來源：醫(yī)大幫課件 摘自：《神經(jīng)內(nèi)科常見病臨床思路精解》
（三）缺血性卒中急性期診治流程
1. 缺血性卒中的分層診斷和分層治療同是缺血性卒中，其背后的發(fā)病機(jī)制卻千差萬別，因此治療不能千篇一律，這就是臨床強(qiáng)調(diào)的缺血性腦血管病的分層診斷和處理。不同發(fā)病機(jī)制的特征及診斷要點（表1-1-5）。
在臨床上，雖然都是動脈閉塞，但不同的病理生理機(jī)制所形成的影像學(xué)形態(tài)不同，要把血管影像學(xué)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)結(jié)合起來分析明確診斷，決定下一步的治療。不同發(fā)病機(jī)制的分層處理原則見表 1-1-6、表1-1-7、表1-1-8。
缺血性卒中診治流程圖（圖 1-1-3、圖1-1-4、圖1-1-5）。
注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；Door：急診；CSF：腦脊液：SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中圖 1-1-3 可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖
注：ECG：心電圖；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；Door：急診；CSF：腦脊液：SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中圖1-1-3 可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖
注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；NS：生理鹽水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。圖1-1-4 急性缺血性卒中急診評價及處理流程
圖 1-1-5 急性缺血性卒中的處理流程
2. 缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療（表 1-1-9、表1-1-10）
表 1-1-9 發(fā)病后3 小時內(nèi)可以用rt-PA 治療的缺血性卒中患者的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)
rt-PA 靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換或腦梗死癥狀惡化的干預(yù)：
溶栓后24 小時內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)檢查確定有無癥狀性腦出血（sICH）。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無須特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24 小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療；對于 sICH 或腦實質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)。
3. 缺血性卒中急性期常規(guī)治療及并發(fā)癥防治
（1）抗血小板治療：中國急性腦卒中試驗（CAST 研究）和國際腦卒中試驗在大樣本人群中研究腦卒中后 48 小時內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林可以降低隨訪期末的病死率和殘疾率，輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險，進(jìn)一步的聯(lián)合分析顯示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再發(fā)卒中的風(fēng)險。氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫在急性卒中治療中的應(yīng)用僅有有限的經(jīng)驗。當(dāng)以 75 mg/d 的劑量開始氯吡格雷治療時，需要約 5 天才能達(dá)到抑制血小板聚集的最大效應(yīng)。而 300 ～ 600 mg 的單次大劑量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在給予合適劑量的氯吡格雷后繼以 75 mg/d 維持已被用于急性心肌缺血患者的治療。但是氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定，尚需要更多研究。輕型腦梗死或 TIA 患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林可能減少血管事件。目前普遍認(rèn)為阿司匹林在急性缺血性腦卒中溶栓治療 24 小時后可以使用，但是并不推薦在 24 小時內(nèi)使用，同時也不能作為溶栓治療的替代治療方法。對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150 ～ 300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量 50～ 150 mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 小時后在進(jìn)行影像學(xué)檢查，無明確出血表現(xiàn)后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。
