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腦梗死急性期康復(fù)概況

1. 時(shí)間劃分：國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦梗死急性期時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，我國(guó)指南建議腦梗死急性期指發(fā)病后2周內(nèi)。

2. 康復(fù)干預(yù)開(kāi)始時(shí)間和方式：腦梗死患者發(fā)病后即應(yīng)開(kāi)始康復(fù)干預(yù)，此時(shí)干預(yù)重點(diǎn)包括康復(fù)護(hù)理、意識(shí)水平及吞咽功能的管理、病床上良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和軀體被動(dòng)活動(dòng)等。

3. 康復(fù)干預(yù)禁忌：合并嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓增高、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心肺功能不全者。

腦梗死急性期康復(fù)干預(yù)

康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容主要涉及功能評(píng)定、障礙的治療。評(píng)定的目標(biāo)：①確定是否存在功能障礙；②確定障礙的種類；③確定功能障礙的嚴(yán)重程度，據(jù)此確定治療方案。

一、意識(shí)障礙的評(píng)定與治療

采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)腦梗死急性期意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)定。

對(duì)于仍處于昏迷狀態(tài)的患者可應(yīng)用藥物、神經(jīng)反射區(qū)電刺激以及味覺(jué)、嗅覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激等方法改善其意識(shí)水平，同時(shí)不能忽略昏迷患者氣道護(hù)理、吞咽功能的管理以及保持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度防治肌肉萎縮的病床上運(yùn)動(dòng)治療。

二、認(rèn)知功能障礙的評(píng)定與治療

認(rèn)知康復(fù)應(yīng)包括提高認(rèn)知行為能力、彌補(bǔ)認(rèn)知行為缺陷兩方面內(nèi)容。

1.認(rèn)知功能障礙的評(píng)定：腦梗死急性期患者意識(shí)水平正常時(shí)，首先通過(guò)MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能篩查；異常者，根據(jù)患者臨床癥狀確定是否允許進(jìn)行更進(jìn)一步的細(xì)致評(píng)定。

2.認(rèn)知功能障礙的治療：認(rèn)知功能康復(fù)治療需重點(diǎn)關(guān)注患者的注意力問(wèn)題，在干預(yù)記憶、語(yǔ)言、抽象思維等復(fù)雜功能前要盡量保障患者的注意可持續(xù)時(shí)間。可通過(guò)視覺(jué)注意訓(xùn)練，根據(jù)警覺(jué)水平安排訓(xùn)練時(shí)間，于警覺(jué)水平最高時(shí)安排高警覺(jué)要求的任務(wù)，每日記錄治療維持時(shí)間，對(duì)患者的進(jìn)步予以鼓勵(lì)。隨著患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，對(duì)于認(rèn)知功能障礙患者逐步增加系統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容。

三、吞咽功能障礙的評(píng)定與治療

吞咽困難的患者更容易罹患吸入性肺炎，導(dǎo)致死亡率的增高，還會(huì)導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力的下降。吞咽困難的評(píng)定和治療是腦梗死早期康復(fù)的重要內(nèi)容之一。

1.吞咽功能評(píng)定：通過(guò)床旁反復(fù)吞唾液試驗(yàn)、洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定，初篩陽(yáng)性的患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行臨床吞咽功能評(píng)定以及吞咽功能儀器評(píng)定，如視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（FEES）。

2.吞咽障礙治療：吞咽障礙的治療包括患者營(yíng)養(yǎng)給予方式的管理及促進(jìn)功能恢復(fù)的治療。促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的綜合治療包括口腔感覺(jué)刺激訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練、低頻電刺激治療、表面肌電生物反饋治療、食管擴(kuò)張術(shù)及針刺治療等。

四、言語(yǔ)-語(yǔ)言功能障礙的評(píng)定與治療

腦梗死急性期對(duì)患者言語(yǔ)-語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)定，并記錄患者的言語(yǔ)障礙類型、程度以判斷預(yù)后和制訂合理的康復(fù)計(jì)劃及溝通策略。

構(gòu)音障礙的評(píng)定：即言語(yǔ)表達(dá)評(píng)定，確定患者構(gòu)音障礙的存在與否、類型及嚴(yán)重程度。評(píng)定分4個(gè)方面：構(gòu)音器官、構(gòu)音運(yùn)動(dòng)、發(fā)音評(píng)定、交談評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括呼吸評(píng)定（如呼吸支持和呼吸控制）、發(fā)聲（發(fā)音能力）、共鳴（鼻音的程度）、語(yǔ)調(diào)和清晰程度等。

構(gòu)音障礙的治療：腦梗死急性期輕、中度構(gòu)音障礙患者通過(guò)床旁構(gòu)音器官的輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、減慢語(yǔ)速來(lái)改善其構(gòu)音；對(duì)于重度構(gòu)音障礙無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差的患者，可通過(guò)手法幫助其逐步完成構(gòu)音運(yùn)動(dòng)，口部構(gòu)音運(yùn)動(dòng)器輔助訓(xùn)練，同時(shí)可替代或輔助溝通交流系統(tǒng)達(dá)到交流的目的。

