Tako-Tsubo心肌?。═C）于1990年首先由日本學(xué)者左藤（Sato, H）等報(bào)道并命名，本病亦稱為左室心尖部球囊綜合征或應(yīng)激性心肌?。⊿tress Cardiomyopathy, SC），本病多由各種應(yīng)激所促發(fā)，好發(fā)于更年期后婦女，臨床以突發(fā)胸痛、心電圖ST段抬高/T波改變與心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性為特征，故酷似急性心肌梗死。近年世界各地與國(guó)內(nèi)對(duì)本病報(bào)道均趨增多，因易誤診為ST段抬高性心肌梗死，并給予不恰當(dāng)治療，故引起廣泛重視。
1 發(fā)病機(jī)制
本病的確切病因不明，可能與血中兒茶酚胺水平升高，雌激素水平下降或微血管功能障礙等因素有關(guān)。但迄今為止有關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究樣本數(shù)均很少，故尚無(wú)定論。
2 誘發(fā)因素
大部分患者發(fā)病前數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)有明顯心理或軀體強(qiáng)烈刺激（應(yīng)激）。心理應(yīng)激有情緒激動(dòng)、遭遇突發(fā)事件（如地震）、親人或好友去世、驚嚇、爭(zhēng)吵、過(guò)度興奮、對(duì)手術(shù)的恐懼或駕車迷路等；軀體應(yīng)激有重度勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)、急性腦血管意外、哮喘發(fā)作、急腹癥、手術(shù)或介入性操作、過(guò)量飲酒、過(guò)敏反應(yīng)等。
3 臨床表現(xiàn)
3.1患者特征與癥狀
本病在可疑急性心肌梗死患者中約占1～5％。
本病多見(jiàn)于絕經(jīng)后中老年婦女，且約90％為女性患者，平均發(fā)病年齡為58～75歲。
本病主要特征是，極大多數(shù)患者（約90％）發(fā)病前有精神或體力的應(yīng)激史。
最常見(jiàn)癥狀為突發(fā)胸痛和/或呼吸困難，少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫，個(gè)別病人以心臟驟停、心源性休克或嚴(yán)重心律失常為首發(fā)癥狀。
3.2 心電圖改變（圖1）
最常見(jiàn)表現(xiàn)為ST段抬高和T波對(duì)稱性倒置，此酷似急性或亞急性心肌梗死，典型病例ST段抬高出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，但亦可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)，Ogura指出，無(wú)對(duì)應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、無(wú)病理性Q波、且V4～6 ST抬高幅度總和＞V1～3 ST抬高幅度總和，對(duì)診斷本病有較高的敏感度與特異性。Kosuge提出預(yù)測(cè)本病的4項(xiàng)心電圖指標(biāo)：
1、V1 導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高；
2、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；
3、無(wú)異常Q波（少數(shù)患者急性期可出現(xiàn)Q波，但多在1-4周內(nèi)消失）；
4、對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無(wú)鏡像改變。
上述4項(xiàng)指標(biāo)診斷本病的敏感性為91％，特異性為96％。此外，V2導(dǎo)聯(lián)ST抬高＜1.75mm，V3導(dǎo)聯(lián)＜2.5mm亦提示為本病引起的心電圖改變，而非STEMI。
3.3 心臟標(biāo)志物
95％患者血清CKMB與cTnT輕至中等度升高（cTnT≤4.5ng/ml或CKMB＜10.5u/L）。此與急性心肌梗死患者明顯升高有別。
大多數(shù)患者血清BNP/NT-proBNP亦顯升高，且其升高幅度與左室受損程度相關(guān)，但這一指標(biāo)常隨病情好轉(zhuǎn)而迅速回落。
3.4 超聲心動(dòng)圖
本病典型患者的特征性表現(xiàn)為左室心尖部呈球囊樣擴(kuò)張，此因左室心尖部與中段收縮無(wú)力與基底部收縮增強(qiáng)所致；本病LVEF常明顯降低。此外，可發(fā)現(xiàn)合并左室內(nèi)的附壁血栓（圖2，圖3）。
且本病心肌活動(dòng)障礙范圍常比單純前壁心梗引起的范圍要大，且可同時(shí)累及左室與右室，但本病的特點(diǎn)是心功能常在14～30 d內(nèi)恢復(fù)正常。
絕大部分患者冠脈造影無(wú)明顯狹窄性病變；少數(shù)患者（1.4～10％）可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣。左室造影所見(jiàn)與超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)一致（圖4，圖5）。
3.6 并發(fā)癥
一小部分TC患者可并發(fā)心源性休克、左心衰竭、各種類型心律失常（圖6）、急性二尖瓣關(guān)閉不全（圖5）、右心功能不全（14.2％），個(gè)別患者尚可并發(fā)心臟破裂（2.8％）。
5 診斷與鑒別診斷
5.1 美國(guó)Mayo醫(yī)院2008年提出診斷本病的修訂標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足下列4項(xiàng)條件）：
1、左室中段伴或不伴心尖部收縮功能出現(xiàn)暫時(shí)性減退，室壁運(yùn)動(dòng)功能障礙范圍超過(guò)一支冠脈供血范圍，且發(fā)病前有某種應(yīng)激史；
2、發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)阻塞性病變或斑塊破裂；
3、新出現(xiàn)的心電圖異常（ST段抬高和/或T波倒置）與肌鈣蛋白中度升高；
4、排除心肌炎、心肌病、顱內(nèi)出血、頭部外傷與嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病。5.2 本病主要應(yīng)與急性心肌梗死鑒別（表2），為此，常需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影。
5.3 本病尚應(yīng)與可引起急性胸痛的其他疾病，如急性心肌炎、急性肺栓塞、夾層動(dòng)脈瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。
表2 應(yīng)激性心肌病與急性心肌梗死鑒別
應(yīng)激性心肌病 | 急性心肌梗死 | |
應(yīng)激誘發(fā) | 常有 | 可有 |
年齡/性別 | 絕經(jīng)后女性多見(jiàn)（占90％） | 中年男性多見(jiàn) |
ST抬高 | STV4～V6＞STV1～V3 （STV1一般不抬高，STaVR壓低） | V1～V6中 V2～V3最明顯 |
ST回落速度 | 速度快 | |
心肌損傷標(biāo)志物 | 輕-中度升高 | 明顯升高 |
冠狀動(dòng)脈造影 | 無(wú)明顯異常 | 急性閉塞 |
室壁運(yùn)動(dòng)障礙 | 心尖部球囊樣擴(kuò)張 | 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 |
隨訪 | 異常Q波大多消失且心室收縮功能恢復(fù)快 | 異常Q波一般不消失 |
6 治療
1 重要的是不能將本病誤為急性心梗，床邊鑒別有困難時(shí)，應(yīng)行急診冠脈造影，不應(yīng)盲目給予溶栓和/或抗血小板藥物治療。
2、目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，故以對(duì)癥與支持治療為主，早期應(yīng)用大劑量α與β1受體阻滯劑可能有效。
3、嚴(yán)重室壁運(yùn)動(dòng)障礙且伴心衰者可予肝素，以防血栓形成。
7 預(yù)后
大部分患者長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)較好，在適當(dāng)治療后心臟功能多在5～40d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常；急性期由于心源性休克，室顫，急性肺水腫或心臟破裂而死亡者為1.1％～1.7％；再發(fā)率1.7％。
2014-6-3 13:42:09 訪問(wèn)數(shù)：384
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