實際操作中，非溶栓患者一般盡早給予阿司匹林 300 mg（1次 / 日，口服）；持續(xù)2 周后，改為阿司匹林100 mg（1次 / 日，口服）或氯吡格雷75 mg（1次 / 日，口服）。對于缺血性卒中或 TIA 患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療方面，氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究（CHANCE 研究，是一項大型、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗）提供了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究結(jié)果顯示輕型卒中或 TIA 患者在發(fā)病后24 小時內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（起始劑量為 300 mg，隨后 75 mg/d）治療21 天，之后單獨應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）直到第90 天，比單獨使用阿司匹林更能降低 90 天內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且并沒有增加出血風(fēng)險。靜脈應(yīng)用的血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 受體拮抗劑正在被考慮用于急性缺血性卒中的治療，因為它可增高血管再通率，改善微循環(huán)。這類藥物包括阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽。雖然臨床研究發(fā)現(xiàn)阿昔單抗治療急性缺血性卒中會增高出血風(fēng)險，但是替羅非班并不會增高出血性轉(zhuǎn)化或腦實質(zhì)出血發(fā)生率，而且能降低 5 個月時的病死率。研究顯示：替羅非班的藥理學(xué)機(jī)制不同于阿昔單抗和依替巴肽，它的半衰期為 4 ～8 小時，停藥2 小時后血小板功能即可恢復(fù)正常，在出血并發(fā)癥方面的安全性相對較好。
（2）他汀類藥物治療 1）膽固醇水平升高的缺血性卒中 /TIA 患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食控制及藥物治療，建議使用他汀類藥物。
2）長期使用他汀類藥物可以降低缺血性卒中 /TIA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險。
3）對于有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中 /TIA，如果LDL-C 水平≥2.6 mmol/L，無論是否存在其他并發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病的證據(jù)，建議使用他汀治療以減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，將LDL-C 降至2.6 mmol/L 以下。為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)值為 LDL-C 下降≥50% 或LDL-C 水平＜1.8 mmol/L。
4）對動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或 TIA，且LDL-C ＜ 100 mg/dl 的患者，無其他臨床動脈粥樣硬化性心血管病證據(jù)，高強(qiáng)度他汀治療以降低卒中和心血管事件的危險。
5）服用他汀類藥物達(dá)到最大治療劑量 LDL-C 仍無法達(dá)標(biāo)的患者，或不能耐受和（或）服用他汀類藥物有禁忌時，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類降脂藥物。
6）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。他汀類藥物用于卒中一級預(yù)防人群中不增加腦出血的風(fēng)險，針對卒中二級預(yù)防人群中有腦出血病史及腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益以使合理使用。
7）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療期間，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測可能的不良反應(yīng)；多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意藥物配伍的安全性；如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察。（參考：肝酶超過 3 倍正常上限，肌酶超過5 倍正常上限，停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大，并加強(qiáng)監(jiān)測。
（3）心房顫動的抗凝治療：單獨心房顫動可以使卒中的風(fēng)險增加 3 ～4 倍，這是因左心耳血液淤滯誘導(dǎo)血栓形成引起的栓塞所致。不論是持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，它們均是首發(fā)和再發(fā)卒中的危險因素。 2014 年美國心臟病學(xué)會/ 美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）發(fā)布了新版心房顫動治療指南指出，對于既往腦卒中或 TIA 史，或 CHA2DS2- VASc ≥ 2 分的非瓣膜病房顫患者，建議使用口服抗凝藥，藥物選擇包括華法林（INR 2.0 ～3.0）、達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。對于不能維持INR 治療范圍者，建議使用新型口服抗凝藥。指南明確規(guī)定了新型口服抗凝藥不能用于機(jī)械瓣的患者。同時，阿司匹林的地位進(jìn)一步下降。該指南明確提出了抗凝治療個體化的原則：對房顫患者的抗栓治療應(yīng)當(dāng)個體化，在權(quán)衡卒中與出血的風(fēng)險及患者意見的基礎(chǔ)上共同決策。具體治療推薦如下：
1）應(yīng)根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治療。
