，胎兒死亡率)由于事件的偶發(fā)性不可能成為研究的終點(diǎn)，間接臨床結(jié)局作為研究終點(diǎn)遠(yuǎn)比生理學(xué)變化的研究進(jìn)步了?？吹絿?guó)內(nèi)有醫(yī)院用多巴胺治療產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后低血壓的處理手段后，聯(lián)想到這個(gè)經(jīng)典醫(yī)學(xué)笑話，請(qǐng)三思而行。

問(wèn)14：

我是一名產(chǎn)科醫(yī)生，我們現(xiàn)在剖宮產(chǎn)是在腰硬聯(lián)合麻醉下的。肌松止痛確實(shí)好，可就是血壓下降始終不能很好解決，有時(shí)他們提前用升壓藥，雖然產(chǎn)婦沒(méi)有低血壓的癥狀出現(xiàn)，但強(qiáng)直宮縮還是不能避免，這樣就導(dǎo)致了新生兒窒息的問(wèn)題，請(qǐng)問(wèn)您如何解決血壓下降問(wèn)題？

答：

麻醉醫(yī)生在施行麻醉同時(shí)，采用前面提到的完全開(kāi)放16G靜脈通道，阻滯后注意左側(cè)傾斜，減少子宮對(duì)下腔靜脈和主動(dòng)脈的壓迫，結(jié)合血管活性藥物使用，不會(huì)引起母嬰并發(fā)癥。不清楚存在升壓藥，或低血壓導(dǎo)致子宮強(qiáng)直收縮/收縮過(guò)頻，導(dǎo)致新生兒窒息的因果關(guān)聯(lián)。在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中，偶爾見(jiàn)到子宮強(qiáng)直收縮/收縮過(guò)頻，引起胎心變化。請(qǐng)參閱相關(guān)章節(jié)：“致產(chǎn)房：孩啊，不急，不怕，醫(yī)生看著你的心跳喃！”。

問(wèn)15：

腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦出現(xiàn)仰臥位綜合癥胎心急劇減慢，在治療的同時(shí)，要求產(chǎn)科醫(yī)生趕快上臺(tái)取胎還是等胎心穩(wěn)定后再上臺(tái)。以前做腰麻時(shí)都要求注藥的同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生洗手上臺(tái)，從而保證在最短時(shí)間內(nèi)把胎兒內(nèi)取出來(lái)。

答：

首選，如何超過(guò)20周的孕產(chǎn)婦在任何地方(產(chǎn)房，手術(shù)室，運(yùn)送途中，家里)，沒(méi)有例外地左側(cè)傾斜。產(chǎn)生上述情況，應(yīng)立刻確定體位，加快液體，提高血壓，同時(shí)讓產(chǎn)科醫(yī)生洗手快速取出胎兒。等待是百害而無(wú)一益。美國(guó)產(chǎn)科麻醉基本要求中，專(zhuān)門(mén)提到，在麻醉開(kāi)始前，必須有能實(shí)施剖宮產(chǎn)的醫(yī)生在場(chǎng)，就是保證這類(lèi)萬(wàn)一的事件發(fā)生時(shí)，能及時(shí)取出胎兒。

問(wèn)16：

我們的妊娠高血壓的孕婦，一般麻醉的時(shí)候血壓都比較好，但是手術(shù)結(jié)束后血壓上升很快，是什么原因？

答：

術(shù)前患者血壓控制得如何？妊高癥患者，本身血壓有自己的基礎(chǔ)值。麻醉造成的血管擴(kuò)張后，血壓降低是常見(jiàn)的。手術(shù)結(jié)束，麻醉藥物作用接近消失，血壓就基本回位了。

