一． 心臟再同步治療適應證
（一） 背景
作為充血性心力衰竭的治療手段之一，CRT療效已被證實。多個以心功能為研究指標的臨床試驗證實，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、降低住院率。相關臨床研究包括：充血性心力衰竭起搏治療臨床研究（Path-CHF）、心室多部位起搏治療充血性心力衰竭的多中心臨床研究（InSync）、心肌病多部位起搏治療臨床研究（MUSTIC）、多中心InSync隨機臨床研究（MIRACLE）。綜合分析上述研究，發(fā)現(xiàn)研究的主要入選標準如下：NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的嚴重心功能不全、LVEF<35%、LVEDD>55mm、QRS時限延長，表現(xiàn)為>120ms并存在室內傳導阻滯，尤其是LBBB。
然而，上述研究多未將死亡率作為研究終點。鑒于評價一項治療手段是否有效主要是觀察其對死亡率的影響，因此后來開展了針對死亡率療效的研究，包括心力衰竭患者藥物、起搏和除顫器治療對比研究（COMPANION）、心臟再同步－心力衰竭研究（CARE-HF）。COMPANION研究證實CRT后12月全因死亡和住院聯(lián)合終點事件降低34%（P<0.002），死亡率降低24%，但后者未達到統(tǒng)計學意義（P=0.059）。直到CARE-HF研究才完全肯定了此療效，證實CRT除了降低室間機械延遲、收縮末期容積指數(shù)以及二尖瓣返流、增加射血、改善癥狀和生活質量之外，還可降低全因死亡率達36%（P<0.002）。
（二） 心臟再同步治療適應證
基于多中心臨床試驗，2005年5月，歐洲心臟病學會在其網站上公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南（并發(fā)表在歐洲心臟病學雜志上），將心臟再同步化治療列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應證：射血分數(shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級）時可接受心臟再同步化雙心室起搏治療，以改善癥狀（Ⅰ類適應證，依據(jù)級別：A），降低住院率（Ⅰ類適應證，依據(jù)級別：A）和死亡率（Ⅰ類適應證，依據(jù)級別：B）。
2005年8月，美國ACC/AHA在修訂的成人心力衰竭診斷與治療指南中也把心臟再同步化治療列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的Ⅰ類適應證：對于現(xiàn)時或之前有癥狀的患者伴LVEF下降，凡是符合以下條件的此類患者應該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF≤35%；竇性節(jié)律；盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀；心臟不同步；目前QRS波群寬于0.12秒（證據(jù)水平A）。
我國開展CRT已有近10年的歷史并有了一定的發(fā)展，不同醫(yī)生對CRT治療患者的選擇或沿用國際的建議或有著各自不同的觀點。為闡明當前CRT的發(fā)展狀態(tài)，規(guī)范適應證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應證。根據(jù) ACC/AHA和ESC的指南，結合我國的情況，提出我國CRT治療的適應證：
