顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysms，IA）是顱內(nèi)動(dòng)脈壁瘤樣異常突起，人群中患病率約為2%～7%，任何年齡均可發(fā)病，以40～60歲常見，女性發(fā)病率大于男性。據(jù)統(tǒng)計(jì)90%左右的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤來自大腦前循環(huán)系統(tǒng)，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤約占20%，且有多個(gè)動(dòng)脈瘤患者的動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率高于單發(fā)者。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的致殘率和致死率極高，有大約15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血的病死率為30%～35%，再次出血的病死率更高達(dá)60%～80%，幸存者亦多有殘疾。
數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但目前，CT血管成像（CTA）在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前診斷、術(shù)后評(píng)估中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。CTA可以有效地顯示動(dòng)脈瘤的大小與載瘤動(dòng)脈的狹窄，作為一種無創(chuàng)技術(shù)，成為動(dòng)脈瘤初篩及術(shù)后評(píng)估的首選手段。
動(dòng)脈瘤影像征象
較小的動(dòng)脈瘤CT及MR平掃多難以顯示，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)對(duì)比劑充盈，與鄰近動(dòng)脈密度一致，對(duì)診斷有幫助，但需與血管袢相區(qū)別。較大的動(dòng)脈瘤影像學(xué)最佳診斷征象為圓形、分葉狀、囊狀病灶，位于動(dòng)脈走行區(qū)，通常起源于血管分叉部。
CT表現(xiàn)
①無血栓動(dòng)脈瘤：平掃為圓形等或略高密度影，邊緣清楚，病灶周圍無或輕度水腫。增強(qiáng)有均勻強(qiáng)化。
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（無血栓）。
(A)CT平掃示鞍區(qū)圓形略高密度影，密度較均勻。
(B)橫斷面T1WI示病灶呈不均勻低信號(hào)。
(C)橫斷面T2WI示病灶為圓形血管流空影。
②部分血栓動(dòng)脈瘤：平掃有血流的部分為等密度，而血栓部分密度稍高。增強(qiáng)掃描，瘤腔部分強(qiáng)化，血栓部分不強(qiáng)化。如果血栓是偏心型，強(qiáng)化部分則顯示為半圓形、新月形等。如果血栓位于血管腔內(nèi)的周邊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈瘤中心的瘤腔和外層囊壁均有強(qiáng)化，形成中心高密度和外圍高密度環(huán)，中間隔以等密度帶，稱之“靶形征”。
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤（部分血栓）。
(A)CT平掃示右側(cè)鞍旁圓形略高密度影，血栓部分為高密度影。
(B)CT增強(qiáng)示瘤腔部分明顯強(qiáng)化，血栓無強(qiáng)化。
(C)冠狀面T1WI示病灶呈等信號(hào)，其上緣可見稍低信號(hào)。
(D)橫斷面T2WI示瘤腔內(nèi)血流慢的部分為高信號(hào)，血流快的部分為低信號(hào)。
(E，F(xiàn))冠狀面和矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描示瘤腔強(qiáng)化，血栓無強(qiáng)化。
后交通巨大動(dòng)脈瘤CT增強(qiáng)示“靶征”。
③完全血栓動(dòng)脈瘤：平掃為等密度，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，瘤壁可見蛋殼樣弧形鈣化。增強(qiáng)掃描僅有囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)血栓無強(qiáng)化。
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤CT平掃示動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓，動(dòng)脈瘤壁“蛋殼樣”鈣化。
MRI表現(xiàn)
MRI顯示動(dòng)脈瘤與其血流、血栓、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)。無血栓動(dòng)脈瘤，T1WI與T2WI均為無信號(hào)或低信號(hào)。較大的動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度不一，血流快的部分出現(xiàn)“流空效應(yīng)”，血流慢的部分在T1WI圖像為低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，MRI可為高、低、等或混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈瘤腔強(qiáng)化，血栓無明顯強(qiáng)化。鈣化和“流空”的鑒別可根據(jù)其位置，前者位于周邊，后者位于中央，同時(shí)鈣化的信號(hào)稍高于“流空”。
CTA和MRA
