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(嘉會版)

操作同時輸注林格氏液/生理鹽水，操作期間監(jiān)護血壓、脈搏、SpO2以及胎心(可能的話)。

1. 產(chǎn)婦坐位/側(cè)臥, 硬膜外負壓法,平均深度4cm, 置管4-5cm, 去脂噴霧加貼膜保護導(dǎo)管, 產(chǎn)婦平臥子宮左斜位，試驗劑3mL(1.5%利多卡因+1:200,000腎上腺素, 血管內(nèi)置管陽性: 45秒內(nèi)心率增加15次/分),或3mL 3% 2-氯普魯卡因(血管內(nèi)置管陽性:短暫一過性耳鳴、口唇麻木、金屬味），蛛網(wǎng)膜下腔置管陽性: 3分鐘內(nèi)下肢肌力低于III/V。兩者均陰性后, 給局麻藥鎮(zhèn)痛 (見I、D.藥物選擇)

2. 第一次給藥后繼續(xù)監(jiān)護血壓、脈搏、SpO2、胎心：腰硬聯(lián)合后30 min，硬膜外后45min

幾乎不痛但能感受到宮縮壓迫感。第一產(chǎn)程平面至少達胸10至腰1, 第二產(chǎn)程達骶2至骶4

1) 硬膜外鎮(zhèn)痛：適用于潛伏期或產(chǎn)程早期的產(chǎn)婦、疑有困難氣道或有轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能者

• a.初始量：0.125%布比卡因10-15mL+芬太尼50-100μg, 或1.b的維持藥液20mL。10-12分鐘內(nèi)起效

• b.硬膜外脈沖自控泵(PIEB+PCEA)配方為0.0625%布比卡因+芬太尼2μg/mL;脈沖量8mL/h,自控量8ml/15min,最大量40mL/h; 若無泵，可考慮硬膜外單次間斷推注,12-15mL/h.

• c.羅哌與布比的藥效比是0.65(腰麻)、0.6(硬膜外)

2) 腰硬聯(lián)合：適用于各期產(chǎn)程,但初產(chǎn)婦潛伏期用藥不同(2.a.),用4-5寸Whitacre腰穿針配硬膜外包或腰硬聯(lián)合包,硬膜外針到位后,經(jīng)硬膜外針孔進腰穿針, 給腰麻藥,退針, 置硬膜外導(dǎo)管, 給試驗劑,鎮(zhèn)痛泵維持(D.1.b.)

• a.初產(chǎn)婦宮口1-3cm : 腰麻單用芬太尼25μg

• b.初產(chǎn)婦宮口≥4cm及經(jīng)產(chǎn)婦宮口1-10cm: 腰麻給予芬太尼15μg(0.3mL) +0.25-0.5%布比卡因0.5mL

• c.硬膜外維持量見D.1.b.

1) 鎮(zhèn)痛不全: 

a.第一產(chǎn)程中雙側(cè)感覺平面低于胸10

1. 追加0.125%布比卡因10-12mL

2. 增加泵脈沖量3-4mL/h

b.經(jīng)1.a.(1,2)處理后，平面至胸10，但仍鎮(zhèn)痛不全

1. 追加0.25%布比卡因10mL，仍不滿意者重新置管

2. 更換泵配方0.1%布比卡因+ 2μg/mL芬太尼

c.斑片型“鎮(zhèn)痛不全”

1. 臥于痛側(cè)位

2. 追加0.125%布比卡因8-10mL

3. 增加泵脈沖量2-3mL/h
   

d.“腰背痛”，常見于胎兒枕后位

1. 追加芬太尼50μg(1mL) +0.125%布比卡因10mL

2. 更改泵配方: 0.1%布比卡因+2μg/mL芬太尼,15-18mL/h

e.第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全

1. 產(chǎn)婦(半)坐位,追加0.125%布比卡因7-10mL

2. 增加脈沖量3-4mL/h

f.經(jīng)1.e.(1,2)處理后, 第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛仍不滿意

• 追加0.25%布比卡因5-8mL

• 再增加脈沖量3-4mL/h

2) 硬膜外導(dǎo)管移位? (產(chǎn)婦的感覺平面不清楚): 

追加3% 2-氯普魯卡因或1%利多卡因8-10mL，若5分鐘不起效則重新置管

3) 低血壓：

收縮壓低于100mmHg或20%的基礎(chǔ)收縮壓: 

• a.快速輸晶體

• b.靜注去氧腎上腺素100μg或麻黃素5-10mg

4) 分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過緩!!!