1． Ⅰ類適應證：
同時滿足以下條件者：
1) 缺血性或非缺血性心肌病
2) 充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級
3) 竇性心律
4) 左心室射血分數(shù)≤35%
5) 左心室舒張末期內徑≥55mm
6) QRS波時限≥120ms伴有心臟運動不同步
2． Ⅱa類適應證：
1. 充分藥物治療后NYHA心功能分級好轉至Ⅱ級，并符合Ⅰ類適應證其他條件。
2. 慢性心房顫動患者，合乎Ⅰ類適應證的其他條件，可行CRT治療，部分患者需結合房室結射頻消融以保證有效奪獲雙心室。
3． Ⅱb類適應證
1. 符合常規(guī)心臟起搏適應證并心室起博依賴的患者，合并器質性心臟病或NYHA心功能Ⅲ級及以上
2. 常規(guī)心臟起搏并心室起博依賴者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大及NYHA心功能Ⅲ級及以上
3. QRS時限＜120ms并符合Ⅰ類適應證的其他條件，經超聲心動圖或組織多普勒（TDI）檢查，符合下列不同步條件任兩條者：
1) 左心室射血前時間＞140ms
2) 心室間機械收縮延遲，左心室射血前時間較右心室延遲＞40ms
3) 左心室后外側壁激動延遲
4． Ⅲ類適應證
心功能正常，不存在室內阻滯者
（三） 界定CRT適應人群
CRT治療的關鍵是檢出最可能從CRT中受益的人群。一直以來，QRS波的寬度被認為是機械運動的電學反映。因此，基線QRS增寬的患者似乎有更高的CRT反應率。左室功能越差，代表不同步程度越重，對CRT的反應率越高。
但基于QRS標準施行的CRT療效不佳者的比例波動在18%～32%，推測原因是QRS時限不能敏感、正確的反應出心臟不同步。目前，超聲組織多普勒等新技術已用于評價收縮不同步，并且已有研究證實了其可靠性。有數(shù)項研究表明，組織多普勒成像（TDI）檢出的收縮不同步是CRT受益的獨立預測因子，不論是短期還是長期療效。
二．心臟再同步治療植入技術
除常規(guī)右心房、右心室起搏部位外，CRT還需要進行左心室起搏。進行左心室起搏主要有三個途徑，一是穿間隔，從右心至左心室，這種方法損傷大，有一定并發(fā)癥，目前未在臨床應用，二是左心室心外膜起搏，通過外科手術開胸或應用胸腔鏡，將起搏電板縫至左心室心外膜處起搏左心室。第三種途徑是經冠狀靜脈竇將起搏電極送至心臟靜脈起搏左心室，第三種方式無需開胸，并發(fā)癥較少，是目前臨床上應用的主要方法。
（一）冠狀靜脈竇開口及心臟靜脈
冠狀靜脈竇開口于右心房，沿左房室溝走行，其分支分布于左心室表面。主要分支包括心大靜脈、心中靜脈、側靜脈、側后靜脈、心后靜脈（圖47-1）。
圖47-1 示冠狀靜脈竇開口及冠狀靜脈竇分支血管走形
（二）冠狀靜脈竇電極導線
目前，已在臨床應用或即將在臨床應用的經冠狀靜脈竇左心室電極導線有以下幾種。
應用較多的是Medtronic公司生產的幾種冠狀靜脈竇電極導線。一種為Medtronic公司生產的2187電極導線。這是最早應用于臨床專門用于起搏左心室的冠狀靜脈竇電極導線。這種電極導線的直徑
圖47-2 示2187、2188型電極導線
4189 電極導線是另一種冠狀靜脈竇電極導線，與2187導線相比，直徑更小，只有
4191電極導線是近來應用于臨床的新設計的起搏左心室的冠狀靜脈竇電極導線，其遠端設計有一側孔，可用PTCA導引鋼絲穿過側孔（圖47-3）。操作時，先將PTCA導引鋼絲送入靶血管分支，然后將電極導線沿PTCA導引鋼絲推送入靶血管分支，這一技術的應用進一步提高了手術的成功率。4193電極導線是導線中心帶孔的導線，其直徑比4191導線細，約