2）無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小于 60 歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低?；颊撸┑男姆款潉踊颊?，推薦采用 75 ～325 mg/d 阿司匹林預(yù)防卒中。
3）除禁忌證外，有任何一種中度危險因素的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林（75～ 325 mg/d）或華法林治療（INR控制在 2.0 ～3.0）。
4）除禁忌證外，有任何一種高危因素或≥ 2 種中危因素的心房顫動患者，應(yīng)選擇華法林抗凝治療（INR 控制在2.0 ～3.0）。
5）置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝（INR 控制在2.5 ～3.5）。
6）有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進(jìn)行 INR 監(jiān)測，不應(yīng)使用華法林抗凝。對中、低危卒中風(fēng)險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150 ～325 mg/d）。對卒中高風(fēng)險的心房顫動患者，使用阿司匹林（75 ～100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）治療效果優(yōu)于單用阿司匹林，但可增加出血風(fēng)險。
（4）合并糖尿病患者的降糖治療 1）缺血性卒中或TIA 后，所有患者均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白或口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖尿病。篩查方法和時機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床判斷，應(yīng)注意疾病急性期對血糖檢測可能產(chǎn)生的影響。在臨床事件剛剛發(fā)生后，糖化血紅蛋白（HbA1c）與其他篩查方法相比可能更準(zhǔn)確。 2）對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少包括缺血性卒中/TIA 在內(nèi)的大血管事件。一般情況下，建議HbA1c 治療目標(biāo)＜6.5%。對于缺血性卒中 /TIA 患者，在降糖治療的同時，應(yīng)充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害，避免低血糖的發(fā)生。3＝缺血性卒中/TIA 患者在控制血糖的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進(jìn)行綜合管理。糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險。
（5）高血壓的管理1）對于急性卒中伴有血壓明顯升高但不接受溶栓的患者，在卒中后最初 24 小時內(nèi)將血壓降低大約 15%，或者控制其發(fā)病前的水平是合理的。血壓高至何種程度應(yīng)當(dāng)使用降壓藥物尚未可知，但通常只有當(dāng)收縮壓＞ 220 mmHg 或舒張壓＞ 120 mmHg 才使用降壓藥。
2）缺血性腦卒中和TIA 合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
3）在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該為≤140/90 mmHg，理想應(yīng)≤130/80 mmHg，存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。
4）老年高齡患者存在直立性低血壓風(fēng)險的，應(yīng)進(jìn)行血壓體位試驗。避免使用中樞和周圍性交感神經(jīng)拮抗性降壓藥物，以防治直立性低血壓的發(fā)生。
（6）預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生比例更高。DVT 最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。
1）應(yīng)鼓勵患者在病情允許的情況下盡早活動、抬高下肢。
2）應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。
3）對于發(fā)生 DVT 及肺栓塞風(fēng)險高且無禁忌證的患者，可給予低分子肝素或普
通肝素治療，有抗凝禁忌證的患者給予阿司匹林治療。
4）可聯(lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防 DVT，不宜常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌證的缺血性腦卒中患者，可單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT 和肺栓塞。
5）對于無抗凝和溶栓禁忌證的 DVT 或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端 DVT 或肺栓塞患者可給予溶栓治療。急性缺血性腦卒中臥床患者深靜脈血栓管理流程見圖 1-1-6。
（7）控制腦水腫及顱內(nèi)壓升高：嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。提示存在顱內(nèi)壓增高的臨床征象包括：意識障礙加重、瞳孔不等大或呼吸節(jié)律異常；影像學(xué)上可以有血管主干閉塞造成的大面積梗死、中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓變形和小腦梗死繼發(fā)腦干和第四腦室受壓等。腦水腫及顱內(nèi)壓增高的急性期處理包括根據(jù)病情必要時可聯(lián)合使用內(nèi)科與外科措施。
