作者：葉家欣 葛敏 王東進(jìn)
文章來源：中華心血管病雜志,2018,46（7）
摘 要
目的：總結(jié)救治急性心肌梗死后心臟破裂的經(jīng)驗。
方法：采用回顧性研究方法，納入2015年6月至2017年6月在南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院治療的急性心肌梗死后心臟破裂患者6例，分析其臨床特點(diǎn)、治療方法和療效。
結(jié)果：入院時，所有急性心肌梗死后心臟破裂患者的心功能（Killip分級）均為Ⅱ級。其中，廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例；室間隔穿孔4例，乳頭肌斷裂1例，左心室游離壁破裂1例?；颊呔掷m(xù)泵入血管活性藥物，并應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。
在此基礎(chǔ)上，各有1例未手術(shù)患者和手術(shù)患者應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）、機(jī)械通氣和連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。接受手術(shù)治療患者共3例，術(shù)后1例患者繼續(xù)應(yīng)用IABP，1例患者繼續(xù)應(yīng)用ECMO、IABP和CRRT，1例患者未應(yīng)用IABP或ECMO。接受手術(shù)治療的3例患者均順利康復(fù)出院；采用保守治療的3例患者中，院內(nèi)死亡2例，自動出院1例。
結(jié)論：在血管活性藥物和IABP輔助的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)可治療急性心肌梗死后心臟破裂，而ECMO的應(yīng)用可以優(yōu)化圍手術(shù)期情況。
近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病率逐年上升，若不積極有效治療，病死率可高達(dá)80%以上。心臟破裂是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成急驟的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅患者生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)死亡。
AMI后心臟破裂包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂。手術(shù)治療可以修復(fù)心臟破裂，恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)，糾正血流動力學(xué)紊亂。血管活性藥物及主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等傳統(tǒng)手段常無法有效維持此類患者的循環(huán)穩(wěn)定，導(dǎo)致患者無法平穩(wěn)過渡到擇期手術(shù)，造成圍手術(shù)期死亡或放棄治療。
如果選擇急診手術(shù)，又會加大手術(shù)難度和風(fēng)險，患者術(shù)后死亡率高，預(yù)后不良。近年來通過介入方法治療AMI后心臟破裂正在興起，但其適應(yīng)證有限，僅適用于部分室間隔穿孔，所以外科手術(shù)仍是主要治療方法。為AMI后心臟破裂患者提供有效和理想的循環(huán)支持和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)對于外科手術(shù)的成功及患者的預(yù)后意義重大。本研究分析AMI后出現(xiàn)心臟破裂患者的臨床資料，總結(jié)其救治經(jīng)驗。
資料與方法
1.研究對象：
采用回顧性研究方法，納入2015年6月至2017年6月在南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院外科急診收治或由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入的AMI后心臟破裂患者6例?；颊吣挲g（67.5±15.0）歲；女性4例，男性2例。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：