是無創(chuàng)性血管成像方法，具有簡單、快速、準(zhǔn)確等有點(diǎn)，能清楚顯示動(dòng)脈瘤部位、大小、形態(tài)、多角度顯示瘤頸。CTA對(duì)直徑≥3mm的動(dòng)脈瘤陽性率為95%~100%，對(duì)直徑1~3mm的動(dòng)脈瘤顯示優(yōu)于MRA和DSA，成為動(dòng)脈瘤篩選和診斷的有效方法。
基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。
(A)CTA的MIP成像示基底動(dòng)脈腹側(cè)囊狀動(dòng)脈瘤。
(B)CTA的VR成像清晰顯示動(dòng)脈瘤頸。
(C)DSA顯示動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、瘤頸的情況與CTA—致。
DSA
是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。全腦血管造影可發(fā)現(xiàn)破裂出血的動(dòng)脈瘤、檢出多發(fā)動(dòng)脈瘤、明確動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈和鄰近穿支之間的關(guān)系、評(píng)估側(cè)支循環(huán)、顯示血管痙攣。動(dòng)脈瘤在血管造影上顯示為外凸于血管壁的造影劑充盈影，診斷不難。腦血管造影主張?jiān)缙谶M(jìn)行，最好在出血3天內(nèi)，避開蛛網(wǎng)膜下腔出血后4~14天的血管痙攣期。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素
主要包括：
（1）動(dòng)脈瘤大?。褐档米⒁獾氖切⌒蛣?dòng)脈瘤（<5>m）在隨訪階段仍存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)，主要的作用機(jī)制是薄的血管壁伴隨高的WSS。
（2）全身性的感染：同時(shí)被納入到動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素中，有研究表明在流感患者中SAH的發(fā)生率較高ⅢJ。
（3）吸煙史：是最重要的患者個(gè)人史信息。有研究表明，吸煙者動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率是不吸煙者或已經(jīng)戒煙人群的3倍，在后續(xù)的前瞻性隊(duì)列研究中也進(jìn)一步確定了吸煙是SAH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
（4）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史：也是動(dòng)脈瘤破裂的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史的患者，動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)是無家族史患者的17倍舊J。同時(shí)，在直系親屬中有2個(gè)及以上患者診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，該組人群患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4倍，SAH的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提高了50倍。
（5）動(dòng)脈瘤自身的危險(xiǎn)因素主要包括：動(dòng)脈瘤的形態(tài)和血流沖擊的方向。不規(guī)則動(dòng)脈瘤，如含有子瘤的動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)是不含子瘤的1.6倍。
2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療
對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療目前主要有兩種方法：外科手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)介治療。值得指出的是：對(duì)破裂動(dòng)脈瘤研究得出的治療經(jīng)驗(yàn)不能隨意的應(yīng)用于未破裂動(dòng)脈瘤患者。而且直接對(duì)破裂和未破裂動(dòng)脈瘤加以比較是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)槠屏褎?dòng)脈瘤的發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未破裂動(dòng)脈瘤。
2.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是顯微外科中有一定難度的術(shù)式。Yasargil提出的翼點(diǎn)入路手術(shù)，一直以來是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由于其從頭皮切口、手術(shù)骨窗、側(cè)裂打開范圍至手術(shù)有效操作空間依次縮小，存在著無效的組織結(jié)構(gòu)暴露和破壞，切口也從最初的20 cm，經(jīng)過各種改良，縮短至4 cm左右。鎖孔入路手術(shù)的概念由Wilosn于1971年首先提出，1999年德國美因茲大學(xué)Perneczky教授有關(guān)鎖孔神經(jīng)外科手術(shù)專著的出版，意味著該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展成熟。