1）一般處理：應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，床頭抬高 30°以利于患者呼吸。應(yīng)減輕和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、躁動、發(fā)熱、尿潴留和便秘等。癲癇應(yīng)積極控制，高熱患者給予物理降溫。
2）可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，關(guān)注電解質(zhì)和肝腎功能情況。
3）對于發(fā)病48 小時內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行去骨瓣減壓術(shù)。
4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理。
（8）吞咽困難的篩查及評估：入院時約 50% 的腦卒中患者存在吞咽困難，3 個月時降為 15% 左右。為防治腦卒中相關(guān)性肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理（圖1-1-7）。
1）建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。
2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）進(jìn)食。
（9）營養(yǎng)評估：卒中患者因意識障礙、吞咽困難且分解代謝增強(qiáng)，發(fā)生營養(yǎng)不良的概率很高。卒中患者常常同時伴有應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損導(dǎo)致胃腸道消化吸收功能障礙，“序貫營養(yǎng)支持”的方法應(yīng)該給予推薦，即：首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)劑），逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。
（10）預(yù)防感染
1）對于體溫＞38℃的患者應(yīng)給予包括物理和（或）藥物的退熱措施，并進(jìn)一步明確發(fā)熱原因。如果存在感染情況（比如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)）應(yīng)給予抗感染治療。
2）卒中后患者會因意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。
3）卒中后排尿障礙主要包括尿失禁與尿潴留，可繼發(fā)尿路感染。對排尿障礙應(yīng)進(jìn)行早期評估和干預(yù)，并記錄排尿情況。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓協(xié)助排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。有尿路感感染者應(yīng)給予抗感染治療。
（11）卒中后早期癲癇的識別和防治：缺血性卒中后可出現(xiàn)癥狀性癲癇，早期發(fā)生率為2% ～33%，晚期發(fā)生率為3% ～67%。
1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。
2）孤立發(fā)作1 次或缺血性卒中急性期癇性發(fā)作控制后，不宜長期使用抗癲癇藥物。
3）腦卒中后2 ～3 個月再發(fā)的癲癇，應(yīng)按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療。
4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。
（四）缺血性卒中二級預(yù)防
1. 行為學(xué)危險因素的管理
（1）戒煙：讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項重要舉措。對于卒中患者應(yīng)該堅決勸告其戒煙，同時要避免被動吸煙。建議采用綜合性控?zé)煷?/span>施，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等。
（2）過量飲酒或酗酒宣教：過量飲酒或酗酒會增加卒中的風(fēng)險性，應(yīng)戒酒或減少飲酒量，如需飲酒可以考慮輕到中度飲酒，即男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過 20 ～30 g，女性不應(yīng)超過12 ～20 g。
（3）適當(dāng)?shù)捏w力活動建議
1）從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動，因為劇烈運動可對各系統(tǒng)造成損害，可能危害人體健康。
2）對于能進(jìn)行體力活動的缺血性卒中或 TIA 患者，建議每周3 次以上的至少30 分鐘的鍛煉；對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后。
2. 血管危險因素的管理
（1）非心源性缺血性卒中和TIA 的抗栓治療1）非心源性缺血性卒中或TIA 患者，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性、藥物有效性及其他臨床情況個體化選擇抗血小板藥物，以預(yù)防缺血性腦卒中和其他心血管事件的再發(fā)；阿司匹林（50～ 325 mg/d）單藥治療或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，應(yīng)作為非心源性缺血性卒中或 TIA 起病后的首選治療方案。2）對于輕型缺血性卒中或TIA 患者，起病3 周內(nèi)可合并使用阿司匹林及氯吡格雷，之后改為75 mg/d 氯吡格雷維持治療。
（2）合并心房顫動的缺血性卒中 /TIA 患者的抗栓治療
1）應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、耐受性、潛在的藥物相互作用和腎功能、服用華法林治療的INR 值來個體化選擇抗凝藥物，華法林、阿派沙班或達(dá)比加群均可用于非瓣膜性房顫（陣發(fā)性或永久性）患者再發(fā)卒中的預(yù)防；華法林的目標(biāo)劑量是維持 INR 在2.0 ～3.0；對于不能接受抗凝治療的患者，可使用阿司匹林抗血小板治療，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重權(quán)衡安全性。