剖宮產(chǎn)全麻

問(wèn)17：

請(qǐng)講一下剖宮產(chǎn)全麻的實(shí)施流程。

答：

面罩給氧，但不正壓通氣，給患者抗酸劑(如枸鹽酸鈉，國(guó)內(nèi)可用碳酸氫鈉代替)，新生兒醫(yī)生在場(chǎng)。手術(shù)醫(yī)生洗好手，皮膚鋪巾完成，刀捏在手上時(shí)，麻醉醫(yī)生一邊環(huán)狀軟骨加壓，一邊用用異丙酚＋司可林(沒(méi)有丹曲林的地方可用羅庫(kù)代替)誘導(dǎo)，插管后，證實(shí)二氧化碳呼出，聽(tīng)診證實(shí)呼吸音，手術(shù)開(kāi)始。插管后用氣體維持?？捎眯夂推叻呀M合。胎兒取出后，可給芬太尼或其他阿片制劑。術(shù)畢清醒拔管。術(shù)后嗎啡泵鎮(zhèn)痛。

各個(gè)詳細(xì)步驟，及全麻誘導(dǎo)前抑酸、促胃排空，藥物對(duì)胎兒影響，產(chǎn)科全麻后母乳喂養(yǎng)時(shí)間限制，產(chǎn)科靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的哺乳問(wèn)題，請(qǐng)參看章節(jié)：“致麻醉：《無(wú)痛分娩中國(guó)行》產(chǎn)科麻醉常規(guī)及實(shí)施細(xì)則(2014更新版)”和相關(guān)章節(jié)。

問(wèn)18：

在剖宮產(chǎn)全身麻醉中，遇到?jīng)]有硫賁妥鈉的情況，一般主張用什么藥替代？我們做了2例丙泊酚和司可林誘導(dǎo)，手術(shù)開(kāi)始前給芬太尼，小孩情況不錯(cuò)，取胎前感覺(jué)麻醉有點(diǎn)淺，產(chǎn)婦無(wú)知曉，我們可以這么做嗎？

很多醫(yī)院沒(méi)有笑氣，在胎兒取出來(lái)之前，麻醉維持如何處理？氯胺酮可行嗎？超過(guò)1mg/kg的劑量會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響嗎？

我院產(chǎn)科實(shí)施全麻采用芬太尼50μg+司可林100mg+丙泊酚100mg誘導(dǎo)插管，然后吸入+瑞芬太尼維持。本人體會(huì)是插管反應(yīng)較小，并且手術(shù)開(kāi)始時(shí)麻醉深度維持較好，Apgar評(píng)分8-10分。這種方法好嗎？

答：

全麻剖宮產(chǎn)的用藥選擇主要依據(jù)以下幾方面。術(shù)中知曉，子宮肌收縮乏力，產(chǎn)后出血，新生兒呼吸抑制，產(chǎn)婦術(shù)后呼吸道/誤吸問(wèn)題等。

硫賁妥鈉在美國(guó)的剖宮產(chǎn)全麻中廣泛使用的原因是它在歷史上很清白，在不能用研究方法證實(shí)這類(lèi)藥物對(duì)母胎是否有害的情況下，它成了首選藥。俗話說(shuō)，歷史是最后的見(jiàn)證人。它的相對(duì)長(zhǎng)效性，基本能保證(合用50%笑氣)在新生兒娩出前，產(chǎn)婦無(wú)術(shù)中知曉，也減少了高效吸入麻醉藥的用量，減輕吸入麻醉藥松弛子宮肌帶來(lái)成的產(chǎn)后出血。

丙泊酚(美國(guó)FDA 藥物分類(lèi)B類(lèi))可用于剖宮產(chǎn)麻醉，事實(shí)上美國(guó)也因硫賁妥鈉短缺，已經(jīng)開(kāi)始使用丙泊酚。但需注意誘導(dǎo)后的術(shù)中知曉，已經(jīng)出現(xiàn)了困難氣道后術(shù)中知曉的有關(guān)報(bào)道。很多醫(yī)院用丙泊酚全靜脈麻醉維持，產(chǎn)婦和靜脈全麻就成了術(shù)中知曉危險(xiǎn)因素的兩個(gè)高危因素。