鎖孔入路手術(shù)的目標(biāo)是根據(jù)病灶特點(diǎn)和位置設(shè)計(jì)手術(shù)入路，利用有限的空間，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)效果；其暴露和創(chuàng)傷微小，感染率下降，術(shù)后癥狀輕，住院日縮短，護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕，治療費(fèi)用減少以及具有較好的外觀?？羯湘i孔入路可達(dá)雙側(cè)Willis環(huán)前部，能充分暴露對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1、M2段、大腦前動(dòng)脈A1、A2段、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈。截止目前，開顱手術(shù)夾閉仍然是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用經(jīng)典方法，適應(yīng)證包括：Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)且身體狀況良好，無凝血異常、心功能不全、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害等并發(fā)癥的患者；顱內(nèi)出血量多，發(fā)生腦疝，需血腫清除或去骨瓣減壓的患者；載瘤動(dòng)脈纖細(xì)，介入治療導(dǎo)絲通過困難，風(fēng)險(xiǎn)大的患者；一些巨大動(dòng)脈瘤介入栓塞需要較多材料，且容易栓塞不完全的患者；瘤體位于大腦中動(dòng)脈可優(yōu)先考慮開顱夾閉。
對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤、大腦中、大腦前動(dòng)脈瘤可采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤推薦采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，盡量減少對(duì)穿支血管損傷。顯微夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的夾閉成功率高，在清除顱內(nèi)血腫等方面有顯著的作用，預(yù)后與患者年齡、動(dòng)脈瘤的大小、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)中是否發(fā)生破裂、是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。
2.2血管內(nèi)介入栓塞術(shù)
血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，將彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤使其閉塞，是一種具有廣泛前景的治療手段。從1991年意大利學(xué)者Guglielmi等電鏘脫鉑金彈簧圈技術(shù)引入神經(jīng)外科領(lǐng)域，血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開創(chuàng)了彈簧圈栓塞這一里程碑式的治療手段。治療中用導(dǎo)引導(dǎo)絲將微導(dǎo)絲送至瘤腔內(nèi)的理想位置，用電流使彈簧圈與微導(dǎo)絲連接處熔斷分離，完成彈簧圈的植入。血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤受腦水腫和顱內(nèi)高壓影響小，在動(dòng)脈瘤破裂的早期，尤其是后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療中更顯示其優(yōu)越性。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，患者承受痛苦輕且恢復(fù)快，但手術(shù)費(fèi)用較開顱夾閉術(shù)昂貴。
中國顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療專家共識(shí)指出，其適應(yīng)證包括：全身狀況良好無嚴(yán)重并發(fā)癥，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者；后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，高齡（70歲以上）患者，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，處于腦血管痙攣期患者優(yōu)先考慮介入治療；手術(shù)難以夾閉或到達(dá)，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈瘤；全身情況不允許或懼怕開顱術(shù)患者，介入治療的微創(chuàng)性顯得更為重要。一些復(fù)雜難以完全栓塞的動(dòng)脈瘤，同時(shí)運(yùn)用介入栓塞和開顱夾閉可以獲得更好的治療效果。
單獨(dú)使用彈簧圈、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的主要方式。窄頸動(dòng)脈瘤適合選擇單純彈簧圈栓塞；球囊輔助彈簧圈適用于載瘤動(dòng)脈痙攣或狹窄的動(dòng)脈瘤；支架加彈簧圈可用于寬頸動(dòng)脈瘤的治療。國內(nèi)外所用的血流導(dǎo)向裝置主要有4種：PED（pipeline embolization device），SFD（silk flow diverting stent），Tubridge（國產(chǎn)）和Surpass（美國StrykerNeurovascular公司）裝置。Pipeline于2014年在國內(nèi)上市，是一種新型鈷鎳合金密網(wǎng)支架系統(tǒng)，支架展開后完全貼附在載瘤動(dòng)脈壁上，堵住動(dòng)脈瘤瘤頸，起到血流導(dǎo)向作用，能更好地重建瘤頸，降低后期再通發(fā)生率。
