急性腦梗死患者病死率低，致殘率高，如何減輕其所致的殘疾程度，讓患者回歸社會(huì)，獲得較好的生活質(zhì)量，成為患者康復(fù)的主要目標(biāo)。近年來(lái)，隨著神經(jīng)康復(fù)功能鍛煉的介入，極大地改善了急性腦梗死患者的預(yù)后，何時(shí)開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，專家觀點(diǎn)一致認(rèn)為早期訓(xùn)練好。為此我院于2008年1月至2008年12月對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
　　入選144例患者均為首次發(fā)病急診入院，經(jīng)CT或MRI檢查確診腦梗死，意識(shí)清楚;日常生活活動(dòng)能力(ADL)指數(shù)為36.72±9.90，肢體活動(dòng)功能(FMA)評(píng)分為32.97±21.13，病程1個(gè)月左右。隨機(jī)分兩組：康復(fù)組72例，男性38例、女性34例;年齡44～86歲，平均(67.38±10.26)歲;梗死范圍16～30 mm 59例,31～50 mm 13例。對(duì)照組72例，男性39例、女性33例;年齡38～82歲，平均(66.74±11.58)歲;梗死范圍16～30 mm 61例,31～50 mm 11例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程、藥物治療、既往史及治療和康復(fù)訓(xùn)練前肢體活動(dòng)和日常生活活動(dòng)功能等方面進(jìn)行檢驗(yàn)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
　　兩組患者均在神經(jīng)內(nèi)科接受治療的同時(shí)，對(duì)照組進(jìn)行自我功能鍛煉，康復(fù)組入院后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病情選擇由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由少到多、循序漸進(jìn)的方法，分4期，每期1周。4周時(shí)，對(duì)兩組患者肢體活動(dòng)和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行綜合評(píng)定?？祻?fù)訓(xùn)練4期的訓(xùn)練內(nèi)容如下：
　?、衿冢号P床期訓(xùn)練?；颊呷朐寒?dāng)天以良肢位擺放為主^[1]。健側(cè)臥位時(shí)在胸前放一枕頭，使患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)放在枕上，掌心向下;患側(cè)下肢稍微彎曲放在健腿前?；紓?cè)臥位時(shí)，患肩向前，肩關(guān)節(jié)呈90°，肘關(guān)節(jié)伸直呈180°，手指伸開(kāi)，掌心向上;患側(cè)下肢向后呈稍微屈膝狀，健側(cè)下肢在前。仰臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)，肩胛下墊一小枕，使肩關(guān)節(jié)處于上抬前挺，上臂外旋外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指分開(kāi)并伸直;患側(cè)下肢保持中立位，大腿稍向內(nèi)加緊并稍內(nèi)旋，腳掌下墊枕或足板托，腳背翹起與床面垂直，以防止足下垂、足內(nèi)翻和髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。期間每1～2 h翻身1次，配合被動(dòng)活動(dòng)上、下肢各關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)旋及外展，以不引起疼痛為度，隨著病情好轉(zhuǎn)，肌力稍恢復(fù)，逐漸增加平臥位角度。
　?、蚱冢鹤挥?xùn)練。床頭漸抬高，每個(gè)位置患者維持30 min，漸加10°訓(xùn)練，直至90°能床邊坐起，再進(jìn)行坐位平衡練習(xí)。移至床邊坐位方法，用健腿將患腿移至床邊，健手支撐身體，肩部前傾，抬頭坐起，重心移至臀部，護(hù)士應(yīng)站在患側(cè)保持患者的坐姿，以防發(fā)生意外;向輪椅轉(zhuǎn)移方法，充分利用健側(cè)上肢的力量支撐身體，身體重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)下肢，移動(dòng)軀干，將臀部擺至輪椅上;此期對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)功能訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者練習(xí)握筆、持勺、刷牙、梳頭、穿衣脫衣等。當(dāng)患者肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí)，進(jìn)行站立訓(xùn)練。
　　Ⅲ期：站立訓(xùn)練。護(hù)士站在患者的正前方，讓患者的健手摟住護(hù)士的腰部，護(hù)士的一只手將患側(cè)手固定予一側(cè)腰部，另一只手放在患側(cè)掖下支撐患者的軀干，利用腰部向上的力量站起，重心先放在健側(cè)下肢后逐漸轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢，保證正確的站姿，護(hù)士站在患者的患側(cè)保證其安全，為下一步的行走訓(xùn)練做準(zhǔn)備。
　?、羝冢翰叫杏?xùn)練。當(dāng)患者站立15～20 min無(wú)疲勞感時(shí)開(kāi)始步行訓(xùn)練，幫助患者扶支撐物站立，多次反復(fù)后讓患者徒手站立，開(kāi)始步行時(shí)指導(dǎo)患者先原地踏步，行走時(shí)要緩慢，量力而行，若患者有需要?jiǎng)t陪伴患者練習(xí)步行^[2]。
