作者:吳英樂(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 董平栓(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)
關(guān)鍵詞：心源性休克；高危PCI；IABP
摘要：主動脈球囊反搏（IABP）已在臨床使用數(shù)十年，但一直缺乏相關(guān)的隨機臨床試驗證據(jù)，既往相關(guān)的研究多為非隨機試驗及觀察性研究。在最近幾年內(nèi)，IABP相關(guān)的多中心隨機臨床實驗結(jié)果相繼發(fā)表，然而研究結(jié)果卻與普遍理解的IABP應(yīng)有的生理方面獲益不相符。在急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克，ST段抬高型心肌梗死不伴休克及高危PCI中，使用IABP輔助均未達到實驗預(yù)期的結(jié)果。但在這些研究中使用IABP有長期獲益的趨勢，且實驗結(jié)果提示對于部分患者，選擇使用IABP可以得到臨床獲益且得到較好的血流動力學(xué)支持。表明對于IABP的進一步評估和臨床研究應(yīng)該以病人為中心制定個性化治療方案，且使用應(yīng)達到最大的生理獲益。本文就最近幾年IABP相關(guān)的隨機臨床實驗予以綜述。
1952年antrowitz的實驗為反搏技術(shù)提供理論基礎(chǔ)，1962年Mouloupulosl設(shè)計了一種 IABP氣囊導(dǎo)管，1968年主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）作為急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者的輔助裝置，首次應(yīng)用于臨床（1）。初步驗證了IABP具有重要的生理作用，包括改善心功能，提高舒張壓，以及降低心肌耗氧量（2）。此外，IABP可以提高患者冠狀動脈、腦和腎的灌注，尤其是在心源性休克患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程中（3）。然而最近公布的相關(guān)隨機臨床試驗的數(shù)據(jù)卻并不支持IABP這種令人印象深刻的生理獲益。
2012年中國PCI指南中指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運重建治療，對無血液動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏（IIIB）。對STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動脈造影，若病變適宜，立即直接PCI（IB），建議處理所有主要血管的嚴重病變，達到完全血管重建；藥物治療后血液動力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持（IB）。
美國心臟病協(xié)會（ACCF/ACC/SCAI）在心血管造影和介入指南中對IABP的推薦級別為IIb級（4），歐洲心臟病學(xué)會（ESC）對急性心肌梗死合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是心源性休克或機械性并發(fā)癥的患者，進行心肌血運重建時IABP的使用推薦級別為I級（5）。這些指南對IABP推薦使用的證據(jù)均為C級，大部分是病理生理學(xué)的假設(shè)，專家意見，以及在PCI治療時代以前，對接受溶栓治療的病人所進行的一些注冊研究和非隨機試驗所觀察到的臨床獲益。盡管IABP的使用缺乏令人信服的證據(jù)，但目前IABP仍然是心源性休克病人最常使用的輔助循環(huán)裝置之一。不僅使用于急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克的患者，同時也用于高危PCI。近年，報道了很多高危PCI和急性心肌梗死合并或不合并心源性休克患者使用IABP的隨機對照實驗。在這篇文章中，我們將回顧一下這些最新的臨床研究。
1 高危PCI
并沒有明確的標準來定義高危PCI，但是嚴重的左心功能受損，大面積心肌缺血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心肌梗死等都是增加PCI手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵因素。在這些高風(fēng)險情況下，使用IABP可以確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定。
