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陜西中醫(yī)學(xué)院教授張建榮論經(jīng)方臨證應(yīng)用思路與方法

中醫(yī)學(xué)所載之方有經(jīng)方、禁方、時方、驗方等。何為經(jīng)方?《漢書·藝文志》云: “經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之深淺,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛,致水火之劑,以通閉解結(jié),反之于平?!焙髞斫?jīng)方就指《傷寒論》與《金匱要略》方。經(jīng)方也有經(jīng)典方之含義,這也被歷代醫(yī)家所公認(rèn)。仲景著《傷寒雜病論》時,將病、證、理、法、方、藥融為一體,一線貫通,此與《漢書·藝文志》所謂的經(jīng)方精神基本一致。經(jīng)方經(jīng)千百年臨床應(yīng)用其療效是確切的,備受醫(yī)家厚愛,尤其自漢后歷代名醫(yī)沒有不精通經(jīng)方者。徐大椿云: “古圣治病方法,其可考者,惟此兩書,真所謂經(jīng)方之祖?!保ā督饏T要略心典·徐序》)喻嘉言稱經(jīng)方為“眾法之宗,群方之祖”(《尚論篇·序》)。經(jīng)方以其藥精方簡,佐使得當(dāng),久用不衰而著稱。經(jīng)方并非經(jīng)驗方,人人可用,隨手可用;但經(jīng)方也并非高深莫測,不敢問津。

經(jīng)方之用須以仲景辨證與變通思想為指導(dǎo),方能用準(zhǔn)用活,一箭中的。 自中醫(yī)院校建立以來,《傷寒論》與《金匱要略》一直作為中醫(yī)本科生必修課,可知其重要性。

但多年來存在的問題:一是從教學(xué)角度講,直至目前經(jīng)典著作仍然限于課堂教與學(xué)的授課法,即注重教師如何在課堂講好,學(xué)生如何學(xué)好書本知識,但忽視了臨床如何用好經(jīng)方的方法,造成學(xué)與用銜接不起來;二是作為臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)掌握了經(jīng)方的組方配伍,但不知臨床如何用,或用之無效;三是畏于經(jīng)方高深莫測,不敢用,故棄之不顧。

從學(xué)生臨床工作后反饋回的信息看:經(jīng)方的臨床應(yīng)用并未達(dá)到教學(xué)的最終目的。因此,對經(jīng)方的臨床應(yīng)用有必要從思路與方法學(xué)角度予以探討,使經(jīng)方能靈活自如的、廣泛的、有效的用于臨床。此方法目的是要給學(xué)與用架起一座方便快捷的橋梁。就經(jīng)方臨床應(yīng)用的思路與方法可從以下幾方面作為切入點。

1.用《傷寒論》方須明六經(jīng)方藥 六經(jīng)涵蓋內(nèi)容較廣,不預(yù)贅言。六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨外感熱病的基本方法,但從用藥看,六經(jīng)亦可作為疾病在機體發(fā)生發(fā)展變化的六個階段用藥綱領(lǐng),此六個階段病變聯(lián)系緊密,也可視作機體受邪后的病變?nèi)^程。

如外邪初入肌表者稱太陽病,以“脈浮,頭項強痛而惡寒”為主癥,太陽病有兩個基本證型,即“發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者”為太陽中風(fēng)證,方用桂枝湯;“惡寒,發(fā)熱,無汗,身痛,脈浮緊者”為太陽傷寒證,方用麻黃湯。所謂太陽腑證之蓄水與蓄血似乎更接近雜病。邪氣入于陽明者謂之陽明病,此階段邪正斗爭激烈,胃腸燥熱極盛,津液損傷突出,即所謂的“陽明之為病,胃家實是也”。

陽明病有兩大基本證型:一是陽明經(jīng)熱證,以“發(fā)熱,汗出,口渴,脈洪大”為主癥,方用白虎湯;一是陽明腑實證,以“潮熱,腹?jié)M硬痛,拒按,大便秘結(jié),舌紅苔黃燥”為主癥,用藥可視其熱結(jié)輕重用承氣湯類方。邪氣入于少陽者謂之少陽病,少陽病膽火上炎,樞機不利,邪在半表半里,以“寒熱往來,胸脅苦滿,口苦,咽干,目眩,脈弦細(xì)”為主癥,方用小柴胡湯。邪氣進(jìn)入太陰者,謂之太陰病,此階段三陽熱象已消失,是三陰病的初始階段,其病理為脾陽虛弱,寒濕內(nèi)盛,以“腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”為主癥,方用理中湯。邪氣進(jìn)入少陰者,謂之少陰病,乃心腎虛衰病變,病情急重,是六經(jīng)病證發(fā)展進(jìn)入后期危重階段。