圖47-3 示4191型電極導線
圖47-4 示具有三個插孔的InSync 起搏器
Pacesetter公司設計的冠狀靜脈竇電極導線遠端為S形，將鋼絲插入電極導線，則遠端S形消失呈直形，以利于操作。在進行冠狀靜脈竇造影后，可將冠狀靜脈竇電極導線送入冠狀靜脈竇的分支血管，抽出鋼絲后，電極遠端自動呈S形，以固定在血管內，防止電極導線脫位。
（三）冠狀靜脈竇電極導線植入方法
1．冠狀靜脈竇插管
手術一般從左側進行，選擇左鎖骨下靜脈穿刺或分離頭靜脈送入導引鋼絲，然后將特殊設計的冠狀靜脈竇長鞘（圖47-5）送入冠狀靜脈竇。送冠狀靜脈竇長鞘時，可用標測用的10極冠狀靜脈竇作為導引先送入冠狀靜脈竇，然后將冠狀靜脈竇長鞘推送入冠狀靜脈竇。
圖47-5 示冠狀靜脈竇長鞘
2．逆行冠狀靜脈竇造影
在植入冠狀靜脈竇電極導線前，首先應進行逆行冠狀靜脈竇造影，了解冠狀靜脈竇及其分支血管的走形。當長靜脈鞘沿冠狀靜脈竇電極導管送至冠狀靜脈竇內后，將帶球囊的造影導管（圖47-6）沿靜脈鞘送入冠狀靜脈竇，并保留。將球囊充盈后，經造影導管打入造影劑，進行冠狀靜脈竇逆行造影，顯示冠狀靜脈竇及其分支血管的分布（圖47-7，8，9）。
圖47-6 示帶有氣囊的冠狀靜脈竇造影導管
圖 47-8 冠狀靜脈竇造影顯示左室側分支
圖47- 9 冠狀靜脈竇造影顯示左室側后分支
3．冠狀靜脈竇電極導線植入
經冠狀靜脈竇植入左心室電極導線：冠狀靜脈竇逆行造影完畢后，撤出造影導管，再延靜脈鞘將電極導線送入心臟靜脈，最好選擇左室側或后靜脈，也可選擇其它血管。圖47-10，11示不同患者接受冠狀靜脈竇逆行造影及電極導線植入后的X光片。
圖 47-10 2187電極導線X光片
圖47-11 4191電極導線X光片
4．心室起搏閾值測試
當冠狀靜脈竇電極導線植入靜脈后，進行左心室起搏閾值測試，并記錄左心室電圖及體表心電圖。因為是心外膜起搏，因此，左心室起搏閾值較高。最后再將右心房、右心室電極導線植入，分別測試右心房、右心室及雙心室起搏閾值。
（四）CRT植入技術和難點
制約CRT發(fā)展的“瓶頸”在于左室起搏技術。最初的左室起搏采用的是心外膜導線，但已逐步被經冠狀靜脈竇植入導線所代替。隨著電極導線的不斷改進以及經驗的積累，目前左室電極導線植入成功率已提高至90%～95%，減少了并發(fā)癥，同時還將導線移位率由20%降低至不足10%。對于選擇最佳的冠狀靜脈而言，冠狀靜脈造影十分重要。存在不同步的心衰患者，其后壁激動通常晚于間隔。已往的研究已經證實，為達到最大程度的同步化，通常應該起搏左室側壁或側后壁，而不是前壁或心尖。如何到達最佳起搏位點尚需冠狀靜脈造影的引導。新型起搏導線可以比較容易的到達起搏位點，并獲得滿意的起搏和感知閾值。
CRT尚存在以下技術難點：冠狀靜脈竇造影、如何將電極導線植入到最佳靜脈、如何解決感知/起搏閾值增高以及膈神經刺激等問題。其中，新型預成形導線的推出有益于解決導線移位和閾值增高的問題。
三． 心臟再同步化治療并發(fā)癥及處理
除了植入心房和右室導線外，CRT還需要經冠狀靜脈竇植入左室導線至靜脈分支以起搏左室。操作復雜，技術難度大，植入風險高，手術并發(fā)癥高于普通起搏器的植入。除了與常規(guī)起搏器植入類似的并發(fā)癥，CRT獨特的并發(fā)癥主要與冠狀靜脈竇和左室起搏導線有關。以下作一具體介紹：
（一）術中并發(fā)癥
1. 麻醉意外、麻醉劑過敏