彈簧圈聯(lián)合Pipeline可以互相彌補(bǔ)各自的不足，多項(xiàng)研究表明Pipeline導(dǎo)向裝置對(duì)于顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤，串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤，血泡樣動(dòng)脈瘤等難治性動(dòng)脈瘤療效顯著。宋冬雷教授率先在國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)，并取得了良好的效果。隨著介入材料的不斷發(fā)展，生物活性彈簧圈以及支架技術(shù)的應(yīng)用將顯著提高動(dòng)脈瘤治愈率，尤其是血流轉(zhuǎn)向裝置的出現(xiàn)，使得血管內(nèi)治療更值得期待。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉及血管內(nèi)介入栓塞兩種方法的優(yōu)劣始終是一個(gè)極具爭議的話題。
ISAT試驗(yàn)是一個(gè)關(guān)于動(dòng)脈瘤治療方案多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從43個(gè)神經(jīng)外科中心納入了2143例腦動(dòng)脈瘤破裂患者，隨機(jī)分為開顱夾閉組（1073例）和血管內(nèi)介入栓塞組（1070例）。1年后隨訪結(jié)果顯示，開顱夾閉組的致死、致殘率為30.6%，顯著高于血管內(nèi)介入栓塞組的23.7%；其中，兩者的病死率分別為10.1%和8.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪5年的結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入栓塞組的病死率為11%，顯著低于開顱夾閉組的14%。ISAT試驗(yàn)隨訪10年的結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入栓塞組的存活率為83%，高于開顱夾閉組的79%。美國巴羅神經(jīng)學(xué)研究所的BRAT試驗(yàn)隨訪1年的結(jié)果顯示，血管內(nèi)栓塞組預(yù)后不佳（改良Rankin評(píng)分＞2）的發(fā)生率（23.2%）明顯低于開顱夾閉組（33.7%）。但是，BRAT試驗(yàn)隨訪3年的結(jié)果顯示，開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞組預(yù)后不佳（改良Rankin評(píng)分＞2）的發(fā)生率分別為35.8%和30%，兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在動(dòng)脈瘤完全閉塞、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和需要再治療上，開顱夾閉組的效果明顯優(yōu)于血管內(nèi)栓塞組。
2015年，BRAT試驗(yàn)發(fā)表了隨訪6年的結(jié)果顯示，開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞組預(yù)后不佳（改良Rankin評(píng)分＞2）的發(fā)生率沒有明顯差別。在動(dòng)脈瘤完全閉塞上，開顱夾閉組為96%，而血管內(nèi)栓塞組僅為48%；因此，血管內(nèi)栓塞組需要再次重新治療的比率（16.4%）明顯高于開顱夾閉組（4.6%）。最近一項(xiàng)國內(nèi)有關(guān)介入與夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的Meta分析研究表明，介入治療可以降低術(shù)后并發(fā)癥及6個(gè)月～1年不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，而夾閉手術(shù)治療的完全閉塞率較高。而患者在院期間病死率、復(fù)發(fā)率和再出血率、術(shù)后GOS評(píng)分，兩種手術(shù)之間不存在明顯差異。
近幾年國內(nèi)外的專家共識(shí)建議：（1）應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)、年齡、身體狀態(tài)、有無合并癥及不同部位的動(dòng)脈瘤，選擇不同的術(shù)式；對(duì)于技術(shù)上同時(shí)適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入栓塞兩種方法的患者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)介入治療；（2）后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高齡（＞70歲）、Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)、處于腦血管痙攣期的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮血管內(nèi)介入治療；（3）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大、嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)夾閉，血腫清除，必要時(shí)去骨瓣減壓。
2.3動(dòng)脈瘤搭橋手術(shù)
