ST段抬高不僅可見于急性心肌梗死，還可見于多種疾病中。臨床醫(yī)生需仔細(xì)甄別，切莫大意。
下面我們通過一例心電圖ST段抬高的病例，看看您的斷案能力如何？
患者，女性，48歲
主因：突發(fā)頭痛、胸悶、心慌，伴肢體無力6h”就診。
查體：T 37.1℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 170/100mmHg，神清，無半身不遂，無惡心嘔吐。
心電圖（圖1）示：P波不清，QRS波時(shí)限0.07s，RR間期勻齊，頻率150次/分；下壁、V3～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上抬>0.2mm，其下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)下斜形ST段抬高，T波淺倒置。
圖1
該患者最有可能的診斷是（ ）（單選）
A. ST段抬高型心肌梗死
B. Brugada 綜合征
C. 高血鉀癥
D. 心包炎
答案：C
解析
患者QRS- ST形態(tài)波類似于λ波，V3～V6導(dǎo)聯(lián)貌似Ⅰ型Brugada波的穹隆型ST段抬高，T波直立，V3導(dǎo)聯(lián)可見T波略尖，QT間期0.34s，心電圖診斷：室上性心動(dòng)過速，損傷型ST段抬高。急查：血清K 7.10mmmol/L，Na 139mmol/L，Cl- 116mmmol/L，Ca2 1.87mmmol/L，肌鈣蛋白及CK、CK-MB正常。積極給予葡萄糖酸鈣、高糖加胰島素等治療。12h后復(fù)查心電圖（圖2）：竇性心律，PR間期0.24s，上抬的ST段回落，且I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV，I、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，查K 5.0mmmol/L，Na 133mmol/L，Cl- 105mmmol/L，CK、CK-MB正常。
圖2
高鉀血癥常見的心電圖表現(xiàn)為T波高尖，P波低平或消失，隨著血鉀濃度增高，可出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩。少數(shù)表現(xiàn)為損傷型ST段抬高（呈下斜形），以aVR、V1~V3導(dǎo)聯(lián)最明顯，可在血液透析后消失，又稱為“可透析損傷電流”。本例患者在高鉀血癥糾正后，ST段回落，證實(shí)是高鉀導(dǎo)致的損傷性ST段抬高。
知識(shí)延展
下面我們來盤點(diǎn)一下除急性心肌梗死外，引起 ST段抬高的常見原因及其心電圖特征。
1. 正常的ST段抬高
特征：
①ST段凹面向上；
②S波越深，ST段抬高越多；
③最常見于V2導(dǎo)聯(lián)。（圖3）
圖3
2.早期復(fù)極
特征：
①J點(diǎn)抬高，可見顯著的J點(diǎn)伴切跡；
②ST段呈凹形向上，自J點(diǎn)處抬高0.2mV左右，最高可達(dá)1.0mV以上，V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯；
③T波直立高聳（>10mm）；
④出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高較Ⅲ導(dǎo)聯(lián)更為明顯，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。（圖4）
圖4
3.Brugada綜合征
特征：
①右胸導(dǎo)聯(lián)V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；
②R波寬大；
③ST段呈穹隆形、馬鞍形或混合形抬高。根據(jù)心電圖的特征，Brugada綜合征可分為3型，特征分別為：
01
Ⅰ型：ST段“穹隆形”抬高，J波或抬高的ST段頂點(diǎn)≥2mm，伴T波倒置；
02
Ⅱ型：ST段“馬鞍形”抬高≥1mm，J點(diǎn)抬高≥2mm，伴雙向或正向T波；
03
Ⅲ型：ST段“馬鞍形”或“穹隆形”抬高≤1mm，J點(diǎn)抬高≥2mm。（圖5）
圖5
4.肺栓塞
特征：
①ST段凹面向上；
②S波越深，ST段抬高越多；
③最常見于V2導(dǎo)聯(lián)。（圖3）
特征：
①肺栓塞偶見ST段抬高，并常見于下壁導(dǎo)聯(lián)；
②T波倒置、前間壁和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波倒置、SⅠQⅢTⅢ和完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。（圖 6）
圖6
5.左室肥厚
特征：
①V1~ V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜形抬高，凹面向上，S波越深，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度越明顯，可達(dá)0.5mV以上，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；
②T波一般不倒置；③左室電壓增高。（圖7）
圖7
6.急性心包炎
特征：
①心外膜下心肌受損，除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，ST段普遍抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不出現(xiàn)病理性Q波；
②出現(xiàn)心包積液時(shí)，QRS振幅減少或QRS低電壓；
③T波普遍低平或倒置；
④炎癥波及竇房結(jié)時(shí)，可引起竇性心動(dòng)過速，晚期可發(fā)生房顫或束支阻滯。（圖8）
圖8
7.左束支傳導(dǎo)阻滯
特征：
①Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型；
②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高；
③T波高聳，ST-T改變持續(xù)存在；④QRS時(shí)限≥120ms。（圖9）
圖9
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