CRT一般在局部麻醉下進行，對患者幾乎沒有影響。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的傳導阻滯，為防止發(fā)生心臟停搏應注意避免麻醉劑過量。
2. 與靜脈穿刺有關的并發(fā)癥
目前經鎖骨下靜脈穿刺植入導線已廣泛應用于臨床，雖然相對安全而且簡便，但仍需警惕。主要并發(fā)癥包括誤穿鎖骨下動脈、血胸、氣胸、血氣胸，神經損傷等。熟悉局部解剖，掌握穿刺要領是預防此類并發(fā)癥的關鍵，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理多可避免致命性情況的發(fā)生。主要注意事項如下：1）穿刺針在通過鎖骨和第1肋骨間隙后以近乎水平方向進針，以避免誤入胸腔。如穿刺到氣體應及時調整或拔出穿刺針。2）回抽到血液后應注意血液顏色及壓力，推斷進入的血管是否為靜脈。如果誤穿動脈，顏色鮮紅又有搏動性，應立即拔出穿刺針，并局部按壓。3)穿刺靜脈后有效固定穿刺針，立即送入導引鋼絲，通常情況下不會遇到明顯阻力。如果導引鋼絲送入過程中阻力較大，要回撤鋼絲，使用注射器回抽血液，以確定穿刺針頭是否還在血管腔內。如果回抽不暢或不能，要重新調整穿刺位置及角度。4)導引鋼絲的送入要求必須在透視下完成，確保鋼絲沿血管走形進入下腔靜脈，而不是誤入頸內及顱內血管。5)上述操作結束后方可放入擴張鞘。如果誤穿到動脈而且貿然放入了擴張鞘，切忌拔出擴張鞘，要暫時保留擴張鞘，立即行外科手術，并縫合動脈創(chuàng)口，以免出現(xiàn)嚴重后果。當然，如果穿刺鎖骨下靜脈困難，可轉而試行頭靜脈切開途徑。
3. 與導線有關的并發(fā)癥
1).左室起搏導線植入未成功
左室導線的植入是CRT治療的關鍵環(huán)節(jié)，包括冠狀靜脈竇插管、逆行冠狀靜脈竇造影、選擇合適的靶靜脈植入左室導線三步驟。CRT患者心腔顯著擴張，解剖位置改變，使得冠狀竇口定位困難。圖47-12顯示存在于冠狀靜脈竇口處的靜脈瓣，此結構將大大增加冠狀靜脈竇插管難度。插管成功后需要逆行冠狀靜脈竇造影，選擇適宜的左室導線起搏位點。目前認為，最佳的起搏位點通常是在左室側靜脈或者側后靜脈，然而冠狀靜脈解剖變異大，可能沒有適宜角度、適宜管徑的靜脈可供選擇。此外，導線植入過程中可因靜脈壁薄弱、彎曲、鈣化狹窄等原因增加操作難度甚至植入失敗（圖47-13）。目前報道的左室導線植入失敗率波動在5%～13%。
前后位 左前斜
圖47-13 冠狀靜脈竇逆行造影圖像
左圖顯示靜脈分支細小，右圖顯示血管走形彎曲，導線植入難度大。
2). 冠狀靜脈竇夾層、穿孔
除了常規(guī)植入心房和右室導線之外，三腔起搏裝置還要求經冠狀靜脈竇植入左室導線至心臟靜脈以感知和起搏左室。CRT患者的心臟已顯著擴張，往往伴隨冠狀靜脈竇的擴張和變形，竇口解剖定位改變，導致冠狀靜脈口定位和插管困難。此外，靜脈壁菲薄無彈性、左室導線旋轉角度和張力增大、導線設計不理想（質地偏硬、彎曲度大）等因素都會增加操作難度，導致冠狀靜脈竇夾層的發(fā)生甚至靜脈穿孔（圖47-14）。文獻報道的夾層發(fā)生率約為2%～4%。一般的夾層僅表現(xiàn)為造影劑在局部潴留，只需密切觀察病情進展。如果夾層已嚴重影響冠狀靜脈竇血液回流，表現(xiàn)為造影劑在局部嚴重潴留，并向心包腔內彌散，應及時終止手術并采取相應措施。如果發(fā)生冠狀靜脈竇破裂則需要立即終止手術，根據(jù)具體情況作出相應的臨床處理。
圖47-14 術中逆行冠狀靜脈竇造影提示發(fā)生冠狀靜脈竇夾層，在密切關注病情的同時繼續(xù)進行手術，成功植入了左室導線
至2小時后手術結束時，夾層內造影劑已完全吸收
3).心肌穿孔、心包填塞