動(dòng)脈瘤搭橋是一種閉塞載瘤動(dòng)脈，然后用患者自身其他合適的血管重建腦內(nèi)正常血流的方法。早在1969年，Crowell和Yasargil就首次實(shí)行了該手術(shù)，接著不同學(xué)者開始應(yīng)用各種形式顱內(nèi)外動(dòng)靜脈搭橋術(shù)來治療難治性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。適應(yīng)證有：一些梭形動(dòng)脈瘤，寬頸動(dòng)脈瘤和其他較為特殊的動(dòng)脈瘤，介入和開顱夾閉術(shù)都難以治愈，可以行血管搭橋術(shù)；還有對(duì)于夾閉時(shí)容易出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈撕裂導(dǎo)致出血的、瘤頸嚴(yán)重鈣化的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤搭橋術(shù)需進(jìn)行術(shù)前側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，檢測這段血管供血區(qū)對(duì)缺血的耐受性，常用的方法是血管閉塞試驗(yàn)。若載瘤動(dòng)脈閉塞后局部腦血流量＞30ml/（100g·min），表明該患者術(shù)后出現(xiàn)腦缺血的可能較小，可以進(jìn)行單純閉塞載瘤動(dòng)脈的方法。根據(jù)移植的血管所能提供血流量的大小，可將顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)分為高流量搭橋術(shù)（＞50ml/min）和低流量搭橋術(shù)（≤50ml/min）。
通常高流量搭橋術(shù)選擇大隱靜脈或者橈動(dòng)脈，而低流量搭橋術(shù)多選擇枕動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈。Cantore等提出，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后患者隨訪良好率占85.40%，血管閉塞率占7.30%，相關(guān)病死率9.80%。盡管搭橋術(shù)在治療腦缺血方面因種種原因不盡人意，但在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中得到了較快的發(fā)展，對(duì)于難以夾閉及介入治療的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，是一種有效的選擇。
顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)
動(dòng)脈瘤破裂出血后預(yù)后不良的主要因素包括：
（1）動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷；
（2）腦血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，典型的患者約于發(fā)病3d后出現(xiàn)，4～10d達(dá)到血管痙攣的高峰期，10d以后癥狀逐漸緩解。手術(shù)對(duì)腦血管痙攣的防治是一把雙刃劍：對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔廣泛分離，載瘤動(dòng)脈的阻斷都有可能加重腦血管痙攣；而手術(shù)清除血腫、局部使用擴(kuò)血管藥物和必要時(shí)去骨瓣減壓等措施，都有助于改善腦血流和減輕腦血管痙攣；
（3）動(dòng)脈瘤的再次破裂，首次出血后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)為4%，14d內(nèi)則升高至20%，而再破裂后患者的病死率高達(dá)70%。權(quán)衡手術(shù)對(duì)這些因素防治的利弊和對(duì)患者預(yù)后的影響，為決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。
自20世紀(jì)80年代起，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后手術(shù)時(shí)機(jī)一直是國際上討論的焦點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于手術(shù)時(shí)期的劃分也存在差異。目前普遍被公認(rèn)的手術(shù)時(shí)期劃分是，超早期（發(fā)病后24h內(nèi)），早期（發(fā)病距手術(shù)3d內(nèi)），中期（4～10d）和晚期（10d以后）。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的第4～10d，該時(shí)期屬于手術(shù)禁忌期。一些患者在發(fā)病后10d的等待期內(nèi)，因?yàn)閯?dòng)脈瘤再破裂出血而致殘致死，預(yù)后不良。近年來，隨著顯微手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)對(duì)腦血管的干擾也極大減輕，術(shù)中局部使用擴(kuò)血管藥物解痙、清除血性腦脊液減輕腦血管痙攣等，均使血管痙攣期的手術(shù)禁區(qū)屢屢被突破。Dalbayrak等研究表明，早期手術(shù)優(yōu)于中晚期手術(shù)，并且有相對(duì)較低的病死率。Lawson等學(xué)者研究并得出結(jié)論，對(duì)于發(fā)病后4～10d內(nèi)就診的患者，不需要等到10d以后再進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療。近幾十年來，對(duì)癥狀較輕的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者推薦早期（即出血后72h之內(nèi)）手術(shù)，可使患者獲得較好的預(yù)后。但是如何把握重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)仍無定論。