2）對于出血風(fēng)險高（大面積梗死、出血轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或存在出血傾向）的患者，可在缺血性腦卒中或 TIA 神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)14 天后啟動抗凝治療，否則應(yīng)在 14 天內(nèi)開始治療。
（3）腦出血后的抗栓治療
1）顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫的患者，在出血后 1 ～2 周的急性期內(nèi)應(yīng)該停用所有抗凝藥和抗血小板藥，還應(yīng)立即用適當(dāng)?shù)乃幬飦矸D(zhuǎn)抗凝劑的效應(yīng)（例如維生素 K，新鮮冰凍血漿）。
2）蛛網(wǎng)膜下腔出血，只有在破裂的動脈瘤被夾閉絕對安全后才可以重新開始口服抗凝藥物；對于MRI 上顯示的腦葉出血、微出血灶和可疑的大腦淀粉樣血管病的患者，如果重新開始使用抗凝藥物治療，腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險性會升高。
（4）血壓管理
1）缺血性腦卒中或 TIA 合并高血壓，或既往無降壓治療，缺血性腦卒中和 TIA 起病數(shù)天后收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg 的患者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
2）具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該＜ 140/90 mmHg。
3）在條件允許的情況下，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，如低鹽低脂飲食，控制體重。
（5）血脂管理
1）對缺血性腦卒中或TIA 患者，合并動脈粥樣硬化心血管疾?。?/span>ASCVD，包括動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或 TIA、急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈或其他的血管重建）；或原發(fā)性 LDL-C 升高≥4.92 mmol/L；或無 ASCVD，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者；或無 ASCVD、糖尿病，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 風(fēng)險≥7.5% 的患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)、飲食控制及他汀類藥物降脂治療。
2）在以上四組患者中，對合并 ASCVD，年齡低于75 歲，或原發(fā)性LDL-C 升高≥ 4.92 mmol/L，年齡超過 21 歲；或無ASCVD，年齡40 ～75 歲之間，LDL-C介于1.8 ～4.92 mmol/L 的糖尿病患者，其10 年ASCVD 風(fēng)險≥7.5%；或無ASCVD、糖尿病，年齡 40 ～75 歲之間，LDL-C介于 1.8 ～4.92 mmol/L，10年 ASCVD 風(fēng)險≥ 7.5% 的缺血性腦卒中和TIA 患者，應(yīng)給予高強(qiáng)度他汀類藥物治療，其他患者則給予中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。
3）動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或 TIA 患者，LDL-C≥ 2.6 mmol/L，不論是否合并 ASCVD，都應(yīng)給予強(qiáng)效降脂的他汀類藥物治療；如果 LDL-C ＜2.6 mmol/ L，沒有動脈粥樣硬化心血管疾病，可考慮給予強(qiáng)效降脂的他汀類藥物治療。
4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)停藥觀察（肝酶＞ 3 倍正常上限，肌酶＞ 5 倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。
5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（表1-1-11）。
（6）血糖管理
1）缺血性腦卒中和TIA 患者入院后，可考慮予空腹血糖、HbA1c 或OGTT 檢查篩查糖尿病或糖耐量異常。
2）糖尿病患者血糖控制的目標(biāo)為 HbA1c ＜ 6.5%，血糖過低可能使病死率增高。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓控制在 140/80 mmHg 以下。卒中伴發(fā)糖尿病患者的 LDL-C 水平通常建議控制在2.6 mmol/L 以下，極高?；颊呓ㄗh控制在 1.8 mmol/L 以下。
（7）代謝綜合征管理1）AHA對代謝綜合征的診斷需要至少滿足以下任意三點：
①腹圍增加；
②血三酰甘油≥1.7 mmol/L；
③HDL-C ＜ 1.0 mmol/L（男性）或 HDL-C ＜1.3 mmol/L（女性）；
④收縮壓≥130 mmHg 或舒張壓≥85 mmHg；
⑤空腹血糖≥5.6 mmol/L。
2）對合并代謝綜合征的缺血性腦卒中或 TIA 患者，應(yīng)針對異常的成分進(jìn)行控制，尤其是血脂紊亂和高血壓；此外，還應(yīng)該進(jìn)行生活方式的調(diào)整，包括飲食控制、增加運動和減輕體重。
（8）血同型半胱氨酸管理：高同型半胱氨酸血癥定義：空腹血漿同型半胱氨酸水平≥16 μmol/L。缺血性腦卒中或TIA 患者，每日可給予維生素B6、維生素B12 和葉酸口服以降低同型半胱氨酸水平。
（9）特殊原因的缺血性腦卒中 /TIA 治療
