來源：《中國醫(yī)學(xué)論壇報》
作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院 崔鳴 汪宇鵬
心源性休克是指由于心臟泵血功能衰竭及心排出量銳減等導(dǎo)致臟器和組織嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合征，急性心肌梗死是誘發(fā)心源性休克最常見的原因。盡管目前治療手段已取得巨大進(jìn)步，但心源性休克仍是急性心肌梗死住院患者的首要死亡原因，急性心肌梗死合并心源性休克患者死亡率高達(dá)50%～60%。
本文重點(diǎn)探討急性心肌梗死合并心源性休克的治療策略，從早期血運(yùn)重建、血管活性藥、機(jī)械循環(huán)支持（MCS）及團(tuán)隊(duì)管理模式4個方面，梳理最新研究證據(jù)，分析解讀指南變遷，分享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
早期血運(yùn)重建
心源性休克管理的最初目標(biāo)是識別、去除全部可逆原因。理論上，急性心肌梗死合并心源性休克最根本的治療措施是緊急血運(yùn)重建，挽救瀕死、頓抑心肌，減少缺血壞死范圍，維持心排血量，從源頭阻斷難治性心源性休克的惡性循環(huán)。
早期血運(yùn)重建的重要地位
早期血運(yùn)重建是急性心肌梗死合并心源性休克患者最重要的治療策略，歐美指南均強(qiáng)烈推薦早期血運(yùn)重建（Ⅰ類推薦級別，B級證據(jù)水平），推薦參考的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)來自SHOCK研究。
SHOCK研究長期隨訪的結(jié)果表明，與單純藥物治療相比，早期血運(yùn)重建治療可明顯降低急性心肌梗死合并心源性休克患者6個月、1年和6年死亡率，每實(shí)施8例早期血運(yùn)重建治療可挽救1例患者生命。
早期血運(yùn)重建是目前已證明的唯一可降低急性心肌梗死合并心源性休克患者死亡率的治療措施，但注冊數(shù)據(jù)表明目前早期血運(yùn)重建率僅為50%~70%，仍不令人滿意。
因此臨床實(shí)踐中應(yīng)該遵從指南，盡量提高早期血運(yùn)重建率，同時也需進(jìn)行嚴(yán)格篩選，如高齡、心肺復(fù)蘇后、既往有心梗史、合并多種疾病的患者可能無法從早期血運(yùn)重建治療中獲益。
PCI還是CABG?
理論上，血運(yùn)重建方式可影響心源性休克患者的預(yù)后。
目前尚無隨機(jī)對照研究比較經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的療效，有限的觀察性數(shù)據(jù)僅顯示二者死亡率相似，但注冊研究中接受CABG的患者僅占5%~10%，故類似研究結(jié)果仍有待進(jìn)一步確認(rèn)。
SHOCK研究中接受PCI和CABG的患者比例分別為63%和37%，研究結(jié)果也表明，2種治療方案30天、1年及6年死亡率相似。
雖然美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南均推薦根據(jù)患者的冠脈解剖選擇血運(yùn)重建方式，但由于急診CABG操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高，臨床可行性極差，故筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是僅在冠脈解剖十分不適合行PCI或PCI失敗時才考慮CABG。
是否處理非梗死相關(guān)動脈
70%~80%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者存在冠脈多支血管病變，死亡率較單支血管病變更高。
2017年《歐洲心臟病學(xué)會ST段抬高型心肌梗死管理指南》（以下簡稱“2017年ESC指南”）推薦完全血運(yùn)重建，推薦級別為Ⅱa，但證據(jù)水平僅為C，缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù)支持。
實(shí)際上，鼓勵完全血運(yùn)重建主要是基于對心源性休克病理生理的考慮，但注冊研究顯示多支血管PCI較僅處理罪犯血管PCI的死亡率更高。
2017年韋海（Waha）等針對10個隊(duì)列研究進(jìn)行的薈萃分析，比較了急性心肌梗死合并心源性休克患者行多支血管PCI（MV-PCI）與僅處理不穩(wěn)定斑塊罪犯血管PCI（C-PCI）的療效。
該薈萃分析共納入6051例患者，其中1194例行C-PCI， 4857例行MV-PCI，主要觀察終點(diǎn)為出院或入院后30天死亡率，次要終點(diǎn)為長期死亡率、心梗復(fù)發(fā)、卒中、急性腎功能衰竭及出血事件。
結(jié)果顯示，MV-PCI 組患者短期死亡率較C-PCI組顯著升高[37.5%對28.8%，相對危險度（RR）1.26，95%置信區(qū)間（CI）1.12-1.41，P＝0.001]，而兩組間長期死亡率、心梗、卒中、急性腎功能衰竭及出血率均無顯著差異。