2015年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)者對(duì)早期（出血72h以內(nèi)）手術(shù)與延期（72h以后）手術(shù)患者的療效進(jìn)行對(duì)比研究得出，發(fā)生腦疝和Fisher分級(jí)低的患者應(yīng)早期接受手術(shù)治療，年輕、急診搶救后Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)及大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)極好預(yù)后的可能性更大。
未破裂動(dòng)脈瘤的處理
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，越來越多的未破裂動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）被檢查出，有UIA的患者可能會(huì)出現(xiàn)巨大的壓力和焦慮。因此科學(xué)地評(píng)估UIA的風(fēng)險(xiǎn)和安全治療，是至關(guān)重要的，這也一度成為神經(jīng)外科比較有爭議性的話題。Wiebers等對(duì)1692例顱內(nèi)UIA患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，大小為7mm、8～12mm、13～24mm及≥25mm的前循環(huán)的UIA，5年累積破裂出血率分別為0、2.6%、14.5%及40%，低于相同大小的后循環(huán)UIA的出血率（2.5%，14.5%，8.4%及50.0%）。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)。Wermer等對(duì)4705例患者和6556個(gè)UIA的研究發(fā)現(xiàn)，女性、年齡大于60歲、有高血壓和吸煙史、動(dòng)脈瘤直徑＞5mm、后循環(huán)動(dòng)脈瘤及癥狀性動(dòng)脈瘤都是UIA破裂的危險(xiǎn)因素。
Wermer等學(xué)者對(duì)UIA的研究表明，年齡和性別，高血壓和吸煙，動(dòng)脈瘤的位置、大小和個(gè)數(shù)，是否有子瘤或者多葉，有頭痛，視神經(jīng)壓迫等癥狀性動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血的家族史等都是影響UIA破裂的因素。最近Songd等對(duì)1231例顱內(nèi)UIA患者進(jìn)行治療的統(tǒng)計(jì)，其中624例（50.7%）行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，607例（49.3%）行血管內(nèi)栓塞。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療復(fù)雜的UIA占3.2%，產(chǎn)生并發(fā)癥者占2.4%，病死率為0.2%，0.8%的患者出院時(shí)預(yù)后不良；兩種手術(shù)方法治療的患者之間，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果對(duì)UIA患者的臨床治療有一定的參考意義?？傊?，目前對(duì)UIA的處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益比決定治療方法。
最近，關(guān)于UIA的國際多學(xué)科專家共識(shí)則建議：（1）對(duì)于直徑＞5mm的UIA建議進(jìn)行干預(yù)。若直徑＜5mm的UIA應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，如動(dòng)脈瘤數(shù)量、位置、形態(tài)等綜合考慮，對(duì)于多發(fā)、合并子瘤、位于后循環(huán)、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、預(yù)期壽命＞10年、有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史、有家族史或需長期服用抗凝、抗血小板藥物的UIA患者推薦積極進(jìn)行干預(yù)；（2）隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大，形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)；（3）UIA造成患者心理障礙，嚴(yán)重影響正常生活的可適當(dāng)采取積極治療措施。2015版美國UIA診療指南表明，對(duì)于保守治療的患者，第1次隨訪應(yīng)在初期診斷后的6～12個(gè)月，接下來每年1次或每隔1年1次。
綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療非常復(fù)雜，對(duì)不同部位、大小、血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)脈瘤處理方式存在差別。應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備水平等選擇合適的治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著材料和神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，期待有更先進(jìn)的治療理念和方法來改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
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2.王超, 孫超. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2017, 33(8).
3. 腦卒中臨床診療技術(shù)培訓(xùn)教程, 天津科技翻譯出版有限公司出版
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