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患者，男性，60歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不利1月半”入院。于1個(gè)半月前被家人發(fā)現(xiàn)歪倒在床，右側(cè)肢體無力，口角歪斜，不能言語，當(dāng)時(shí)神志清楚，無二便失禁，經(jīng)120送至醫(yī)院急診，頭顱CT 示左側(cè)額葉、顳葉梗死，遂收入醫(yī)院神經(jīng)科病房，3天后頭顱MRI示左側(cè)額顳頂葉，基底節(jié)及島葉急性梗死。顱腦CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸平穩(wěn)。之后曾于外院康復(fù)，仍遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴交流困難，可獨(dú)坐，可短時(shí)間獨(dú)站，為進(jìn)一步康復(fù)收入院?，F(xiàn)患者神志清，胃納尚可，夜眠可，二便可控制，體重?zé)o明顯變化。

有高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)150mmHg/90mmHg，本次發(fā)病后血壓偏低，已停用降壓藥。否認(rèn)其他慢性病病史，否認(rèn)傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。有長(zhǎng)期吸煙飲酒史，此次發(fā)病前一年戒煙酒。父母均有高血壓病病史。

(1)查體：T36.6℃，P78次/min，R18次/min,BP140mmHg/90mmHg，神清氣平，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，輪椅推入病房，查體欠配合。記憶力、定向力、計(jì)算力檢查不配合。聽理解大部分保留，口語表達(dá)困難，可簡(jiǎn)單復(fù)述，大部分指令動(dòng)作可配合。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心臟檢查、腹部檢查無異常。右手稍腫脹。

(2)康復(fù)評(píng)定：右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。右側(cè)肢體改良的Ashworth痙攣評(píng)定：上肢屈肌張力0級(jí)，手屈肌張力0級(jí)，下肢伸肌張力0級(jí)。感覺檢查不配合。右肱二頭肌反射、朧三頭肌腱反射活躍。右側(cè)巴氏征（+)。右側(cè)Brunnstrom分級(jí)：上臂2級(jí)，手2級(jí)，下肢3級(jí)。坐位平衡2級(jí)，立位平衡0級(jí)。改良Barthel指數(shù)：50分，中等功能缺陷。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(mini?mental status examination, MMSE) 檢查不配合。

左側(cè)大腦半球腦梗死(定位：左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)及島葉，定性：腦梗死）：右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語功能障礙(經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語）、日常生活活動(dòng)障礙；原發(fā)性高血壓病1級(jí)(極高危）。

(1)一般治療：入院后完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定斑塊(阿托伐他?。?，抗血小板聚集(阿司匹林），營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞(胞磷膽堿鈉片、腺苷鈷胺)。

(2)康復(fù)治療：針對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，開展偏癱肢體綜合訓(xùn)練，誘發(fā)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)；平衡功能訓(xùn)練提高體位轉(zhuǎn)移能力及坐立位平衡能力；言語治療提高交流能力；理療改善局部血液循環(huán)，防治肩手綜合征；針灸等綜合康復(fù)促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

(3)目前狀況：維持半月的康復(fù)治療后，患者體位轉(zhuǎn)移能力、立位平衡能力提高。聽理解大部分保留，口語表達(dá)困難?？珊?jiǎn)單復(fù)述，大部分指令動(dòng)作可配合。右側(cè)Brunnstrom分級(jí)：上臂2級(jí)，手2級(jí)，下肢3級(jí)。坐位平衡3級(jí)，立位平衡1級(jí)。改良Barthel指數(shù)：55分，中等功能缺陷。MMSE檢查不配合?；颊吡⑽黄胶饽芰μ岣?，繼續(xù)康復(fù)提高下肢負(fù)重能力，逐漸開展步行訓(xùn)練。

(1)患者男性，60歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不利1月半余。

(2)有高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)150 mmHg/90 mmHg，本次發(fā)病后血壓偏低，已停用降壓藥；有長(zhǎng)期吸煙飲酒史；母親父親均患有高血壓病病史。