盡管2017年ESC指南推薦完全血運(yùn)重建，但目前臨床實(shí)踐中僅不到三分之一的多支病變患者接受了多支血管PCI。因此，僅對罪犯血管實(shí)施PCI是可接受的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，對非罪犯部位的額外干預(yù)是否獲益尚未闡明。
筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是不強(qiáng)求完全血運(yùn)重建，應(yīng)全面評估非罪犯血管病變的解剖學(xué)特點(diǎn)、對缺血及血流動力學(xué)的貢獻(xiàn)、PCI預(yù)期成功率、患者基本狀態(tài)及治療反應(yīng)等，綜合判斷心源性休克演變趨勢及預(yù)后，謹(jǐn)慎決定是否對非罪犯血管實(shí)施PCI。
目前正在進(jìn)行的前瞻性研究CULPRIT-SHOCK將納入706例心源性休克患者，隨機(jī)分為多支血管PCI和僅處理罪犯血管PCI兩組，主要終點(diǎn)是30天死亡率和（或）需替代治療的腎功能衰竭，有望為心源性休克血運(yùn)重建策略提供新證據(jù)。
血管活性藥
除早期血運(yùn)重建外，針對心源性休克的基本治療還包括補(bǔ)液、給予血管活性藥及針對多器官功能衰竭的防治等。血管活性藥雖為經(jīng)典的傳統(tǒng)治療措施，但臨床實(shí)踐中仍存在諸多困惑和爭論。
血管活性藥有用嗎？
雖然心源性休克的始動因素是心功能不全，但低心排出量、低血壓和低灌注才是心源性休克的中心環(huán)節(jié)。理論上血管活性藥可糾正低血壓，增加心輸出量，改善組織灌注，從而阻斷心源性休克病理生理發(fā)生機(jī)制過程中的惡性循環(huán)。
血管活性藥包括血管升壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥。臨床實(shí)踐中，幾乎所有心源性休克患者均應(yīng)用了血管活性藥，但目前已有的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)仍十分有限。
2017年ESC指南推薦可考慮應(yīng)用血管升壓藥或正性肌力藥維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但僅為Ⅱb類推薦，較舊版推薦級別（Ⅱa）還有所降低，證據(jù)水平為C，主要依據(jù)為專家意見。
目前血管擴(kuò)張藥治療心源性休克尚未得到廣泛認(rèn)可，仍存在較大爭議，故歐美指南中均未涉及。血管活性藥本身是把“雙刃劍”，雖可改善血流動力學(xué)指標(biāo)，但兒茶酚胺類藥物可增加心肌耗氧量，血管收縮藥可損傷微循環(huán)及組織灌注，長期應(yīng)用反而可能使患者短期、長期死亡率升高。
在心源性休克這種危急狀態(tài)下，是重視當(dāng)前循環(huán)狀態(tài)，還是關(guān)注患者長期預(yù)后？是依據(jù)病理生理機(jī)制用藥，還是遵照循證指南推薦用藥？
筆者認(rèn)為血管活性藥對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要，是實(shí)行早期血運(yùn)重建等救治措施的前提和保證。
因此必須積極規(guī)范應(yīng)用血管活性藥，關(guān)鍵要點(diǎn)包括：①第一時間補(bǔ)足血容量；②同時積極糾正代謝性酸中毒；③建議盡早應(yīng)用并及時停藥；④提倡小劑量聯(lián)合應(yīng)用；⑤避免使用負(fù)性肌力藥和血管擴(kuò)張藥；⑥如有條件宜行血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)用藥。
去甲腎上腺素還是多巴胺？
多巴胺與去甲腎上腺素雖然都是擬交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺類藥物，都能升高血壓，但兩種藥物的作用機(jī)制不盡相同。心源性休克時心臟泵血功能衰竭引發(fā)心排血量減少，導(dǎo)致外周組織低灌注，此時是應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素，成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。
2015年《法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會成人心源性休克管理專家建議》明確且強(qiáng)烈建議應(yīng)用去甲腎上腺素而非多巴胺作為維持灌注壓的首選。該推薦的主要依據(jù)是2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)比較了多巴胺與去甲腎上腺素在休克患者中的應(yīng)用。
研究結(jié)果提示，與去甲腎上腺素相比，使用多巴胺作為一線升壓藥物，盡管兩組總體死亡率無顯著差異，但心源性休克亞組分析顯示，多巴胺組死亡率和心律失常發(fā)生率更高。
該項(xiàng)研究的結(jié)論顛覆了臨床多年的用藥習(xí)慣，也引發(fā)了針對用藥選擇的討論。
許多學(xué)者質(zhì)疑該試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在諸多不足和漏洞，其結(jié)論并不可靠。2017年ESC指南也并未采納該項(xiàng)證據(jù)，指南中多巴胺和去甲腎上腺素的推薦級別仍相同。
