干貨丨急性心肌梗死誤診全分析
作者·格格 | 來源·醫(yī)格APP
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如何鑒別診斷？
急性胃腸炎
急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。本病常見于夏秋季節(jié)，多因飲食不當(dāng)、暴飲暴食或食入生冷變質(zhì)、不潔的食物而發(fā)病。本病易與疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起誤診，多誤診為急性下壁心肌梗死。二者可根據(jù)病史、腹部體征( 急性胃腸炎常表現(xiàn)為劍突下或臍周壓痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學(xué)檢查加以鑒別。
動(dòng)脈夾層
主動(dòng)脈夾層常可產(chǎn)生類似心肌梗死的胸痛，胸痛部位常較高，位于近胸出口處，疼痛呈撕裂樣，多持續(xù)不緩解。僅有5%~10% 的主動(dòng)脈夾層患者無胸痛表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層起病常較AMI 更為突然，疼痛迅速達(dá)高峰且范圍廣泛，常反射至背、腰、腹部和小腿。本病雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓。主動(dòng)脈夾層還可產(chǎn)生壓迫癥狀，致使雙側(cè)上肢血壓不一致，單或雙側(cè)脈搏、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。主動(dòng)脈夾層患者行X 線和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈明顯增寬，無AMI 心電圖及血清酶學(xué)特征性改變。為確診主動(dòng)脈夾層，常需行主動(dòng)脈造影和( 或) 磁共振檢查。當(dāng)主動(dòng)脈夾層侵及冠脈時(shí)可出現(xiàn)心肌梗死表現(xiàn)，但很少見。
不穩(wěn)定型心絞痛
不穩(wěn)定型心絞痛疼痛部位和性質(zhì)雖與AMI 相似，但心絞痛發(fā)作時(shí)間一般不超過半小時(shí)，多不伴有惡心、嘔吐、休克等，且無血清酶學(xué)特征性變化( 肌鈣蛋白T 可增高) ，心電圖雖有ST段和T 波改變，但為一過性，一般不出現(xiàn)病理性Q波。本病需注意與非ST 段抬高型心肌梗死相鑒別。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖ST 段明顯抬高，T 波直立，并可伴有室性心律失?；蚓徛孕穆墒С?，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段明顯下降，類似AMI 早期心電圖表現(xiàn)，但發(fā)作緩解后，ST 段很快回至等電位線。
肺動(dòng)脈栓塞
肺動(dòng)脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克等表現(xiàn)，無咯血癥狀的部分患者極易誤診為AMI。
肺動(dòng)脈栓塞特點(diǎn)為：
①發(fā)病24 h 內(nèi)多出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞升高;
②可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2 心音亢進(jìn);
③心電圖改變較AMI 快速而短暫，表現(xiàn)為急性電軸右偏，右室擴(kuò)大及出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的S 波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q 波甚或aVF 導(dǎo)聯(lián)伴有T 波倒置，但Ⅱ?qū)?lián)無Q 波，有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位;
④血清乳酸脫氫酶總值可增加，但乳酸脫氫酶-1 和心肌型肌酸激酶同工酶均不升高。放射性核素肺灌注掃描有助于本病確診。
急性心包炎
急性心包炎常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛和心電圖ST 段抬高。但心包炎患者常在胸痛發(fā)生前或同時(shí)伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，咳嗽、深呼吸時(shí)胸痛加重，坐位并前傾時(shí)胸痛減輕; 而AMI 所致疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)和體位無關(guān)。急性心包炎發(fā)病當(dāng)日甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)即可聽到心包摩擦音，而AMI 引起的心包摩擦音多于發(fā)病后2~ 5 d 出現(xiàn)，有時(shí)持續(xù)時(shí)間很短。急性心包炎心電圖表現(xiàn)為普遍導(dǎo)聯(lián)ST 段呈弓背向下抬高，無Q 波，伴有心包積液時(shí)可出現(xiàn)低電壓。急性心包炎無血清酶學(xué)特征性變化。急性心包炎行超聲心動(dòng)圖可觀察心包積液情況，而AMI 合并心包炎時(shí)很少有積液，常見梗死區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)異常。