Kahn等人（6）在1990年首次在高危PCI中使用IABP。20年后，2010年JAMA發(fā)表的BCIS-1研究，是首個評估高危PCI患者選擇使用IABP的有效性的隨機試驗（7）。最近Romeo等人（8）進行的一項薈萃分析，納入了7個隨機試驗和4個觀察性研究，2134名高危PCI患者，觀察預(yù)防性置入IABP的作用，薈萃分析結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)兩組主要心臟和腦血管事件，院內(nèi)死亡率，并發(fā)癥或者中風(fēng)有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)果和BCIS-1研究結(jié)果一致。
BCIS-1是一項前瞻性，開放，多中心的隨機對照試驗，旨在評價高危PCI前常規(guī)置入IABP是否減少患者院內(nèi)或PCI術(shù)后28天的主要不良心臟和腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。MACCE事件為首要復(fù)合終點，包括死亡、急性心肌梗死（AMI）、腦血管事件或出院后28天內(nèi)通過PCI或CABG再次進行血運重建。次要終點是6個月的全因死亡率、主要手術(shù)并發(fā)癥（長時間的低血壓、需要除顫的室速/室顫，或需要機械通氣的心臟呼吸停止）、出血并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和住院時間延長（7）。本實驗隨機納入301名患者，左室射血分數(shù)均小于30％，選擇IABP置入組151例，未計劃IABP置入組150例。值得一提的是BCIS-1用BCIS危險評分量化心肌缺血的風(fēng)險，但忽略了技術(shù)方面的問題，這種量化會造成程序的繁瑣，并且增加不良結(jié)果的可能性。
研究結(jié)果顯示，選擇IABP置入組和未計劃IABP置入組的MACCE事件發(fā)生率無顯著差異（15.2％ vs 16.0％，P=0.85：其中，死亡分別為2.0％和0.7％，P=0.34；心肌梗死為12.6％和13.3％，P=0.85；急診再次血運重建為0.7％和2.7％，P=0.21；腦血管意外則為2例和0例）。主要的次要終點，如6個月的全因死亡率，并發(fā)癥和住院時間延長，兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異。但選擇IABP支持組的手術(shù)并發(fā)癥顯著降低（1.3％ vs 10.7％，P＞0.001），最常見者為術(shù)中長時間的低血壓（2例 vs 10例）。BCIS-1研究的結(jié)果表明，盡管選擇IABP支持組手術(shù)并發(fā)癥減少，PCI術(shù)前常規(guī)置入IABP不能減少高危PCI患者的MACCE事件發(fā)生率（9）。手術(shù)并發(fā)癥主要是由于持續(xù)的血液動力學(xué)不穩(wěn)定造成的，同時它也是“補救性”IABP應(yīng)用（12％）的主要原因之一。未計劃IABP置入組有18例病人（12％）因低血壓而接受了“補救性IABP”置入，雖然在預(yù)防MACCE方面“補救性”IABP應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢證據(jù)，但應(yīng)該注意到，這組病人實際上代表了一個處于更高危的病人亞組。在這種情況下，進行高危PCI時使用機械循環(huán)輔助裝置似乎更明智，換言之，把IABP視作一種備用裝置似乎更合理。
在BCIS-1研究中，選擇IABP支持組6月死亡率具有優(yōu)勢趨勢（4.6％ vs 7.4％），但無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.32）?？赡苁怯捎跇颖玖科。硪环矫?，可能是由于BCIS-1研究并未著重比較這個時間點的死亡率。但因為到考慮遠期臨床事件的自然增長，BCIS-1研究評估了所有患者的長期死亡率。BCIS-1研究長期隨訪（10）（平均51個月）發(fā)現(xiàn)，選擇IABP支持組全因死亡率明顯降低34％，（HR 0.66，95％（CI）0.4-0.98；P=0.039）。有趣的是，隨訪6個月時的危險比（HR 0.61）和長期隨訪的危險比（HR）相似，暗示了早期選擇IABP支持的臨床獲益可能仍然存在。然而，所觀察到的臨床獲益的機制并不清楚。
