缺血性腦卒中是我國最常見的腦血管病類型。有效的二級預(yù)防是減少缺血性腦卒中患者死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率的重要手段。本文對缺血性卒中行為學(xué)危險因素和血管危險因素的管理進行了介紹。
1. 戒煙
讓吸煙者增強戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項重要舉措。對于卒中患者應(yīng)該堅決勸告其戒煙，同時要避免被動吸煙。建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等。
2. 過量飲酒或酗酒宣教
過量飲酒或酗酒會增加卒中的風(fēng)險性，應(yīng)戒酒或減少飲酒量，如需飲酒可以考慮輕到中度飲酒，即男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20～30g，女性不應(yīng)超過12～20g。
3. 適當(dāng)?shù)捏w力活動建議
? 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動，因為劇烈運動可對各系統(tǒng)造成損害，可能危害人體健康。
? 對于能進行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后。
4. 非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療
? 非心源性缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性、藥物有效性及其他臨床情況個體化選擇抗血小板藥物，以預(yù)防缺血性腦卒中和其他心血管事件的再發(fā)；阿司匹林（50～325mg/d）單藥治療或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，應(yīng)作為非心源性缺血性卒中或TIA起病后的首選治療方案。
? 對于輕型缺血性卒中或TIA患者，起病3周內(nèi)可合并使用阿司匹林及氯吡格雷，之后改為75mg/d氯吡格雷維持治療。
5. 合并心房顫動的缺血性卒中/TIA患者的抗栓治療
? 應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性、潛在的藥物相互作用和腎功能、服用華法林治療的INR值來個體化選擇抗凝藥物，華法林、阿派沙班或達比加群均可用于非瓣膜性房顫（陣發(fā)性或永久性）患者再發(fā)卒中的預(yù)防；華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0；對于不能接受抗凝治療的患者，可使用阿司匹林抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重權(quán)衡安全性。
? 對于出血風(fēng)險高（大面積梗死、出血轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或存在出血傾向）的患者，可在缺血性腦卒中或TIA神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)14天后啟動抗凝治療，否則應(yīng)在14天內(nèi)開始治療。
6. 合并心房顫動的缺血性卒中/腦出血后的抗栓治療
? 顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫的患者，在出血后1～2周的急性期內(nèi)應(yīng)該停用所有抗凝藥和抗血小板藥，還應(yīng)立即用適當(dāng)?shù)乃幬飦矸D(zhuǎn)抗凝劑的效應(yīng)（例如維生素K，新鮮冰凍血漿）。
? 蛛網(wǎng)膜下腔出血，只有在破裂的動脈瘤被夾閉絕對安全后才可以重新開始口服抗凝藥物；對于MRI上顯示的腦葉出血、微出血灶和可疑的大腦淀粉樣血管病的患者，如果重新開始使用抗凝藥物治療，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險性會升高。
7. 血壓管理
? 缺血性腦卒中或TIA合并高血壓，或既往無降壓治療，缺血性腦卒中和TIA起病數(shù)天后收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，應(yīng)進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
? 具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該＜140/90mmHg。
? 在條件允許的情況下，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，如低鹽低脂飲食，控制體重。
8. 血脂管理
? 對缺血性腦卒中或TIA患者，合并動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD，包括動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA、急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈或其他的血管重建）；或原發(fā)性LDL-C升高≥4.92mmol/L；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的患者，應(yīng)該進行生活方式的干預(yù)、飲食控制及他汀類藥物降脂治療。
? 在以上四組患者中，對合并ASCVD，年齡低于75歲，或原發(fā)性LDL-C升高≥4.92mmol/L，年齡超過21歲；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者，其10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)給予高強度他汀類藥物治療，其他患者則給予中等強度他汀類藥物治療。