急腹癥
急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等急腹癥常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克癥狀，易與不典型AMI 混淆而導(dǎo)致誤診?？筛鶕?jù)病史、腹部體征( 急腹癥常有上腹明顯壓痛或反跳痛) 、心電圖和( 或) 血清酶學(xué)檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常合并有膽石癥，當(dāng)膽絞痛發(fā)作時(shí)，易誘發(fā)心絞痛和心肌缺血心電圖改變。
食管破裂
食管穿孔或破裂可引起嚴(yán)重的胸痛。食管破裂患者疼痛多位于劍突下，且可反射至肩胛間區(qū)，常伴有呼吸困難、大汗和發(fā)紺，進(jìn)而出現(xiàn)面色蒼白、心動(dòng)過速、休克以及縱隔氣體體征( 胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發(fā)音) 。食管破裂患者心前區(qū)聽診Hamman 征陽性。站立位胸部X 線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣體和胸腔積液。鋇劑造影檢查多可發(fā)現(xiàn)破裂部位，但有時(shí)破裂處可被封閉而不能顯示，此時(shí)行胸腔穿刺抽出酸性液體即可明確診斷。
應(yīng)激性心臟病
應(yīng)激性心臟病發(fā)作突然，絕大部分患者臨床癥狀與AMI 類似。該病主要特點(diǎn)為: 以中老年女性居多; 發(fā)病前有強(qiáng)烈的心理或軀體應(yīng)激狀態(tài); 癥狀和心電圖表現(xiàn)類似AMI，心電圖典型表現(xiàn)為ST 段抬高、廣泛T 波倒置、異常QS 波等，但絕大多數(shù)患者冠脈造影無明顯的固定狹窄; 具有心肌酶和受累心肌節(jié)段不平行現(xiàn)象，即酶釋放較少、受累心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常相對廣泛; 急性期患者心臟收縮功能低下，超聲心動(dòng)圖和心室造影表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常( 累及前壁和心尖部) ，但心功能常在短期內(nèi)恢復(fù)。
如何防止誤診？
1.提高對AMI 臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)
2.詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查
臨床醫(yī)師在病史詢問時(shí)既要注重患者臨床癥狀的演變過程，又要注重既往史、家族史等的詢問。體格檢查時(shí)應(yīng)全面細(xì)致，特別要注意心臟聽診，并關(guān)注血壓變化。對年輕患者，尤其應(yīng)注重采集吸煙、超重、高膽固醇血癥、高血壓、冠心病家族史等青年冠心病危險(xiǎn)因素，以及是否有大量吸煙、酗酒、暴飲暴食、過度勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。
3.及時(shí)捕捉與AMI 有關(guān)的臨床征象
對于老年患者突發(fā)不適，特別是表現(xiàn)為以下臨床征象時(shí)一定要警惕AMI 的可能:
①突發(fā)性心衰或慢性心衰突然加重;
②無明顯原因出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭;
③突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，伴大汗、惡心、嘔吐，經(jīng)抗心律失常治療后不見好轉(zhuǎn);
④突發(fā)抽搐、意識(shí)障礙等腦循環(huán)障礙癥狀;
⑤突發(fā)上腹、頸、肩、上肢、牙、咽部疼痛且無相應(yīng)局部體征，伴胸悶、大汗、惡心、嘔吐;
⑥不明原因低熱。此時(shí)一定要全面分析病情，拓寬診斷思維，及時(shí)完善相關(guān)檢查。
4.及時(shí)行心電圖和心肌損傷標(biāo)志物檢測
對于可疑患者，要及時(shí)行心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢測，并動(dòng)態(tài)觀察。
典型的ST 段抬高性AMI( ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI) 心電圖表現(xiàn)為: 面向心肌壞死區(qū)，ST 段抬高呈弓背向上型; 寬而深的Q 波;T 波倒置; 背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變，即Ｒ 波增高，ST 段壓低和T 波直立并增高。
新版心肌梗死診斷指南強(qiáng)調(diào)新發(fā)的缺血性心電圖改變，即新發(fā)的ST-T 改變或LBBB。一般來說，有疑似癥狀并有新出現(xiàn)的LBBB 即應(yīng)考慮為STEMI。