(3)查體：神志清，記憶力、定向力、計(jì)算力檢查不配合。聽理解大部分保留，口語表達(dá)困難，可簡(jiǎn)單復(fù)述，大部分指令動(dòng)作可配合。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。右側(cè)肢體改良的Ashworth痙攣評(píng)定：上肢屈肌張力0級(jí)，手屈肌張力0級(jí)，下肢伸肌張力0級(jí)。感覺檢查不配合。右肱二頭肌反射、肱三頭肌腱反射活躍。右側(cè)巴氏征(+)。右側(cè)Brunnstrom分級(jí)：上臂2級(jí)，手2級(jí)。下肢3級(jí)。坐位平衡2級(jí)，立位平衡0級(jí)。改良Barthel指數(shù)：50分，中等功能缺陷。

⑷輔助檢查：頭顱MRI(發(fā)病后3天）：左側(cè)額顆頂葉、基底節(jié)及島葉急性腦梗死。

診斷：

(1)左側(cè)大腦半球腦梗死（定位：左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)及島葉，定性：腦梗死）：右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語功能障礙(經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語）、日常生活活動(dòng)障礙。

診斷依據(jù)：①右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不利1月半余。②有高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)150mmHg/90mmHg，本次發(fā)病后血壓偏低，已停用降壓藥；有長(zhǎng)期吸煙飲酒史；父母均有高血壓病病史。③查體：神志清，記憶力、定向力、計(jì)算力檢查不配合。聽理解大部分保留，口語表達(dá)困難，可簡(jiǎn)單復(fù)述，大部分指令動(dòng)作可配合。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。右側(cè)肢體改良的Ashworth痙攣評(píng)定：上肢屈肌張力0級(jí)，手屈肌張力0級(jí)，下肢伸肌張 力0級(jí)。感覺檢查不配合。右肱二頭肌反射、肱三頭肌腱反射活躍。右側(cè)巴氏征（+）。右側(cè) Brunnstrom分級(jí)：上臂2級(jí)，手2級(jí)，下肢3級(jí)。坐位平衡2級(jí)，立位平衡0級(jí)。改良Barthel指數(shù)：50 分。中等功能缺陷。MMSE檢查不配合。④頭顱MRI(發(fā)病后3天）：左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)及島葉急性腦梗死。

 (2)原發(fā)性高血壓病1級(jí)(極高危）：有高血壓病史10年余，無引起血壓升高的基礎(chǔ)疾病，血壓最高達(dá)150mmHg/90mmHg,結(jié)合腦損害，可診斷。

腦梗死與腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作相鑒別：對(duì)于病史的詢問相當(dāng)重要，腦梗死多以肢體乏力為首發(fā)癥狀，癥狀是逐漸加重，功能障礙方面除了意識(shí)障礙外，均可發(fā)生。腦出血多以肢體乏力或者意識(shí)障礙為首發(fā)，伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，功能障礙方面均可發(fā)生。短暫性腦缺血發(fā)作為一過性癥狀。但所有癥狀在24h內(nèi)完全消失，不留任何后遺癥。腦梗死與腦出血在影像學(xué)上鑒別很明顯，短暫性腦缺血發(fā)作在影像學(xué)無陽性表現(xiàn)。

(1)康復(fù)目標(biāo)：①近期目標(biāo)：改善言語功能，誘發(fā)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，提高體位轉(zhuǎn)移能力及平衡功能，提高下肢負(fù)重；②遠(yuǎn)期目標(biāo)：糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)動(dòng)作，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，提高日常生活自理能力。

(2)康復(fù)計(jì)劃：①完善相關(guān)檢查；②藥物治療；控制基礎(chǔ)疾病(穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等）；③偏癱肢體訓(xùn)練,提高肢體功能，誘發(fā)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)；④平衡功能訓(xùn)練, 提高轉(zhuǎn)移能力及坐立位平衡能力；⑤言語治療，提高交流能力；⑥理療，改善局部血液循環(huán)，防治肩手綜合征；⑦針灸等綜合康復(fù)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等。

