作者：李鴻政
來源：醫(yī)學界急診與重癥頻道
陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT，室上速），任何一個科室都會遇到，當然在心內科最多，ICU、RICU也不少，室上速突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一，心率多為150-250 次/分，節(jié)律規(guī)則，癥狀包括心悸、胸悶、焦慮、頭暈等（ICU患者另當別論），若心室率過快，可出現血流動力學障礙。筆者觀看了很多醫(yī)學論壇網，也在醫(yī)生朋友間做了小范圍調查，發(fā)現：室上速的治療，胺碘酮注射液用得非常廣泛。
用的廣泛，必定有它的理由，但是否合理合規(guī)？我們來一起學習學習。
第八版《內科學》把室上速的治療分為急性發(fā)作期、預防復發(fā)兩部分，其中急性發(fā)作期的治療是我們本次討論的重點，教材是這樣描述的：應根據患者基礎心臟狀況、既往發(fā)作狀況以及對心動過速耐受程度做出適當的處理（這句話放之四海而皆準！），如果心功能與血壓均可，可先嘗試刺激迷走神經方法（包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心等），但年老或腦血管疾病患者不宜用此法。如果此法無效，可采取藥物方法，首選腺苷（很多醫(yī)生表示從未用過，甚至沒見過），腺苷無效可改靜脈注射維拉帕米或地爾硫卓，若患者有心衰、低血壓時，則不用鈣拮抗劑，但仍可以用腺苷，這幾個藥物療效達到90%以上。其他可以選用（但不是首選）的藥物包括洋地黃類藥物（尤其是伴有心功能不全時）、β受體拮抗劑（失代償的心衰、哮喘患者避免使用）、普羅帕酮、升壓藥（伴有低血壓時可用，通過反射性興奮迷走神經終止心動過速，但年老、高血壓、急性心梗者禁忌）。非藥物手段包括食管心房調搏術（常能有效終止室上速發(fā)作）、直流電復律（有嚴重心絞痛、低血壓、心衰時應立即電復律，或以上治療無效時使用，但據同行們反應電復律很少用到）。
教材提到了普羅帕酮（心律平），但僅兩言三語：普羅帕酮1-2mg/kg靜脈注射。僅此而已，并無過度評論。但教材由頭到尾沒有出現過“胺碘酮”三個字，包括第七版教材。
第14版《實用內科學》的描述則似乎更為詳細：首先要去除誘因（包括心衰、心梗、缺氧、電解質紊亂、藥物中毒等），這也是臨床工作中初學者容易忽略的，必須重視。其次是物理治療，就是上面所提及的刺激迷走神經的方法。接下來談藥物治療，首選腺苷、維拉帕米，若無效，可改用普羅帕酮、胺碘酮、西地蘭等。電復律、食管調搏復律、射頻消融等這里不涉及了。
《內科急癥治療學》（中大附一謝燦茂教授主編，2009）：可選用的藥物包括腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑、洋地黃、升壓藥等，也沒有提及“胺碘酮”，另外提一句：也沒有提及普羅帕酮（心律平）。
以上均引用教材，我們引用指南吧，《2013心律失常緊急處理中國專家共識》：維拉帕米和普羅帕酮終止室上速療效很好，推薦首選。腺苷起效快，作用消除迅速，心動過速終止后常出現竇性停搏等，僅持續(xù)數十秒，一般無需特殊處理。地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效。上述藥物無效或者伴有器質性心臟病，尤其存在心衰時，或存在上述藥物禁忌癥時，可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。食管心房調搏適用所有室上速患者。值得注意的是：如果室上速伴有低血壓、嚴重心功能不全者，應適用電復律，不接受電復律者可用食管調搏，也可選用洋地黃類藥物。
我們再來看看《2008胺碘酮抗心律失常治療應用指南》：本指南在說胺碘酮的用途時，具體提到了室顫、無脈室速、持續(xù)性室速、房顫等，并未把室上速列為常用指征，但也提出了：胺碘酮終止房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）有效，但應選擇療效更快或毒性更小的藥物。
以上均為中文的教材或指南共識，中國醫(yī)生完全可以此為法律依據，如果必要的話，所以權威性是足夠的。
從胺碘酮的藥物學機制來講，對室上速應該是有幫助的，可為什么第七版、第八版《內科學》教材并無出現它的身影？第八版教材也是2013年才出，算比較新的觀念。而《2013年共識》也是2013年，兩者相近。很多醫(yī)生喜歡用胺碘酮處理室上速，看來也是無可厚非。因為胺碘酮相對來說是比較安全的藥物，但一般情況不是首選，除非患者有使用其他藥物的禁忌癥，或者有心衰、器質性心臟病時。
我個人比較喜歡《2013心律失常緊急處理中國專家共識》的流程，雖然僅是專家共識，但權威性在，另外《2005室上速治療指南》的意見與前者基本相同，尤其是對胺碘酮的描述上?？傊?，我們在處理室上速時，應綜合分析，考慮患者是否有器質性心臟病、血流動力學是否穩(wěn)定等情況的基礎上再做出最好的選擇，根據現實條件調整。
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