首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 王喜福
病例簡介
患者入院前6小時(shí)于勞累后出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴出汗，休息不緩解。診斷為急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。患者在持續(xù)靜脈滴注多巴胺（10~15 ug/min.kg）情況下仍血壓偏低。后植入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），同時(shí)為防止開通右冠后出現(xiàn)心率減慢，植入臨時(shí)起搏器維持循環(huán)穩(wěn)定，為安全實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)提供必要前提。尤其是預(yù)先置入IABP，雖然并非指南優(yōu)先推薦，但臨床實(shí)踐中必不可少。 根據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)和CRUSADE出血評分，本例患者既是缺血高危，亦是出血高危。因此注意合理應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及肝素，警惕及預(yù)防出血并發(fā)癥也是關(guān)鍵之一。
男性，26歲。反復(fù)胸痛6小時(shí)。
否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病。
患者入院前6小時(shí)于勞累后出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴出汗，休息不緩解。緊急到我院急診就診，血壓80/40 mmHg；心電圖提示：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于0.2mv，快速心肌酶提示，肌鈣蛋白（TNI） 16.31ng/ml；心臟超聲提示：左室運(yùn)動普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 33%?？梢悦鞔_“急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克”診斷，發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)，有急診PCI指征。
血壓（BP）：80/50 mmHg；心率（HR）66次/分，神智焦慮，雙肺呼吸音粗，肺底可及少許濕羅音，心音低頓，未及雜音，腹軟，未及肝脾腫大，雙下肢不腫。
門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）265 U/L；肌酸激酶（CK）1983 U/L；磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：213.6 ng/mL，血清心肌肌鈣蛋白（cTnI）：16.31 ng/ml，腦利鈉肽（BNP ）：523.1pg/ml。
左冠脈造影
右冠脈造影
缺/出血評分
GRACE危險(xiǎn)評分：129.6
入院后6個(gè)月內(nèi)死亡率：11%
CRUSADE出血評分：49
危險(xiǎn)等級：高危
出血概率：11.9%
初步診斷
心源性休克；
急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死；
心功能IV級（killip分級）。
藥物預(yù)處理
阿司匹林腸溶片300 mg po、硫酸氫氯吡格雷片600 mg po、瑞舒伐他汀鈣片10 mg st。
PCI過程
上臺后患者在持續(xù)靜脈滴注多巴胺（10~15 ug/min.kg）情況下仍血壓偏低，最高95/50 mmHg。后植入IABP，同時(shí)為防止開通右冠后出現(xiàn)心率減慢，植入臨時(shí)起搏器。并及時(shí)血栓抽吸和開通左前降支（LAD）和右冠狀動脈（RCA）病變血管，恢復(fù)其前向血流TIMI3級。
術(shù)中患者持續(xù)靜脈滴注多巴胺維持血壓在95~83/54~49 mmHg左右，血栓抽吸后予以替羅非班0.25 mg冠脈內(nèi)注射。
PCI過程影像
PCI術(shù)后藥物使用情況
術(shù)后拔出臨時(shí)起搏器，繼續(xù)IABP輔助治療，但患者仍出現(xiàn)呼吸困難等心功能不全的表現(xiàn)，在血管活性藥物維持血壓的情況下，予以小劑量利尿劑靜推（呋塞米10 mg），同時(shí)予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。并根據(jù)患者臨床癥狀的好轉(zhuǎn)和生命體征的平穩(wěn)情況，在利尿劑（包括螺內(nèi)酯）減輕鈉水潴留的同時(shí)，逐漸加用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。出院時(shí)，生命體征平穩(wěn)，無喘憋不適發(fā)作，LVEF 45%。
患者預(yù)后評價(jià)
患者出院后生活不規(guī)律，吃藥不正規(guī)，后曾因心功能不全在我院住院藥物治療。之后回當(dāng)?shù)毓ぷ?，未再來我院隨訪。
出血缺血評分對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義