失語(yǔ)癥的評(píng)定：即語(yǔ)言交流障礙的評(píng)定，確定患者是否存在失語(yǔ)癥、類型及嚴(yán)重程度。評(píng)定內(nèi)容包括：聽(tīng)理解、口語(yǔ)表達(dá)、復(fù)數(shù)、命名、閱讀、書(shū)寫(xiě)能力等。對(duì)于受損嚴(yán)重的患者可以通過(guò)手勢(shì)、繪畫(huà)進(jìn)行評(píng)定。

失語(yǔ)癥的治療：在腦梗死急性期可在病床旁進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容以提高患者聽(tīng)理解能力開(kāi)始，隨著理解能力的改善，再將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至口語(yǔ)訓(xùn)練，應(yīng)用適當(dāng)難度的聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)刺激任務(wù)引發(fā)患者的反應(yīng)；對(duì)于重癥患者，可考慮給予使用代償交流手語(yǔ)及畫(huà)板進(jìn)行交流。患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定，應(yīng)于治療室進(jìn)行系統(tǒng)的言語(yǔ)-語(yǔ)言功能障礙的治療。

五、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙評(píng)定與治療

腦梗死急性期患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙的康復(fù)干預(yù)關(guān)系到患者是否最終獲得最大程度的功能恢復(fù)。

1.運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙評(píng)定：腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)障礙主要表現(xiàn)為姿勢(shì)控制障礙、平衡障礙、偏癱、共濟(jì)失調(diào)以及深淺感覺(jué)障礙等。

早期身體結(jié)構(gòu)和功能障礙的評(píng)定可通過(guò)偏癱功能分期（Brunnstrom）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、Fugl-Meyer平衡設(shè)定、Fugl-Meyer感覺(jué)評(píng)定、Fugl-Meyer關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、改良的Asworth痙攣評(píng)定量表等進(jìn)行測(cè)試。

2.運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙的治療：①良肢位擺放——對(duì)于肢體癱瘓嚴(yán)重者，應(yīng)注意良肢位的擺放，并鼓勵(lì)患者要更多的患側(cè)臥位，以增加患肢本體感覺(jué)的傳入。②體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練——包括病床上翻身訓(xùn)練及臥位-坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，特別強(qiáng)調(diào)的是早期體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練對(duì)于患者平衡功能恢復(fù)所起的積極作用，這一點(diǎn)也恰恰是在腦梗死早期康復(fù)過(guò)程中容易被醫(yī)生、治療師及家屬所忽略。③平衡能力訓(xùn)練——其嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在早期如何更多的保留原有平衡，更早地建立新平衡是康復(fù)醫(yī)師在制定康復(fù)治療計(jì)劃時(shí)必須考慮的問(wèn)題。在康復(fù)治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者病情早期進(jìn)行床上各方向的翻身訓(xùn)練及臥位-坐位轉(zhuǎn)換適應(yīng)訓(xùn)練。④軀干控制能力訓(xùn)練——早期于病床上做橋式及軀干旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)可提高患者脊柱及盆骨的核心控制能力，并提高運(yùn)動(dòng)時(shí)由核心向四肢及其他肌群的能量輸出，改善肌肉的協(xié)調(diào)與平衡，增強(qiáng)本體感受功能，為日后的坐位及立體平衡訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。⑤保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療——對(duì)患者偏癱肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行小于正?；顒?dòng)度10°的重復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，依患者病情可逐漸增加主動(dòng)參與成分，變被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為助力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于輕癥患者可根據(jù)病情早期開(kāi)展特定動(dòng)作任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等。⑥感覺(jué)功能訓(xùn)練——對(duì)于淺感覺(jué)障礙患者可對(duì)患肢進(jìn)行冷熱水交替浸泡刺激，或于運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中穿插輕拍、毛刷輕擦等促進(jìn)淺感覺(jué)的恢復(fù)。⑦其他治療——物理因子治療、中醫(yī)藥等治療亦是腦梗死后早期常用的康復(fù)治療技術(shù)。

六、合并癥的防治

腦梗死急性期患者進(jìn)行早期科學(xué)的康復(fù)干預(yù)不僅有助于恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能，還可以防治靜脈血栓、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎、泌尿系感染以及便秘等并發(fā)癥。

七、心理問(wèn)題的應(yīng)對(duì)

腦梗死導(dǎo)致的各種功能障礙以及控制能力下降，使患者在發(fā)病后即產(chǎn)生害怕喪失獨(dú)立活動(dòng)能力的焦慮、抑郁情緒。需要心理專業(yè)人員進(jìn)行心理社會(huì)康復(fù)干預(yù)。