2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
STEMI患者行急診PCI風(fēng)險相對增加，STEMI合并或者不合并心源性休克，急診PCI的死亡率分別是擇期PCI的10倍和100倍。
CRISP-AMI研究結(jié)果最近在JAMA公布（11）。CRISP-AMI研究是一項前瞻性，開放，國際化，多中心，隨機對照試驗，旨在觀察急性STEMI不伴有心源性休克且疼痛發(fā)作在6小時以內(nèi)的患者，急診PCI前常規(guī)置入IABP是否可以減小梗死面積。CRISP-AMI研究隨機納入337名患者，隨機分為兩組，急診PCI前置入IABP組（161人），單純PCI組（176人），研究首要終點為心梗面積的減少，使用經(jīng)過驗證的心臟MRI進行測量（12）。結(jié)果顯示，兩組心梗面積的減少無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中，單純PCI組15名患者（8.5％）接受了IABP置入。亞組分析中，左前降支近端病變和TIMI血流0~1級的患者，急診PCI前置入IABP組和單純PCI組心梗面積的減少同樣無統(tǒng)計學(xué)差異。盡管患者置入IABP會造成進行的PCI時間大約有平均10min的延遲，但并沒有影響兩組的結(jié)果。值得注意的是，CRISP-AMI研究納入的病人平均梗死面積為40％，但是并沒有明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，提示用心臟MRI可能會高估心梗面積。本研究中兩組病人相對較低的30天死亡率也間接地證實了這一點。因此對于心肌梗死面積較大的患者(心肌缺血面積大或者缺血再灌注時間延長)，置入IABP是否獲益仍不得而知。Sjauw等人（13）進行了一項薈萃分析，納入7個隨機試驗和9個觀察性研究，觀察在急性心肌梗死（AMI）伴或不伴心源性休克患者中IABP的使用。他們的研究結(jié)果并不支持IABP在高危STEMI患者中應(yīng)用。
3 心源性休克
期待已久的關(guān)于IABP在心源性休克患者中應(yīng)用的隨機試驗（IABP-SHOCK II研究），研究結(jié)果最近在New England Journal of Medicine發(fā)表（14）。
IABP-SHOCK II 研究是一個納入600名患者的，前瞻性，多中心，開放的，隨機對照試驗。旨在探討在早期通過PCI術(shù)或者冠脈搭橋術(shù)（CABG）進行血運重建后，和最佳的藥物治療相比，IABP對心梗合并心源性休克患者的療效和安全性。600名心梗合并心源性休克的患者隨機分入兩組。主要終點事件為30天全因死亡率。次要終點包括血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定時間、ICU 住院時間、肌酐、乳酸水平等。研究結(jié)果向傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP 并不能降低心肌梗死合并心源性休克患者30天內(nèi)的死亡率，甚至次要終點也均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。重要的是，IABP與任何不良事件的增多均無關(guān)，包括再發(fā)心肌梗死，支架內(nèi)血栓形成，出血，敗血癥或者卒中，兩組發(fā)生率均相似。
IABP-SHOCK II 研究中595名患者完成了12個月的隨訪（15），研究結(jié)果發(fā)表在Lancet雜志。結(jié)果顯示，隨訪6個月IABP組死亡率為48.7％，對照組死亡率為49.2％，P=0.91。隨訪12個月IABP組155人（52％）死亡，對照組152人（51％）死亡，P=0.91。兩組再發(fā)心梗，再次血運重建及卒中均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)果支持了30天隨訪的結(jié)果。
IABP-SHOCK II 研究長期隨訪結(jié)果未體現(xiàn)出置入IABP的臨床獲益，可能原因有以下幾方面，首先，盡管實驗和臨床研究均表明使用IABP可以達到血流動力學(xué)的改善，但其對心輸出量只有0.5L/MIN的絕對增加（16）。其次，既往大部分探究IABP對血液動力學(xué)影響的相關(guān)研究，并沒有設(shè)置對照組（16）。而在IABP-SHOCK I 這個早期先導(dǎo)隨機研究中，IABP組和對照組相比，心臟輸出功率，左室做功指數(shù)，血管阻力均無明顯差異（17）。兩組的心臟輸出功率均明顯增加，其與死亡率相關(guān)（18），這提示了最初血流動力學(xué)的改善更可能是由于血管再通的原因，而不是IABP的作用。