以下心電圖改變對診斷早期不典型AMI 頗有價(jià)值:
①Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波，aVF導(dǎo)聯(lián)Q 波寬度≥0．02 s，Ⅱ?qū)?lián)見小波，即可肯定下壁心肌梗死診斷;
②出現(xiàn)小Q 波，深度不及后繼Ｒ波的1 /4，但寬度＞ 0． 04 s，且粗鈍切跡，雖未達(dá)病理性Q 波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但與出現(xiàn)病理性Q 波有同等診斷價(jià)值;
③Q 波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，Q 波加深加寬或新出現(xiàn)小Q 波;
④發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)ST 段輕度抬高，發(fā)病1~2 d 心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)R波較前降低及病理性Q波，即可確診;
⑤超早期有高大對稱的T 波，心電圖監(jiān)測出現(xiàn)T 波低平而后倒置等演變過程，亦可確診
⑥當(dāng)心電圖出現(xiàn)LBBB 波形時(shí)，并伴有與QRS波同向的ST 段抬高和至少2 個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高＞5 mm，則強(qiáng)烈提示AMI。
5. 合理應(yīng)用特異性影像學(xué)檢查
超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖的優(yōu)點(diǎn)在于可以很好地反映心肌厚度、室壁運(yùn)動(dòng)情況、乳頭肌功能和是否存在心室缺血及壞死性穿孔等。聲學(xué)對比劑的應(yīng)用能夠使其更加清楚地顯示心內(nèi)膜情況。M型超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。一般AMI 發(fā)病12 h 后即可出現(xiàn)相應(yīng)梗死區(qū)的心肌運(yùn)動(dòng)異常。前壁及前間壁AMI，多有室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)或右室前壁運(yùn)動(dòng)異常; 下壁及后壁AMI，左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低或消失。AMI 發(fā)病后室壁厚度也會(huì)隨之發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為收縮期室壁變薄、室間隔收縮期增厚減低和運(yùn)動(dòng)異常、收縮期間隔變薄等。而部分正常心肌則表現(xiàn)為代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、收縮增厚和運(yùn)動(dòng)幅度增加。室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常在切面超聲心動(dòng)圖中也可清晰顯示。AMI 發(fā)生時(shí)，心電圖出現(xiàn)病理性Q 波提示左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，其中心尖部運(yùn)動(dòng)異常發(fā)生率最高。在AMI 并發(fā)癥的診斷方面，超聲心動(dòng)圖也獨(dú)具優(yōu)勢。
冠脈CT檢查
螺旋CT 血管造影( CT angiography，CTA) 提供的解剖學(xué)信息不但可以較準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄程度，而且還可以檢測粥樣硬化斑塊的性質(zhì)及范圍，臨床可用于準(zhǔn)確排除冠心病診斷。但是CTA無法確定相關(guān)病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，對冠心病的診斷缺乏功能學(xué)方面評價(jià)，導(dǎo)致無法最終決定治療方案，故在AMI 診斷中應(yīng)用較少。多層螺旋CT灌注成像( multislice spiral computed tomography perfusionimaging，MSCTP) 在靜息狀態(tài)下可以檢測心肌梗死，延遲增強(qiáng)掃描時(shí)可以評價(jià)心肌的存活性。
冠脈造影
目前冠脈造影是診斷冠心病的一種常用而有效的方法，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠脈造影可清楚顯示左或右冠脈主干及其分支管腔，了解血管有無狹窄，并可清晰顯示病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度及血管壁情況，有利于及早明確診斷并決定治療方案，還可用于判斷療效。
▲參考文獻(xiàn)：臨床誤診誤治，2016年7月第29卷第7期，劉亞萍，余劍波，誤診疾病數(shù)據(jù)庫2004-2013年單病種誤診文獻(xiàn)研究:急性心肌梗死
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