1）對于合并主動脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性卒中或 TIA 患者，應(yīng)給予抗血小板和他汀藥物治療。
2）對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或 TIA 患者，可考慮給予至少 3 個月的抗血小板或抗凝治療。
3）對于合并卵圓孔未閉沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或 TIA 患者，應(yīng)給予抗血小板治療；對于合并卵圓孔未閉和靜脈來源血栓的缺血性卒中或 TIA 患者，應(yīng)權(quán)衡卒中情況給予抗凝治療；如果存在抗凝治療禁忌，可考慮給予下腔靜脈濾器。
4）對凝血功能異常沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或 TIA 患者，應(yīng)予抗血小板治療。
5）對缺血性卒中或 TIA 患者，抗磷脂抗體檢測異常，但沒有達(dá)到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或雖然達(dá)到抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還沒開始給予抗凝治療，應(yīng)給予抗血小板藥物。
6）對合并鐮狀細(xì)胞病的缺血性卒中或 TIA 患者，應(yīng)慢性輸血將血紅蛋白 S 控制在低于總血紅蛋白的 30%。
（10）大動脈粥樣硬化性腦卒中 /TIA 患者的治療策略1）缺血性腦卒中/TIA 患者合并顱外大動脈粥樣硬化
① 6 個月內(nèi)曾患TIA 或缺血性腦卒中，同側(cè)癥狀性頸動脈狹窄 70% ～99%，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜ 6% 的患者，應(yīng)實施CEA。
②癥狀性頸動脈狹窄 50% ～69% 的患者，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜ 6%，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病等實施 CEA，可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75 歲的患者。
③可在最近一次缺血事件發(fā)生后 2 周內(nèi)施行CEA。
④癥狀性頸動脈狹窄＜ 50% 的患者不推薦施行CEA。
⑤對于癥狀性頸動脈高度狹窄（無創(chuàng)成像＞ 70% 或?qū)Ч艹上?/span>＞50%），圍手術(shù)期死亡風(fēng)險評估＜ 6% 的患者，可考慮行CAS。如果有CEA 禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、 CEA 后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS。對于高齡患者（＞70 歲）行CAS 要慎重。
⑥支架植入術(shù)后應(yīng)予抗血小板治療，同時維持他汀治療和控制危險因素。
2）缺血性腦卒中/TIA 患者合并顱內(nèi)大動脈粥樣硬化
①對于缺血性腦卒中或TIA 因顱內(nèi)主要動脈狹窄超過50% ～99% 所致的患者，服用阿司匹林 325 mg/d 優(yōu)于華法林，并且應(yīng)將收縮壓控制于 140 mmHg 以下，維持高強(qiáng)度他汀藥物治療。
②對于30 天內(nèi)發(fā)生由顱內(nèi)主要動脈狹窄超過 70% ～99% 所致的缺血性腦卒中或TIA 患者，可以考慮在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75 mg/d，服用90 天。
③不論狹窄程度如何，不宜進(jìn)行血管成形術(shù)、支架植入術(shù)或顱內(nèi) / 顱外搭橋手術(shù)。三、專家臨床經(jīng)驗分享缺血性卒中的病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率高。早期的溶栓治療能使一部分患者的腦血管再通，從而降低病死率和致殘率。將缺血性卒中患者快速轉(zhuǎn)運至有溶栓能力的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療至關(guān)重要；根據(jù)患者缺血性卒中的病因分型和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分層，規(guī)范的抗栓、應(yīng)用他汀類藥物、穩(wěn)定血壓、血糖等治療，對于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)至關(guān)重要；卒中后合理的康復(fù)治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于降低缺血性卒中的致殘率和并發(fā)癥至關(guān)重要。
三、專家臨床經(jīng)驗分享
缺血性卒中的病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率高。早期的溶栓治療能使一部分患者的腦血管再通，從而降低病死率和致殘率。將缺血性卒中患者快速轉(zhuǎn)運至有溶栓能力的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療至關(guān)重要；根據(jù)患者缺血性卒中的病因分型和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分層，規(guī)范的抗栓、應(yīng)用他汀類藥物、穩(wěn)定血壓、血糖等治療，對于預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)至關(guān)重要；卒中后合理的康復(fù)治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對于降低缺血性卒中的致殘率和并發(fā)癥至關(guān)重要。
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