其病以“脈微細(xì),但欲寐,四肢厥冷,畏寒,小便清”為主癥。此階段病情有寒化、熱化兩型,但以寒化證為主,寒化證也是少陰病的基本證型,方用四逆湯、真武湯等;少陰心腎為水火之臟,若素體陰虧,寒邪傷及少陰,亦可從心而熱化,或感受陽熱邪氣,傷及真陰而熱化,熱化證用黃連阿膠雞子黃湯。邪氣進(jìn)入厥陰者,謂之厥陰病,厥陰肝具有陰盡陽生之機,故此階段“陰陽之氣不相順接”,便見厥熱勝復(fù),或寒熱錯雜。寒厥用當(dāng)歸四逆湯;熱厥用白頭翁湯;寒熱錯雜用烏梅丸。何任說: “《傷寒論》方以六經(jīng)言,各經(jīng)有各經(jīng)主藥。如太陽病之麻黃、桂枝;陽明病之石膏、知母、大黃、芒硝;少陽病之柴胡、黃芩;太陰病之人參、白術(shù);少陰病之附子、干姜;厥陰病之吳茱萸、當(dāng)歸?!币陨线@六個階段所用方藥是《傷寒論》六經(jīng)辨證用藥之主線,也正如徐大椿說: “一病必有主方,一方必有主藥?!?/p>

六經(jīng)病邪傳化之規(guī)律除循經(jīng)傳外,有越經(jīng)傳、直中、經(jīng)病傳臟腑、三陰出三陽等。不論如何傳經(jīng),只要出現(xiàn)何經(jīng)證候,即可用其方。在此前提下對各經(jīng)兼證的處理,可在主方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減,如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、白虎加人參湯、柴胡加芒硝湯、四逆加人參湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯等。另外,有關(guān)并病、合病的處理就很好掌握,如太陽少陽合病者用柴胡桂枝湯;少陽陽明合病者用大柴胡湯;少陰太陽兩感證用麻黃附子細(xì)辛湯。對各經(jīng)的變證、壞證、類似證的處理就近似于雜病,如半夏瀉心湯治痞證、陷胸湯治結(jié)胸證、炙甘草湯治心動悸、茵陳蒿湯治黃疸、十棗湯治懸飲等,就不必循六經(jīng)去考慮。用六經(jīng)學(xué)說可以認(rèn)識疾病發(fā)展傳化規(guī)律,但作為指導(dǎo)用藥,更重要的是要掌握每個層次階段的病證獨立性指征及用藥原則。

2.用《金匱要略》方須明臟腑經(jīng)絡(luò)先后病之理 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是《金匱要略》治療內(nèi)傷雜病的基本方法,而臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說則是其理論核心,內(nèi)傷雜病有臟腑與經(jīng)絡(luò)先后發(fā)病的關(guān)系,即經(jīng)絡(luò)受邪病及臟腑,或臟腑受邪病及經(jīng)絡(luò),或一臟有病傳入他臟,或臟病傳腑,或腑病傳臟。辨清此關(guān)系,治療就有主次,就有預(yù)見性。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》首篇開宗明義,揭示了內(nèi)傷雜病五臟相關(guān)及治療用藥的真諦,如“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之……夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”。此高明之見,足夠一個臨床醫(yī)生體會終生,這不單指治法,也是指導(dǎo)用藥的大手筆。此寥寥數(shù)語,就涉及五臟的整體性,五臟相互滋生長養(yǎng)及相互制約,五臟發(fā)病的因果關(guān)系,以及治療上的整體性、原則性和靈活性。 “中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也”,中工“惟治肝”與“上工治未病”就相形見絀了,中工是缺乏整體觀念與預(yù)見性的平庸之輩。

就《金匱要略》肝病治脾精神,包含了當(dāng)先實脾、治肝實脾、肝脾俱治、肝病脾旺勿補、肝心脾俱治。如黃疸用小建中湯、桂枝加黃芪湯等都有肝病先實脾之意;旋覆代赭湯、四逆散、小柴胡湯、奔豚湯、當(dāng)歸芍藥散都有治肝實脾之藥;酸棗仁湯具有肝心脾俱治的作用。