AMI診斷按照歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的第3版AMI全球統(tǒng)一定義。心臟破裂診斷：患者有持續(xù)不能被藥物治療緩解的心前區(qū)劇痛，突然出現(xiàn)憋氣、低血壓、紫紺、心音低而弱等休克癥狀和體征。心室游離壁破裂時可出現(xiàn)心包填塞的癥狀和體征，血壓測不出，脈搏摸不到，心音低遠(yuǎn)或消失，心電圖出現(xiàn)竇性心動過緩、交界性心律、室性自搏心律、心室顫動或呈低電壓并出現(xiàn)電機(jī)械分離。
室間隔穿孔多在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，伴收縮期震顫及急性右心衰竭，心電圖可見房室傳導(dǎo)阻滯。乳頭肌斷裂可于心尖部聞及3/6級以上的粗糙收縮期雜音，向腋部傳導(dǎo)，伴有急性左心衰竭。患者均通過反復(fù)超聲心動圖檢查明確心臟破裂診斷。
3.體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的應(yīng)用和撤離：
ECMO選擇V-A模式。置入徑路有兩種，一種直接經(jīng)股靜脈和股動脈穿刺置入ECMO（德國Maquet公司）管道；另一種在股動脈上先側(cè)縫合一段Gore-Tex人工血管，再經(jīng)人工血管置入動脈管道，股靜脈則直接穿刺置入靜脈插管。
為避免股動脈插管導(dǎo)致的下肢缺血壞死，可在股動脈插管遠(yuǎn)端（足側(cè)）置入1根8 F Bio-Medicus灌注管（美國Medtronic公司），接ECMO分支提供肢體遠(yuǎn)端血供。初始轉(zhuǎn)流流量為中高流量灌注，流量維持在2.0~4.0 L/min，保持平均動脈壓于60~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
在使用ECMO過程中充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，同時調(diào)整血管活性藥物的應(yīng)用，合并急性腎功能不全時采用連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，下調(diào)正性肌力藥物劑量。
心肺功能基本恢復(fù)后，逐步下調(diào)ECMO流量，適當(dāng)延長活化凝血時間（activated coagulation time，ACT）。如流量降到1.0~1.5 L/min，血流動力學(xué)穩(wěn)定，氧合狀況滿意，即可考慮撤除ECMO。
4.呼吸機(jī)的應(yīng)用：
接受呼吸機(jī)輔助通氣的患者，在ECMO建立后需調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，采用保護(hù)性肺通氣策略，避免肺損傷。術(shù)后患者均采用呼吸機(jī)通氣，未蘇醒時采用PRVC模式，恢復(fù)自主呼吸后改為SIMV或BIPAP模式。ECMO輔助時吸入氧濃度0.4~0.5，呼吸頻率為10~20次/min，潮氣量為6 ml/kg，呼氣終末正壓（PEEP）為4~6 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。
5.抗凝管理：
全程監(jiān)測ACT，定期復(fù)查凝血功能及血栓彈力圖。根據(jù)全血ACT實時監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素劑量。使用ECMO的患者（聯(lián)合或不聯(lián)合使用IABP），中高流量時維持ACT于150~180 s，撤機(jī)過程中維持ACT于180~200 s；僅使用IABP的患者，維持ACT于110~130 s。
密切觀察患者全身有無出血點(diǎn)及出血傾向（重點(diǎn)是胸腔引流、穿刺和插管部位），若有明確活動性出血，必要時床旁開胸或切口探查止血。血小板<50×109/L時，根據(jù)患者病情和凝血功能輸注血小板。
6.臨床資料的收集：
收集患者的基本資料，包括性別、年齡、體重和既往病史（包括糖尿病、高血壓、心肌梗死和腦血管病史）等；
記錄心肌鈣蛋白T（TNT）峰值和B型利鈉肽（BNP）檢測結(jié)果；
記錄心電圖及超聲心動圖檢查結(jié)果；
記錄冠狀動脈造影結(jié)果，并計算GENSINI評分；
記錄患者的治療方案，包括ECMO、IABP和CRRT的使用，并觀察機(jī)器并發(fā)癥，如氧合器滲漏、氧合器置換及管路血栓等；