起搏導線導致心肌穿孔雖然與起搏導線的質地和心臟基礎疾病有關，但主要還是取決于導線施加于心肌的壓力。CRT患者大多數(shù)為擴張性心肌病，心腔顯著擴張，心肌菲薄，故此更易穿孔。預防的關鍵在于輕柔操作，遇到阻力時適當回撤導線。大多數(shù)穿孔在導線撤出后會自行愈合，較少發(fā)生心包填塞。一旦發(fā)生心包填塞要嚴密觀察，及時處理。尤其是對于本身已有嚴重心功能不全的CRT患者而言，出現(xiàn)心包填塞必將進一步惡化心功能，因此一旦出現(xiàn)填塞癥狀即要立即進行心包穿刺和引流（圖47-15）。
4).膈肌刺激
膈肌刺激的主要臨床表現(xiàn)為隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動，其發(fā)生率波動在1.6%～3%。膈肌刺激常見于1)心房起搏，尤其是心房導線位于心房外上側時。原因是起搏導線位置靠近膈神經，刺激膈神經所致。2)左室起搏時。CRT要求經冠狀靜脈竇至靜脈分支末端起搏左室，尤其是側靜脈或側后靜脈末端。一方面，此處位于心底，恰好坐落于膈肌之上；另一方面，左室起搏閾值相對較高，需要以較高的起搏輸出保證100%的左室起搏，過高的起搏能量將刺激膈肌引起呃逆或者腹肌抽動。因此，術中導線固定后應行高電壓刺激試驗，觀察是否有上述現(xiàn)象。如有則需及時調整導線位置。如果術后出現(xiàn)膈肌刺激，應行胸片檢查和起搏器程控，了解導線位置是否有異常。如果發(fā)生了導線移位，則調整導線位置；如未移位，則通過降低輸出電壓或程控起搏極性為雙極起搏的方法解決。
4. 造影劑腎病
CRT植入時需要注射造影劑進行冠狀靜脈造影，從而增加了腎功能不全的發(fā)生率，手術過程中還要兼顧造影劑劑量和患者的腎功能等問題。
5. 心功能惡化、死亡
CRT患者多為慢性、嚴重心功能不全患者，手術中很有可能出現(xiàn)心功能惡化、低血壓和心源性休克等情況。術前加強藥物治療、保證水電解質平衡、術中關注患者一般狀況、發(fā)現(xiàn)問題及時處理是保障患者生命安全的關鍵。目前尚未有術中死亡并發(fā)癥的報道。
（二）術后早期并發(fā)癥
1. 囊袋出血
囊袋出血應以預防為主。術前停用抗凝和抗血小板藥物、術中輕柔操作有效止血，術后局部加壓包扎是關鍵。術前注意事項：1)停用抗血小板藥物一周，2)對于應用抗凝治療的CRT患者而言，術前應盡可能停用（如合并房顫的CRT患者），如果需要持續(xù)抗凝（如機械瓣置換術后）則需將INR控制在1.5左右，圍手術期用低分子肝素類藥物代替，術前6小時停用肝素。術中應1)避免反復穿刺造成出血和局部血腫；2)有效止血，必要時結扎血管；3)操作輕柔，盡量鈍性分離組織，明確解剖層次。術后局部加壓包扎，嚴密觀察切口，一旦出現(xiàn)問題及時處理。囊袋有積血時首先分辨是否已機化，如果已機化則不必積極處理，如果囊袋腫脹并有波動感，提示血液尚未機化。此時，如果積血量少可讓其自行吸收，如果中量則可采用擠壓、抽吸的方法清除囊內積血；量多者應盡早進行清創(chuàng)和止血。
2. 導線脫位
導線脫位是術后早期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1.7%～13.6%。隨著起搏工程技術的不斷進展，導線的結構和功能不斷改進，導線脫位率明顯下降。然而，導線植入位置不當，固定不牢、肌小梁平滑、手術后過早下地活動、導線柔韌性差、心臟收縮對導線的切應力等因素都可導致導線脫位。此外，冠狀靜脈分支走形解剖變異大，角度銳利，靜脈壁薄弱，使得左室導線植入難度和固定難度增大，因而脫位率較高。