不同的心源性休克患者可能處于不同的疾病發(fā)展階段，存在不同的變化規(guī)律，臨床實(shí)踐中需仔細(xì)甄別，并不斷調(diào)整治療方案。多巴胺針對心輸出量，去甲腎上腺素針對外周血管阻力，二者并非相互拮抗，可協(xié)同配合。根據(jù)臨床救治經(jīng)驗(yàn)，筆者的建議是盡早聯(lián)合應(yīng)用。
經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持
為克服血管活性藥物的局限性，經(jīng)皮MCS應(yīng)運(yùn)而生，成為心源性休克診治中發(fā)展最迅速的領(lǐng)域。MCS可為循環(huán)系統(tǒng)提供有效支持，糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織臟器灌注，提高患者生存率。
甚至有專家呼吁，急性心肌梗死合并心源性休克的救治理念除強(qiáng)調(diào)“門球時間”（Door to Balloon Time）外，還需重視建立MCS的時間（Door to MCS Time）。目前臨床常用的經(jīng)皮MCS裝置包括主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）及主動性經(jīng)皮MCS（Impella和TandemHeart）。
IABP過時了嗎？
自1968年首次應(yīng)用于臨床，IABP是目前血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)用最廣泛、最簡單的一類循環(huán)輔助裝置。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007-2011年美國每年IABP置入數(shù)量約5萬例。
2012年歐美指南均推薦IABP用于心源性休克患者，為Ⅰ類適應(yīng)證。由于缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)的支持，2012年ESC指南推薦級別降至Ⅱb類，2013年ACC/AHA指南推薦級別降至Ⅱa類，2017年ESC指南中進(jìn)一步不推薦心源性休克患者常規(guī)應(yīng)用IABP（Ⅲ類推薦級別，B級證據(jù)水平）。
2017年ESC指南修改的主要證據(jù)來自IABP-SHOCKⅡ研究。IABP-SHOCKⅡ是一項(xiàng)多中心開放隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入600例急性心肌梗死合并心源性休克擬行早期血運(yùn)重建的患者，按1：1隨機(jī)分為IABP組和對照組，結(jié)果顯示急性心肌梗死合并心源性休克患者接受IABP治療30天死亡率并未降低。
因此，目前認(rèn)為IABP的適應(yīng)證僅限于因機(jī)械并發(fā)癥如重度二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的特殊心源性休克患者（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)水平）。
如何看待指南的改變，難道臨床應(yīng)用近50年的IABP毫無用處嗎？
我們必須承認(rèn)IABP并非真正意義上的左室輔助裝置，其最大的局限性是無法主動有效減輕心臟負(fù)荷，患者心輸出量增加依賴自身殘存的心臟功能及穩(wěn)定的心臟節(jié)律。而IABP-SHOCKⅡ研究入選患者病情危重，死亡率超過40%，且術(shù)前置入IABP的患者僅占13.4%，因此未能取得預(yù)期獲益。
每項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)均具有特定情境，也存在一定局限性，因此筆者認(rèn)為不能因?yàn)橐豁?xiàng)研究的結(jié)果就全盤否定IABP，患者群體的選擇及置入時機(jī)也十分重要。
IABP安全性好，操作簡單，并發(fā)癥少，較其他心臟輔助裝置更易在各級醫(yī)院中推廣使用。因此，目前臨床實(shí)踐中并不能完全摒棄IABP，由于技術(shù)、設(shè)備及費(fèi)用等原因，臨床無法常規(guī)提供比IABP更好的臨時經(jīng)皮MCS，故IABP仍是治療心源性休克的重要選擇。
筆者的經(jīng)驗(yàn)是精準(zhǔn)識別心源性休克前期或早期的高危STEMI患者，及早應(yīng)用IABP，不要等到循環(huán)崩潰后再使用，早期IABP聯(lián)合直接PCI是救治心源性休克的標(biāo)配。
表 目前臨床常用經(jīng)皮MCS裝置的技術(shù)特征
主動性經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持的前景如何？
近年來，IABP使用量正在逐漸下降，而短期主動性經(jīng)皮MCS的應(yīng)用快速增加。
主動性經(jīng)皮MCS可部分或完全替代心臟泵血功能，有效減輕左心室負(fù)荷，保證全身組織器官的血液供應(yīng)，但其有效性、安全性以及是否可普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。