記錄患者病情，包括心律和心率、出血和滲血、腎功能不全和下肢血管并發(fā)癥等；記錄患者的預(yù)后情況。
7.統(tǒng)計學(xué)分析：
計數(shù)資料以例表示，計量資料以±s表示。
結(jié)果
1.基本臨床資料（表1）：
有高血壓病史患者3例，有糖尿病和腦血管疾病史患者1例。6例AMI患者的心功能（Killip分級）均為Ⅱ級。心電圖顯示，廣泛前壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死1例。超聲心動圖顯示，室間隔穿孔4例，乳頭肌斷裂1例，左心室游離壁破裂1例。
2.治療情況（表2）：
患者均持續(xù)泵入血管活性藥物，并應(yīng)用IABP。在此基礎(chǔ)上，各有1例未手術(shù)患者和手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用ECMO、機(jī)械通氣和CRRT。
接受心臟外科手術(shù)患者3例，1例游離壁破裂患者在急診非體外循環(huán)支持下行心臟破裂修補(bǔ)術(shù)并延遲關(guān)胸，2例室間隔穿孔患者分別在心臟破裂后第43天和第15天行擇期體外循環(huán)手術(shù)。術(shù)后1例患者繼續(xù)應(yīng)用IABP（111 h），1例患者繼續(xù)應(yīng)用ECMO（91 h）、IABP（119 h）和CRRT，1例患者未應(yīng)用IABP或ECMO。
采取保守治療患者3例，其中2例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)治療，另外1例患者的病情進(jìn)展迅速，雖聯(lián)合應(yīng)用ECMO、IABP、CRRT和機(jī)械通氣，循環(huán)仍難以維持，進(jìn)入休克難治期，失去手術(shù)機(jī)會。
3例患者入院前在首診醫(yī)院接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，其中1例患者在右冠狀動脈置入支架2枚，入院后接受保守治療，未行外科手術(shù)；1例患者在左前降支置入支架2枚，入院后接受心臟外科手術(shù)；1例患者在右冠狀動脈置入支架2枚，入院后接受心臟外科手術(shù)。
患者均未發(fā)生器械相關(guān)并發(fā)癥，無出血和滲血，無腎功能不全、下肢血管并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和感染。
3.治療結(jié)果：
接受手術(shù)治療的3例患者均順利康復(fù)出院。接受保守治療的3例患者中，院內(nèi)死亡2例，自動出院1例。院內(nèi)死亡的患者中，1例患者拒絕手術(shù)，另外1例患者無外科手術(shù)適應(yīng)證。
結(jié)果
首次AMI后心臟破裂的發(fā)生率高達(dá)83.3%~87.0%，主要是因為心肌不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，血液壓力導(dǎo)致心肌組織擴(kuò)張，最易發(fā)生在前壁心肌梗死后及心肌梗死后24 h。López-Sendón等觀察了60 198例急性冠狀動脈綜合征患者，心臟破裂患者的院內(nèi)病死率為58%。
本研究所納入6例AMI患者中，5例為前壁或廣泛前壁心肌梗死。其中3例AMI患者在外院首診時行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，但仍發(fā)生心臟破裂。本研究結(jié)果提示，即使及時通過介入治療開通罪犯血管，實現(xiàn)心肌再灌注，AMI患者仍有發(fā)生心臟破裂的可能，臨床中應(yīng)高度警惕。
左心室游離壁破裂好發(fā)于心肌梗死后1~4 d，分為單純性和復(fù)雜性。單純性左心室游離壁破裂是指破口呈直線性穿通，與心內(nèi)外膜垂直；復(fù)雜性左心室游離壁破裂為破口斜行穿破。
臨床上多見復(fù)雜性左心室游離壁破裂，手術(shù)難度較大。心室游離壁破裂后會迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙、心包填塞或積液，預(yù)后極差?；颊咄枰痹\手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險極高，技術(shù)難度極大，治療效果較差。室間隔穿孔常導(dǎo)致急性心力衰竭、心原性休克甚至死亡，病情兇險，自然預(yù)后差。