(1)基礎(chǔ)疾病二級(jí)預(yù)防藥物治療：穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集，監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)調(diào)整用藥。

(2)促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)：患者左側(cè)大腦有大面積損害，可予以胞磷膽堿鈉片、腺苷鈷胺等藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

(3)綜合康復(fù)治療：針對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，開展偏癱肢體綜合訓(xùn)練，誘發(fā)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；平衡功能訓(xùn)練以提高體位轉(zhuǎn)移能力及坐位平衡能力；針對(duì)言語功能障礙，開展言語治療以提高交流能力；理療改善局部血液循環(huán)，防治肩手綜合征；針灸等綜合康復(fù)以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

(4)康復(fù)護(hù)理：腦梗死護(hù)理目的是幫助患者肢體功能、日常生活自理能力達(dá)到最大限度的恢復(fù)。應(yīng)注意患者良姿位擺放，定時(shí)協(xié)助患者翻身，盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，結(jié)合心理疏導(dǎo)。提高患者配合康復(fù)治療程度。同時(shí)向家屬講解功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉，防止壓瘡、深靜脈血檢等并發(fā)癥發(fā)生。

大腦半球梗死一般是由于大腦供血主要?jiǎng)用}如同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干梗阻。導(dǎo)致該側(cè)廣泛皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦組織缺血、壞死、軟化。但枕葉、丘腦保留，前額葉底部可由于對(duì)側(cè)的大腦前動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈供血而保留。

由于大腦半球梗死為單側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下的彌漫性損害，所以臨床表現(xiàn)較復(fù)雜。功能障礙可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓、面癱、舌癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)偏盲、精神情感障礙、認(rèn)知、語言功能障礙(優(yōu)勢(shì)半球受累）、自主神經(jīng)功能障礙等，甚至繼發(fā)癲癇。

(1)運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定：大腦半球梗死患者最主要的功能障礙表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)功能障礙。由于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中樞及皮質(zhì)下中運(yùn)動(dòng)灰質(zhì)核團(tuán)、白質(zhì)傳導(dǎo)纖維的受損，患者對(duì)側(cè)軀體出現(xiàn)肌力下降、肌肉痙攣、異常運(yùn)動(dòng)模式等。因此運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定包括肌力評(píng)定、痙攣程度評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、步態(tài)分析、平衡功能評(píng)定、運(yùn)動(dòng)模式評(píng)定等，準(zhǔn)確細(xì)致的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，可確切反映疾病嚴(yán)重程度，客觀制訂康復(fù)目標(biāo)。

(2)其他評(píng)定：包括認(rèn)知功能、言語障礙、感覺功能障礙、情感障礙、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定，在相關(guān) 病例中會(huì)作詳細(xì)討論。

大腦半球梗死的康復(fù)治療可以分為3個(gè)階段：早期、恢復(fù)期和后遺癥康復(fù)治療。早期指的是病情 穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復(fù)治療，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，患者處于恢復(fù)早期階段；恢復(fù)期指的是經(jīng)早期康復(fù)處理以后，一般1年以內(nèi)的治療，主要在康復(fù)中心、門診或家庭完成；后遺癥期是指病程在1年以 上、各種功能障礙恢復(fù)到一定水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主的治療。

腦半球梗死的康復(fù)治療以恢復(fù)期，尤其是3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)治療最為關(guān)鍵。該期康復(fù)的主要目的是盡可能提高患者的運(yùn)動(dòng)、語言和認(rèn)知功能，降低肌肉痙攣、促進(jìn)感覺傳導(dǎo)，促進(jìn)患者與入交流溝通、重新適應(yīng)環(huán)境，提高生活自理能力。