雖然這具有里程碑意義的試驗被很多人認為是對在治療心源性休克中選擇性使用IABP理論的致命打擊，但是以下有幾個值得考慮的問題。第一，這個實驗非常值得稱道的地方是研究人員能夠在緊急情況下同時在這種高危病人組中進行隨機試驗，并且觀察到病人死亡率(兩組大約都接近40％)比以往的記錄要低得多。這可能表明，該試驗研究對象缺少嚴重的心血管代償失調(diào)，也可能不代表風(fēng)險最高的患者群體或者該試驗可能強調(diào)了在管理心源性休克中藥物治療的進展。第二，在對照組中有10％的患者使用了IABP，并且更頻繁的使用左心室輔助裝置(LVADs)(7.4 VS 3.7％)，如果IABP，LVADs的使用是有益的，那么這兩個因素很可能會降低對照組死亡率。IABP組中的病人有4.2％未接受IABP置入，但是按照實驗的意向治療分析方案進行了分析。第三，IABP植入時間不受控制，多數(shù)(86％)患者接受IABP治療前進行過基本的PCI治療。雖然PCI前置入IABP患者和之后置入IABP的患者死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異，但是，只有小于15％的患者PCI之前置入了IABP，結(jié)果出現(xiàn)差異的可能性并不能排除，所以不能給出決定性結(jié)論。
4 總結(jié)
臨床工作中我們已經(jīng)接受了心源性休克的患者使用IABP，并且此觀點國際上所有重要的醫(yī)學(xué)指南幾乎均認可。直到目前，終于有了充分有力的隨機試驗數(shù)據(jù)評估IABP的使用。近期的三個備受關(guān)注的隨機試驗（9,11,14）評估了IABP在不同高風(fēng)險臨床情況中的常規(guī)使用的有效性，盡管研究中有一部分單純PCI患者因為失代償而“補救性”置入IABP，但最終研究結(jié)果并不能能證實IABP的有效性。CRISP和SHOCK試驗中觀察到的相對較低的30天死亡率可能表明病情最嚴重（死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險最高）的患者沒有被納入研究中，這會破壞對治療方案獲益的評估。這些研究均表明置入IABP不會造成血管或者出血并發(fā)癥的增多，即使是對于急性心肌梗死的患者亦是如此，證實了高?；颊呤褂肐ABP的安全性。然而，仍需要長期的數(shù)據(jù)來證明IABP的臨床獲益。
5 結(jié)論
最近的研究結(jié)果可能會影響到臨床上IABP的使用。2012年ESC指南對STEMI合并心源性休克使用IABP推薦級別為IIb，2013年ACC指南對STEMI合并心源性休克，保守治療不能迅速穩(wěn)定情況的患者，IABP推薦等級為IIa。2012年中國PCI指南中指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運重建治療，對無血液動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏（IIIB）。對STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動脈造影，藥物治療后血液動力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持（IB）。提示了臨床工作者需要更謹慎，個體化選擇治療方案，對于急性心肌梗死患者IABP不推薦作為常規(guī)輔助治療手段，但對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定，合并心源性休克的患者，IABP或者其他左心室輔助裝置的選用仍是有必要的，且應(yīng)做到盡早，盡短。即對于STEMI合并心源性休克的患者，應(yīng)盡早使用IABP，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定；其次應(yīng)聯(lián)合使用合理藥物治療，縮短IABP使用時間，避免其本身的并發(fā)癥?？傊?，高危患者選用左室輔助裝置與否，需要個體化評估患者風(fēng)險，謹慎選擇適當?shù)脑O(shè)備，要達到IABP的合理應(yīng)用，可能還需要探究更完美的方案，或者更大規(guī)模的隨機臨床隨訪試驗觀察，以及對反搏術(shù)生理方面更深刻的理解，從而更好的個體化選擇合適的治療方案
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