既往研究顯示，僅接受內(nèi)科保守治療（包括應(yīng)用IABP）的室間隔穿孔患者，1 d、1周和2個月的病死率分別為24%、46%和67%~82%，1年存活率僅為5~7%。乳頭肌斷裂使得二尖瓣明顯反流，增加前負(fù)荷，引起左心室擴(kuò)大，擴(kuò)大的左心室又牽拉二尖瓣后葉，加重其關(guān)閉不全。
75%的未及時行外科治療乳頭肌完全斷裂患者于起病后24 h內(nèi)死于休克和心力衰竭；乳頭肌部分?jǐn)嗔鸦颊哳A(yù)后較好，起病后1個月50%的患者仍生存，并逐漸演變?yōu)槁匀毖远獍觋P(guān)閉不全。
外科手術(shù)是公認(rèn)有效的治療方法，可以糾正血流動力學(xué)紊亂，但手術(shù)風(fēng)險高，早期病死率高。近來出現(xiàn)采用介入方法治療室間隔穿孔的報道，但受穿孔位置和邊界的限制，僅限于部分室間隔穿孔患者。
手術(shù)時間的選擇需權(quán)衡利弊，目前爭議頗多，國際上尚無統(tǒng)一定論。美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟學(xué)會（AHA）AMI合并室間隔破裂治療指南建議立即行外科手術(shù)，但研究顯示急診手術(shù)與擇期手術(shù)的病死率分別為54.1%和18.4%，擇期手術(shù)患者的生存率更高，手術(shù)效果更好。
因此，需要根據(jù)患者個體情況，區(qū)別對待，給予個體化精準(zhǔn)治療。無明顯血流動力學(xué)改變的AMI后心臟破裂患者，可嚴(yán)密觀察病情，延遲到發(fā)病4~6周后，待心肌水腫消失時實施手術(shù)，手術(shù)效果通常較好；一旦病情進(jìn)展或加重，甚至出現(xiàn)心原性休克，應(yīng)盡早行外科手術(shù)。
AMI后心臟破裂患者圍手術(shù)期治療的關(guān)鍵在于穩(wěn)定循環(huán)，創(chuàng)造機(jī)會讓患者接受手術(shù)，并平穩(wěn)度過外科手術(shù)后危險期，給心肌恢復(fù)的時間和機(jī)會。但是，心臟破裂患者往往病情危重，進(jìn)展迅速，很多患者在早期循環(huán)就處于崩盤的邊緣。
因此，需要給予強(qiáng)有力的輔助支持，幫助穩(wěn)定循環(huán)，改善組織供氧，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善機(jī)體狀態(tài)，使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期并提高手術(shù)耐受性。ECMO是一種體外呼吸循環(huán)輔助裝置，可以為患者提供有效的循環(huán)呼吸支持，正越來越多地應(yīng)用到心臟外科術(shù)前和術(shù)后心力衰竭患者中。ECMO為心肌梗死后出現(xiàn)心臟破裂患者提供了進(jìn)一步的心肺輔助，幫助患者度過圍手術(shù)期，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會，從而挽救患者生命。
本研究觀察到接受手術(shù)的患者在ECMO輔助下均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，術(shù)后恢復(fù)順利。但是，并非所有接受ECMO輔助治療的患者都能獲得良好的轉(zhuǎn)歸，本研究中1例保守治療患者雖應(yīng)用ECMO，但因已處于休克難治期，失去手術(shù)機(jī)會并最終死亡。此結(jié)果與國內(nèi)外報道一致。
因此，應(yīng)用ECMO的時機(jī)非常重要，有使用指針時應(yīng)積極早干預(yù)。但是，ECMO僅僅是手術(shù)前后的輔助和過渡措施，不能代替手術(shù)治療。
AMI后心臟破裂患者的手術(shù)時機(jī)不可教條，應(yīng)根據(jù)患者情況而定，可借助超聲心動圖或心肌磁共振判斷最佳手術(shù)時間。如短期內(nèi)無法手術(shù)且保守治療難以維持，應(yīng)盡早考慮應(yīng)用ECMO等高級輔助手段，避免在已經(jīng)出現(xiàn)臟器灌注不良、進(jìn)入休克難治期后才'被迫'選擇使用，此時臨床效果往往不佳，難以達(dá)到預(yù)期理想效果。臨床工作中要注意多種機(jī)械輔助手段間的相互作用以及撤除時的順序選擇，以免影響臨床效果和增加醫(yī)療花費(fèi)。
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