依次推之:見心之病,顧及腎,如治奔豚的桂枝加桂湯;見肺之病,顧及肝,如治梅核氣的半夏厚樸湯;見腎之病,顧及心,如治少陰病的真武湯?;蛞慌K有病從多臟治療,如咳嗽上氣,用麥門冬湯從肺胃論治;腎氣丸治腎陽虛從肝脾腎調(diào)理。對五臟病變還可治其所合之腑,如“夫諸病在臟,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯,余皆仿此”。

即腎病治膀胱,用豬苓湯,以此類推,肝病治膽,用小柴胡湯;心病治小腸,用瀉心湯、桃核承氣湯;肺病治大腸,用厚樸大黃湯;脾病治胃,用大半夏湯。 “經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”,即經(jīng)絡(luò)受邪,用治內(nèi)臟的藥物,以防病邪深入,如薯芋丸。邪氣“適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞”;陰陽毒“五日可治,七日不可治”;肺癰“始萌可救,膿成則死”,這些都是據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)先后病之理強調(diào)早期用藥的重要性。

用《金匱要略》之方治病,必須明以上之理。因《金匱要略》病證方藥相對獨立,或一病數(shù)方,或一病一方,或一方治數(shù)病?!督饏T要略》方證對應(yīng)易于確認(rèn),只要證辨準(zhǔn)了,用藥也不難,關(guān)鍵是能否把方藥用活,能否變通治法,能否治未病之臟,能否整體治療,能否見微知著,這是區(qū)別“上工”與“中工”的分水嶺。有些治法,已超越了辨證施治的范疇,如肝病治脾、臟病治腑,以及上病下取、下病上取、里病治表、因勢利導(dǎo)、誘邪外出等,已很難用辨證施治以括之,而很大程度是根據(jù)病情發(fā)展的病機趨向性而用藥。

3.經(jīng)方取效之本在辨證 仲景治病特別強調(diào)辨證施治,如《傷寒論》云: “觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?!薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》云: “審脈陰陽,虛實緊弦;行其針?biāo)?,治危得安;其雖同病,脈各異源?!敝倬皠?chuàng)立有六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系,同時也涉及八綱及氣血津液等辨證。辨證施治是中醫(yī)特色,也是中醫(yī)治病之優(yōu)勢。辨證治療可一病用多方,也可一方治多病,即同病異治,異病同治。尤其一方多用就能擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍,如桂枝湯既能治外感,又能治內(nèi)傷病、妊娠病、產(chǎn)后??;小柴胡湯是少陽病主方,又可用于治黃疸、熱入血室、郁冒兼大便難;腎氣丸治腳氣沖心、虛勞、痰飲、消渴、女子轉(zhuǎn)胞等。

一方治多病,關(guān)鍵是證候相同,以此推之,用任何方時,不論是什么病,只要證候相同就可用。這樣一方就能治十病、百病,乃至更多。可以說“千般疢難”, “隨證治之”是仲景治病的基本指導(dǎo)思想,林億在《金匱要略方論·序》中云:“嘗以對方證對者,施之于人,其效若神?!币虼?,辨證施治、方證對應(yīng)是經(jīng)方取效的關(guān)鍵。人類社會在進(jìn)化過程中不斷有新的疾病產(chǎn)生,用仲景辨證方法分析新的疾病仍然有其優(yōu)勢。因古今不同的疾病在其發(fā)生發(fā)展變化的某一階段可表現(xiàn)出相同的證候,所以,古今異病同樣可以用經(jīng)方辨證施治,并非古方今病不能用。

如大黃?蟲丸,《金匱要略》用治虛勞夾有瘀血證,今人用之治療腦血栓形成、腦栓塞、高脂血癥、乙肝、肝硬化、肝癌等取得顯效。因這些久病痼疾,都有微循環(huán)障礙,按臟腑經(jīng)絡(luò)辨證就是虛勞夾有瘀血。又如余曾治一兒童患地圖舌3年,并見消化不良,舌尖紅赤,辨為肺胃陰虛火旺,用麥門冬湯加味6劑而瘥。此雖非咳喘證,但病機與之相同,故能獲效。 4.經(jīng)方拓寬應(yīng)用在化裁 要使有限的中藥發(fā)揮更大作用就在于靈活配伍組方,要使有限的經(jīng)方治療更多疾病就在于靈活化裁組配新方。