2017年ESC指南推薦難治性心源性休克患者可考慮短期MCS（Ⅱb類推薦級別，證據(jù)水平C）。
TandemHeart和Impella可更好地降低左室負(fù)荷，血流動力學(xué)支持效果更佳，但出血并發(fā)癥、操作時間及費(fèi)用也更高。
2017年最新的一項(xiàng)薈萃分析納入4項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)共178例急性心肌梗死合并心源性休克患者，結(jié)果表明，與IABP相比，主動性經(jīng)皮MCS（包括TandemHeart或Impella）雖有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)，但主要終點(diǎn)（30天死亡率）的發(fā)生率無顯著下降，出血發(fā)生率反而顯著升高。研究者認(rèn)為過多的操作并發(fā)癥（如出血）可能是經(jīng)皮MCS未能改善患者臨床預(yù)后的原因之一。
ECMO是在體外循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種以膜氧合器和血泵為核心的機(jī)械性心肺支持技術(shù)，心輸出量可達(dá)6 L/min，可實(shí)現(xiàn)體外長時間替代心肺功能，被稱作是“走出手術(shù)室的體外循環(huán)機(jī)”。
體外生命支持組織（ELSO）注冊數(shù)據(jù)表明ECMO每年應(yīng)用量已達(dá)13000例，在成人心血管疾病領(lǐng)域尤其是急性心肌梗死治療方面顯示出一定效果。但ECMO總體上仍處于探索階段，相關(guān)文獻(xiàn)報告基本上為隊(duì)列觀察研究，尚缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)，因此歐美指南均未涉及ECMO的應(yīng)用推薦。
2017年AHA《心源性休克當(dāng)代管理科學(xué)聲明》（以下簡稱“2017年AHA聲明”）僅推薦臨時MCS優(yōu)先考慮ECMO。
北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟中心已應(yīng)用ECMO成功救治10余例急性爆發(fā)性心肌炎和急性心肌梗死合并心源性休克患者，其臨床可行性及安全性較好，但必須注意相關(guān)并發(fā)癥的防治。
目前經(jīng)皮MCS并非治療心源性休克的“常規(guī)武器”，且經(jīng)皮MCS裝置眾多，各有獨(dú)特的技術(shù)特點(diǎn)及適應(yīng)證范圍。
臨床實(shí)踐中經(jīng)皮MCS的使用可根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀況、不同MCS的工作原理和血流動力學(xué)效應(yīng)特點(diǎn)、操作難易程度、置入所需時間及支持治療最終目標(biāo)等，謹(jǐn)慎選擇合適的患者、時機(jī)及合適的裝置。
未來MCS的發(fā)展方向是微創(chuàng)體積小、植入/撤除方便、組織相容性好、輔助效果確切。相信隨著設(shè)備技術(shù)不斷改進(jìn)，MCS的有效性及安全性必將有所提升，其應(yīng)用前景不可限量。
團(tuán)隊(duì)合作管理模式
心源性休克是常見的心臟急重癥，病死率高。醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供了改善生存的機(jī)會，同時也增加了管理的復(fù)雜性。一個集成、多專業(yè)協(xié)同組即心源性休克管理團(tuán)隊(duì)是有效管理此類患者的推薦方式。
2017年AHA聲明在救治和管理方面給出了詳細(xì)建議，包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）在心源性休克管理方面各有所長，前者在心臟問題處理上更具優(yōu)勢，而后者擅長患者的綜合全面管理，聲明建議將二者聯(lián)合形成整體團(tuán)隊(duì)。
在臨床實(shí)踐中，許多中心已開始整合急診室、心導(dǎo)管室、CCU及心臟外科等多學(xué)組力量，密切協(xié)作構(gòu)建心源性休克團(tuán)隊(duì)，今后還需要進(jìn)一步研究來闡明其最佳組織結(jié)構(gòu)和功能，并評價其臨床效果。
心源性休克治療策略的核心理念可歸納概括為“血運(yùn)重建是根本，循環(huán)支持為前提，器官保護(hù)看細(xì)節(jié)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作最關(guān)鍵”。心源性休克救治是一個系統(tǒng)工程，開展隨機(jī)對照試驗(yàn)十分困難，因此臨床指南中大量推薦僅為C級證據(jù)水平。目前臨床實(shí)踐中仍存在許多亟待解決的問題，如病理生理機(jī)制尚未完全闡明，許多常規(guī)治療措施缺乏有力證據(jù)，新型器械技術(shù)迫切需要研發(fā)改進(jìn)等。這既是挑戰(zhàn)，也是動力，必將推動心源性休克現(xiàn)代管理更系統(tǒng)深入的研究。
聯(lián)系客服