GRACE評分是評估急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測工具。依據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分，預(yù)測短期和中期的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地篩選出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊?。出院前運(yùn)用GRACE評分，可預(yù)測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)患者出院后規(guī)范實(shí)施長期的二級預(yù)防治療，提高藥物治療的依從性。 CRUSADE出血評分工具，依據(jù)患者基礎(chǔ)臨床特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對臨床出血事件的預(yù)測和防范起到了積極的指導(dǎo)作用。
制定此診療策略的臨床思辨過程
1、患者心電圖提示，前壁、下壁均有ST段抬高表現(xiàn)，提示病情較重，結(jié)合超聲結(jié)果，生命體征情況，考慮心源性休克的可能，發(fā)病時(shí)間不足12小時(shí)，26歲患者，有急診PCI指證。
2、患者心源性休克診斷明確，及早使用IABP植入可增加冠脈灌注、降低心臟負(fù)荷。
3、患者術(shù)后出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，根據(jù)病情的恢復(fù)，逐漸增加β-受體阻滯劑、ACEI類藥物，以逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心功能。
專家點(diǎn)評
北京大學(xué)第三醫(yī)院崔鳴教授：
崔鳴，醫(yī)學(xué)博士，教授/主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科副主任，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會心血管疾病專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會影像學(xué)組組員，北京醫(yī)學(xué)會心血管分會青年委員。長期從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅長心臟重癥及冠心病介入診治。承擔(dān)多項(xiàng)國家和省部級科研基金，作為第一作者或責(zé)任作者在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論著30篇，其中SCI收錄論文13篇。
崔鳴教授
點(diǎn)評內(nèi)容：
急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克是臨床常見的心臟重癥，死亡率極高，救治難度大。本病例處理策略正確規(guī)范、成功經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，其亮點(diǎn)包括： ① 高度重視，輔助循環(huán)：AMI合并心源性休克最大挑戰(zhàn)是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至已經(jīng)或即將出現(xiàn)循環(huán)崩潰。盡早應(yīng)用血管活性藥物、IABP、臨時(shí)起搏器等一切措施維持循環(huán)穩(wěn)定，是安全實(shí)施PCI的前提。尤其是預(yù)先置入IABP，雖然并非指南優(yōu)先推薦，但臨床實(shí)踐中必不可少。 ② 積極主動，血運(yùn)重建：本病例由于雙支冠脈急性閉塞導(dǎo)致心源性休克臨床少見，術(shù)者綜合評估供血面積大小及操作難易，順序開通LAD和RCA，及時(shí)實(shí)施完全血運(yùn)重建是最終救治成功的關(guān)鍵。 ③ 審時(shí)度勢，血栓抽吸：在冠脈解剖適合、不延誤血管開通時(shí)間的前提下，首選血栓抽吸，無疑可以減少缺血再灌注損傷對血流動力學(xué)的不利影響。 ④ 平衡之道，謹(jǐn)慎抗栓：根據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)和CRUSADE出血評分，本例患者既是缺血高危，亦是出血高危。合理應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及肝素，同時(shí)在休克和心力衰竭急性期應(yīng)警惕及預(yù)防出血并發(fā)癥。
本病例亦有值得探討之處： ① 急診PCI原則是“多取出，少置入”，最重要的是充分開通血管，恢復(fù)正常血流，而非處理所有狹窄病變，避免不必要操作。本例患者LAD及RCA各置入兩枚支架，是否需要完全覆蓋病變值得商榷。個(gè)人認(rèn)為只要存在適合的“Landing Zone”，應(yīng)盡量減少支架置入數(shù)目和總長度。如罪犯部位支架后血流恢復(fù)，即使留有殘余病變（不影響血流動力學(xué)）也是可以接受的。 ② 本病例患者AMI發(fā)病年齡僅26歲，雖然冠脈造影提示存在動脈粥樣硬化，但臨床上仍應(yīng)篩查特殊病因和危險(xiǎn)因素，注意除外合并易栓癥、結(jié)締組織疾病等情況。
聯(lián)系客服