1.3 評(píng)定方法^[3] 日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定采用Barthel指數(shù)：100分為正常，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，21～45分為嚴(yán)重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，71～95分為輕度功能缺陷。肢體活動(dòng)功能采用FMA(Fugl-Meyer-Assessment)評(píng)分：正常為100分，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)功能障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙。兩組分別于入院及4周時(shí)各評(píng)定1次。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　入院及4周時(shí)由專人對(duì)兩組進(jìn)行定期、單盲評(píng)定。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
　　兩組患者在入院時(shí)進(jìn)行比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);早期康復(fù)訓(xùn)練后4周時(shí)進(jìn)行比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，康復(fù)組療效明顯高于對(duì)照組(P<0.01)
3 討論
　　急性腦梗死發(fā)生后，缺血病灶中心、完全性缺血的組織，在短時(shí)間內(nèi)完全壞死，出現(xiàn)不可逆性改變。藥物治療僅僅挽救壞死灶周圍的功能受損的缺血組織，通過(guò)降低腦水腫，控制血小板聚集，降低血液黏度，改善側(cè)枝循環(huán)等增加局部血液供應(yīng)，促進(jìn)部分神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，可見(jiàn)其功能很好地恢復(fù)靠單純藥物治療難以實(shí)現(xiàn)。早期康復(fù)訓(xùn)練利用訓(xùn)練方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的各個(gè)神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)其興奮性，獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出，促進(jìn)實(shí)質(zhì)性的康復(fù);而且對(duì)促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)式的軸突突觸聯(lián)系的建立、對(duì)側(cè)大腦半球的代償及功能重組有著積極作用。
　　根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性和功能重建理論，臨床盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)突觸的再生，實(shí)現(xiàn)功能代償，使偏癱患者肢體功能以運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)^[4，5]。表1可見(jiàn)康復(fù)組患者指數(shù)和積分均高于對(duì)照組(P<0.01)，康復(fù)組患者在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)，讓患者肢體處于良肢位擺放，保證肢體功能位，同時(shí)在4個(gè)時(shí)期接受安全有效、科學(xué)合理康復(fù)訓(xùn)練，4周時(shí)72例患者在下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)到中度運(yùn)動(dòng)功能障礙階段，日常生活活動(dòng)只有輕度功能缺陷，而對(duì)照組下肢運(yùn)動(dòng)功能在明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙階段，日常生活活動(dòng)才恢復(fù)中度功能缺陷的范圍，因此早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者的功能恢復(fù)起著促進(jìn)作用，并且康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始的越早，功能恢復(fù)就越大。所以臨床上針對(duì)患者實(shí)際情況，早期制定個(gè)體化分期康復(fù)訓(xùn)練方案，讓患者在接受神經(jīng)內(nèi)科治療的同時(shí)得到早期康復(fù)訓(xùn)練，有利患者早期獲得隨意、協(xié)調(diào)、分離的正常運(yùn)動(dòng)模式建立。
　　我們?cè)陂_(kāi)展急性腦梗死患者早期康復(fù)訓(xùn)練中體會(huì)到其重要性，從患者被動(dòng)接受治療到患者及家屬積極主動(dòng)參與，從單學(xué)科發(fā)展到多學(xué)科的通力合作，使急性腦梗死的臨床治療水平上了一個(gè)新臺(tái)階。這與黃穎瓊等^[6]研究相一致，急性腦梗死患者恢復(fù)速率在病后3個(gè)月內(nèi)特別是最初4周內(nèi)最快。本組康復(fù)組患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練后，最大限度改善了肢體活動(dòng)和日常生活活動(dòng)功能，降低了致殘率及致殘程度，提高了生存質(zhì)量。
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