鑒于CRT患者通常合并束支傳導阻滯，因此需要關注心電圖變化（左心室起搏時心電圖特征性的表現(xiàn)為右束支阻滯的QRS波形）。一旦起搏心電圖發(fā)生改變，需要進行X線和起搏器檢查，明確起搏、感知和阻抗狀況，明確是否有完全脫位或微脫位并發(fā)癥的發(fā)生（圖47-16）。完全脫位者只能進行手術方可復位導線。微脫位可通過調整起搏輸出的方法解決，然而，CRT治療要求100%心室起搏才能發(fā)揮療效，而且左心室起搏是心外膜起搏，過高的起搏輸出耗電量大，對起搏器電池的要求較高。
(三)．術后晚期并發(fā)癥
1. 囊袋感染
囊袋感染發(fā)生率一般為1%左右，是個棘手的并發(fā)癥，處理較為困難，藥物治療效果通常不佳，因此更應努力預防。無菌觀念不嚴格（過早的將脈沖發(fā)生器拆封備用）、手術時間較長、合并糖尿病、囊袋大小位置不適、術后抗生素應用不合理等都會促進此并發(fā)癥的發(fā)生。對CRT患者而言，高齡、機體消耗狀態(tài)、合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚松弛無彈性、脈沖發(fā)生器體積偏大等因素更加大了感染的發(fā)生機率。囊袋感染后局部出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥反應征象，甚至局部化膿，皮膚潰爛。處理上需要全身積極抗生素治療甚至取出脈沖發(fā)生器，必要時拔除導線。
2. 導線斷裂或絕緣層破裂
導線斷裂及絕緣層破裂的發(fā)生率與導線的柔韌性及導線承受的切應力大小有關。最常見的發(fā)生部位位于鎖骨下，主要是鎖骨與第一肋骨的間隙很窄，導線可因持續(xù)受壓和局部摩擦而破裂或斷裂，臨床上出現(xiàn)感知和起搏功能障礙，需要進行X影像和起搏器程控以明確診斷。考慮到CRT除了心房和右室導線外還需要一條左室導線，因此對鎖骨下和第一肋骨間的間隙要求較高，在穿刺鎖骨下靜脈時要考慮這點。
3. 慢性閾值增高
慢性起搏閾值增高常見于左室導線，除外導線脫位后可將起搏輸出能量提高以保證100%奪獲心肌。
（四）．國內資料
由于CRT植入手術操作復雜，技術難度大，風險高，目前國內尚未廣泛開展，因此并發(fā)癥方面的臨床資料尚不豐富。阜外心血管病醫(yī)院的華偉分析了其施行的117例CRT植入手術，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇插管成功率為95 %。并發(fā)癥發(fā)生情況為：冠狀靜脈竇夾層4例（3.4%%），膈肌刺激需要重新手術2例（1.7%）。電極導線脫位2例（1.7%），與國際上報道的并發(fā)癥發(fā)生率相似。
總之，CRT植入術操作復雜，技術難度大，而且心衰患者病情重，器械植入的并發(fā)癥相對較多，因此要求術前嚴格掌握適應證并作好充分的準備，要求術者必須有豐富的器械植入經驗，術中規(guī)范操作、嚴密觀察，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。相信隨著植入技術的不斷革新和經驗積累，起搏電極的不斷改進，心臟再同步化治療必將日趨成熟。
華偉
1. 我國的CRT治療適應證？
2. 左心室起搏的可行途徑？
3. 如何植入冠狀竇電極導線？
4. CRT植入過程中的常見導線相關并發(fā)癥？
5. 常見的CRT術后早期并發(fā)癥？
6. 常見的CRT術后晚期并發(fā)癥？
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