由于七氟醚松弛子宮平滑肌的作用，單用七氟醚會(huì)導(dǎo)致子宮肌收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加。七氟醚配伍笑氣是個(gè)很好的選擇，在沒(méi)有笑氣的情況下，七氟醚伍用丙泊酚靜脈維持也是可以的。只是不方便(得有微泵，大于100微克/公斤/分)，而且量-效關(guān)系也不確定。單純氣體吸入麻醉量-效關(guān)系是通過(guò)監(jiān)測(cè)MAC來(lái)實(shí)現(xiàn)的。伍用靜脈藥物后，采用BIS監(jiān)測(cè)，目前建議依據(jù)BIS值來(lái)調(diào)控麻醉深度，避免術(shù)中知曉。丙泊酚的藥效學(xué)(停藥后體內(nèi)藥物代謝時(shí)間)與異氟醚類(lèi)似，對(duì)母嬰術(shù)后呼吸影響要比七氟醚配伍笑氣略大，

選擇吸入復(fù)合靜脈氯胺酮也是一種選擇。但任何長(zhǎng)效或相對(duì)長(zhǎng)效的藥物，都有可能導(dǎo)致新生兒和產(chǎn)婦呼吸抑制。氯胺酮藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。雖然，氯胺酮本身對(duì)呼吸影響較小，但術(shù)后產(chǎn)婦意識(shí)恢復(fù)緩慢，增加了誤吸可能性，同樣，惡夢(mèng)或一過(guò)性失明也會(huì)帶來(lái)麻煩，應(yīng)不做首選。當(dāng)然，中國(guó)孕婦過(guò)度肥胖的不多，術(shù)后問(wèn)題可能會(huì)少些，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。前車(chē)之鑒是2007年《麻醉學(xué)》雜志報(bào)告的最近16年間密西根州產(chǎn)科麻醉死亡主要原因中，所有因氣道問(wèn)題死亡的產(chǎn)婦都發(fā)生在復(fù)蘇期。

胎兒娩出前，不主張使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，以減少新生兒呼吸抑制。一般在胎兒娩出后，給芬太尼，然后用嗎啡或氫嗎啡酮等過(guò)度到術(shù)后鎮(zhèn)痛。前幾年前有個(gè)超前鎮(zhèn)痛的觀念，目前認(rèn)為，只要復(fù)蘇前有良好的鎮(zhèn)痛，一般不會(huì)造成術(shù)后痛覺(jué)超敏而增加鎮(zhèn)痛藥物總量的問(wèn)題。

臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)反復(fù)循證、不斷進(jìn)步的過(guò)程，新的想法、做法都值得推薦和研究。西方的做法也不是一成不變的。任何違背基本原則(如胎兒娩出前避免全身使用除瑞芬太尼外的其它阿片類(lèi)藥物)的做法，在缺乏可信的臨床研究報(bào)告前，最好不要使用。采用瑞芬太尼誘導(dǎo)的方法，理論上和經(jīng)濟(jì)學(xué)上能說(shuō)得過(guò)去，但臨床上的必要性和性價(jià)比值得商榷。

問(wèn)19：

就國(guó)內(nèi)情況，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)全麻的最佳方案會(huì)是什么？

答：

國(guó)內(nèi)的特殊情況在于：

● 由于文化的因素，產(chǎn)婦個(gè)個(gè)吃東西，而且是越多越好。在國(guó)內(nèi)見(jiàn)到過(guò)幾個(gè)十分 “壯觀” 的嘔吐，量多得換床單都不夠，最后把整個(gè)床都換了。如此大量的胃內(nèi)容物，誤吸會(huì)是十分可怕的；

● 國(guó)內(nèi)不使用常規(guī)胃復(fù)安，H2受體拮抗劑抗酸藥物預(yù)防，也沒(méi)有枸鹽酸合劑。即使采用這些，在大量吃東西的患者，作用也會(huì)是十分有限的；