• a.查感覺平面排除高位或全脊髓麻醉

• b.排除低血壓

• c.左側(cè)臥位

• d.加快靜脈輸液

• e.儲氧面罩給氧

• f.靜注麻黃堿5-10mg，即使產(chǎn)婦血壓正常

• g.暫停縮宮素

• h.可考慮硝酸甘油100μg靜注或0.5-1mg舌下含服，或特布他林 0.25mg 皮下注射, 以減緩宮縮

產(chǎn)婦半坐位(60-90度), 鎮(zhèn)痛平面達骶2-4，遇胎兒窘迫等緊急情況，予3% 2-氯普魯卡因10-12mL；非緊急情況，可予 2%利多卡因(5-8分鐘起效)

腰麻: 2%等比重利多卡因40-50mg

血型配血(至少2U), 大號靜脈通道(16G以上), 輸液擴容, 預(yù)防返流誤吸三聯(lián)( V、A.1 )

1) 術(shù)前預(yù)防返流誤吸三聯(lián)：枸櫞酸合劑30mL口服,胃復(fù)安10mg +法莫替汀20mg靜注

2) 術(shù)中：

• a.要求雙側(cè)平面達胸4水平

• b.夾斷臍帶后縮宮素靜滴20u/L,宮縮滿意后減量

• c.產(chǎn)婦子宮左斜位15°

• d.因常見低血壓和惡心嘔吐,常規(guī)輸注新福林,起始速度50μg/min

• e.總液體量約需2000mL

• f.估計總失血量約800-1000mL

3) 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案（三選一）：

• a.蛛網(wǎng)膜下腔無防腐劑嗎啡150μg+靜脈注射酮咯酸30mg /或蛛網(wǎng)膜下腔氫嗎啡酮25-50μg +靜脈注射酮咯酸30mg

• b.夾斷臍帶后, 硬膜外注射無防腐劑嗎啡1.5mg+靜脈注射酮咯酸30mg / 或單獨硬膜外注射無防腐劑嗎啡3mg/ 或硬膜外單獨注射氫嗎啡酮0.6-1.0mg

• c.靜注酮咯酸30mg+自控靜脈鎮(zhèn)痛泵

注意！3.a和3.b需專項術(shù)后醫(yī)囑,以防合用其他嗎啡類鎮(zhèn)痛劑致過度呼吸抑制！

1. 腰麻(也可用于急診剖宮產(chǎn))：快速輸液同時0.5%布比卡因12mg(2.4ml)+芬太尼15μg (0.3ml)

2. 硬膜外：快速輸液同時3% 2-氯普魯卡因20-25mL或2%利多卡因20mL+5%碳酸氫鈉3mL+100μg芬太尼(2mL) +100μg腎上腺素=20-25mL (用30ml注射器)

1) 有硬膜外置管者: 3% 2-氯普魯卡因20-30mL，3分鐘內(nèi)全部給完

2) 全麻:

• a.查氣道，預(yù)防誤吸三聯(lián)（V、A.1.），子宮左斜位, 4次深呼吸面罩預(yù)氧合, 測胎心

• b.產(chǎn)科醫(yī)生未做好準備, 手術(shù)刀握在手之前絕不誘導(dǎo)！！

• c.環(huán)狀軟骨加壓,丙泊酚1-1.5mg/kg+琥珀酰膽堿1mg/kg -快速誘導(dǎo), 不予阿片類藥物，聽呼吸音,測到CO2,讓產(chǎn)科動刀

• d.胎兒娩出前, 50%氧+50%笑氣+異/七氟烷1MAC

• e.胎兒娩出后, 30%氧+70%笑氣+異/七氟烷0.5MAC (必須減量)+靜脈150-250μg芬太尼+去極化肌松劑(不一定需要, 硫酸鎂靜滴會增加肌松劑的作用)

• f.可考慮咪噠唑侖以防術(shù)中知曉

• g.胃管排空胃內(nèi)容物, 清醒氣管拔管