? 動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA患者，LDL-C≥2.6mmol/L，不論是否合并ASCVD，都應(yīng)給予強效降脂的他汀類藥物治療；如果LDL-C＜2.6mmol/L，沒有動脈粥樣硬化心血管疾病，可考慮給予強效降脂的他汀類藥物治療。
? 長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)停藥觀察（肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。
? 對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（表1-1-11）。
? 缺血性腦卒中和TIA患者入院后，可考慮予空腹血糖、HbA1c或OGTT檢查篩查糖尿病或糖耐量異常。
? 糖尿病患者血糖控制的目標(biāo)為HbA1c＜6.5%，血糖過低可能使病死率增高。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/80mmHg以下。卒中伴發(fā)糖尿病患者的LDL-C水平通常建議控制在2.6mmol/L以下，極高?；颊呓ㄗh控制在1.8mmol/L以下。
10. 代謝綜合征管理
? AHA對代謝綜合征的診斷需要至少滿足以下任意三點：
①腹圍增加；
②血三酰甘油≥1.7mmol/L；
③HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或HDL-C＜1.3mmol/L（女性）；
④收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；
⑤空腹血糖≥5.6mmol/L。
? 對合并代謝綜合征的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)針對異常的成分進行控制，尤其是血脂紊亂和高血壓；此外，還應(yīng)該進行生活方式的調(diào)整，包括飲食控制、增加運動和減輕體重。
11. 血同型半胱氨酸管理
高同型半胱氨酸血癥定義：空腹血漿同型半胱氨酸水平≥16μmol/L。缺血性腦卒中或TIA患者，每日可給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服以降低同型半胱氨酸水平。
12. 特殊原因的缺血性腦卒中/TIA治療
? 對于合并主動脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予抗血小板和他汀藥物治療。
? 對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予至少3個月的抗血小板或抗凝治療。
?對于合并卵圓孔未閉沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予抗血小板治療；對于合并卵圓孔未閉和靜脈來源血栓的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡卒中情況給予抗凝治療；如果存在抗凝治療禁忌，可考慮給予下腔靜脈濾器。
? 對凝血功能異常沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)予抗血小板治療。
? 對缺血性卒中或TIA患者，抗磷脂抗體檢測異常，但沒有達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或雖然達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還沒開始給予抗凝治療，應(yīng)給予抗血小板藥物。
? 對合并鐮狀細(xì)胞病的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)慢性輸血將血紅蛋白S控制在低于總血紅蛋白的30%。
13. 大動脈粥樣硬化性腦卒中/TIA患者的治療策略
? 缺血性腦卒中/TIA患者合并顱外大動脈粥樣硬化
① 6個月內(nèi)曾患TIA或缺血性腦卒中，同側(cè)癥狀性頸動脈狹窄70%～99%，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜6%的患者，應(yīng)實施CEA。
② 癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜6%，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病等實施CEA，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者。
③ 可在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA。
④ 癥狀性頸動脈狹窄＜50%的患者不推薦施行CEA。
⑤ 對于癥狀性頸動脈高度狹窄（無創(chuàng)成像＞70%或?qū)Ч艹上瘢?0%），圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜6%的患者，可考慮行CAS。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS。對于高齡患者（＞70歲）行CAS要慎重。
⑥ 支架植入術(shù)后應(yīng)予抗血小板治療，同時維持他汀治療和控制危險因素。
? 缺血性腦卒中/TIA患者合并顱內(nèi)大動脈粥樣硬化
① 對于缺血性腦卒中或TIA因顱內(nèi)主要動脈狹窄超過50%～99%所致的患者，服用阿司匹林325mg/d優(yōu)于華法林，并且應(yīng)將收縮壓控制于140mmHg以下，維持高強度他汀藥物治療。
② 對于30天內(nèi)發(fā)生由顱內(nèi)主要動脈狹窄超過70%～99%所致的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d，服用90天。
③ 不論狹窄程度如何，不宜進行血管成形術(shù)、支架植入術(shù)或顱內(nèi)/顱外搭橋手術(shù)。
參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科常見病臨床思路精解, 科學(xué)技術(shù)文獻出版社.
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