● 國(guó)內(nèi)大多產(chǎn)婦體型不像國(guó)外患者那么肥胖，控制氣道相對(duì)把握度大；

● 國(guó)內(nèi)普遍缺少丹曲林，用司可林誘導(dǎo)，麻醉氣體維持，如果遇上惡性高熱，后果不堪設(shè)想。

針對(duì)上述特殊之處，現(xiàn)階段，如果可以避免全麻，而做腰麻剖宮產(chǎn)是上上策。在將來(lái)調(diào)整后，產(chǎn)程中開(kāi)始禁食，是需要在每家產(chǎn)房采取的安全措施。

如果沒(méi)有選擇的情況下，靜脈異丙酚誘導(dǎo)，羅庫(kù)快速誘導(dǎo)，環(huán)狀軟骨加壓快速誘導(dǎo)，氣管插管麻醉，是比較合理的方式。今后丹曲林有了，可以用司可林(作用時(shí)間短，又可能回復(fù)自主呼吸)。當(dāng)然，會(huì)有美國(guó)的同行還是建議用司可林誘導(dǎo)。但必須明確的，產(chǎn)婦即使不是飽胃，剖宮產(chǎn)全麻應(yīng)該采用快速誘導(dǎo)，氣管插管。

問(wèn)20：

急診+困難氣道，椎管麻醉禁忌，如何處理？

答：

如果是急診遇到困難氣道，而椎管麻醉又禁忌，此時(shí)可考慮可視喉鏡，準(zhǔn)備好可插管的喉罩。喉罩在飽胃是禁忌，但對(duì)于產(chǎn)婦的困難氣道，結(jié)合環(huán)狀軟骨加壓，也是救命手段。清醒纖支鏡插管是最后的選擇。在涉及母嬰兩者，只能取其一的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題時(shí)，保證母親安全是首位的。

2009年 Davies 等對(duì)ASA案例分析，1990年后，氣道困難，插管失敗的病例明顯減少，2000年后，沒(méi)有產(chǎn)婦死于丟失氣道，所以，這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)，在緊急情況下，要考慮到氣管內(nèi)插管全麻的必要性。在高級(jí)產(chǎn)科麻醉中，會(huì)詳細(xì)討論美國(guó)同行的對(duì)產(chǎn)科麻醉中，急診剖宮產(chǎn)不能插管不能通氣情況下的臨床路徑。

問(wèn)21：

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式如何選擇？

答：

總體上說(shuō)，應(yīng)該采取硬膜外或全麻。硬膜外麻醉的好處是，對(duì)患者全身影響小，在嚴(yán)密動(dòng)脈測(cè)壓的監(jiān)測(cè)和保持足夠體循環(huán)壓的條件下，逐步加藥，直到麻醉效果滿意為止，這種方法對(duì)輕中度肺動(dòng)脈高壓可以使用。全麻的好處，在于可以提高氧和，避免二氧化碳潴留，以免肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，對(duì)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓比較適合。術(shù)前術(shù)中維持前列環(huán)素epoprostenol文獻(xiàn)中屢有報(bào)道。硝酸甘油，米力農(nóng)，也是降低肺動(dòng)脈的措施。具體需要根據(jù)引起肺動(dòng)脈高壓的病因分析決定，而且需要確定所需要的額外監(jiān)測(cè)方法。這是高級(jí)產(chǎn)科麻醉涉及的問(wèn)題。

友情提示：

1，查閱“無(wú)痛分娩中國(guó)行產(chǎn)科麻醉細(xì)則'；微信回復(fù)：細(xì)則

2，查閱“致產(chǎn)房：孩啊，不急，不怕，醫(yī)生看著你的心跳喃！'；微信回復(fù)：胎心

3，查閱“致產(chǎn)科：孕產(chǎn)婦“危險(xiǎn)平臥”之證據(jù)'；微信回復(fù)：平臥

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