仲景在經(jīng)方加減化裁方面已率先垂范,足以效仿。如:

①加味方:桂枝加葛根湯、麻黃加術(shù)湯、白虎加人參湯、白頭翁加甘草阿膠湯等;

②減味方:桂枝去芍藥湯、升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒等;

③加減方:桂枝去芍藥加附子湯、桂枝湯去甘草加黃芪即黃芪桂枝五物湯、麻黃湯去桂枝加石膏即麻杏石甘湯等;

④兩方重組方:桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等;

⑤藥量增減成新方:如四逆湯與通脈四逆湯、小承氣湯與厚樸三物湯及厚樸大黃湯、小半夏湯與生姜半夏湯等。

據(jù)此,我們也可據(jù)仲景靈活化裁組方的方法來化裁經(jīng)方。陳瑞春認(rèn)為:“仲景制方就是隨證而設(shè),隨機而變,如桂枝湯一方化裁出20多首方,其靈活性可見一斑?!标愂嫌霉鹬Ω什轀訁④沃喂谛牟⌒慕g痛,使溫通心陽法變?yōu)橐鏆馔柗?;并指出也可?jīng)方與時方合用,如小柴胡合二陳湯、四逆散合良附丸等。梅國強提出: “復(fù)用經(jīng)方,便是新法?!苯?jīng)方雖配伍嚴(yán)謹(jǐn),但功效單純,復(fù)用經(jīng)方,給治療復(fù)雜之病,帶來有利條件,有時兩方或三方相合而藥物不過10味左右,其適應(yīng)范圍則不大相同。

如用四逆散合五苓散治療乙狀結(jié)腸冗長癥;五苓散合茯苓甘草湯治療消渴。另外,梅氏指出對《傷寒論》之運用,有更為超脫者,即“但師其法,而不泥其方”,此思想仲景已有披露,如“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”; “傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之”; “病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。就是說對有些病變,仲景已提示了治法或某類方,那么臨床具體用什么方藥,就要醫(yī)生發(fā)揮創(chuàng)造性思維。

你可用經(jīng)方,也可經(jīng)方加味、經(jīng)方合用、經(jīng)方加時方,或用時方,或自創(chuàng)新方,給你以“隨證治之”的靈活性。關(guān)于土瓜根散,至今尚未見驗案報道,此方配伍合理,證候明確。余曾用此方以丹參代土瓜根(因藥房不備),再加益母草、澤蘭等,治療子宮腔積液致月經(jīng)不調(diào),7劑取效,亦不背仲景本意。

5.經(jīng)方劑型煎服有講究 經(jīng)方有湯、丸、散、酒、熏、洗、坐、敷等劑型,又有大小輕重之劑的區(qū)別,這些劑型都是為不同的病證設(shè)立。如果變更劑型不一定能夠取得更好療效,如有人按經(jīng)典法將桂枝茯苓丸制成每丸2g,另用相應(yīng)藥量制成湯劑,測定桂皮醛含量,結(jié)果丸劑是湯劑的兩倍,湯劑作用反不如丸劑。

臨床輕病用重劑,重病用輕劑都不能取得滿意療效,余曾治一胸痹患者,用枳實薤白桂枝湯重劑無效,而用茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯輕劑反而取效。有時方中某一味藥經(jīng)過炮制,對該方藥功效改變也起決定性作用,如四逆湯中附子生用則回陽救逆,附子粳米湯中附子炮用則散寒止痛;甘草瀉心湯《傷寒論》用其補益脾胃治痞利,而《金匱要略》用其清熱解毒殺蟲治狐惑,其差異就是前者用炙甘草,后者用生甘草。

經(jīng)方對藥物的煎煮方法及用水都很考究,如茵陳蒿湯先煮茵陳,后入大黃、梔子;桃花湯中的赤石脂一半入煎劑,一半留作沖劑;烏頭桂枝湯,先用白蜜煮烏頭,再用桂枝湯煎湯取汁溶解;下瘀血湯則先將大黃、桃仁、?蟲三味研成粉末,做成丸劑,再取一丸藥用酒煎,一次服下。煎藥用水,除日常用水外,尚有甘瀾水、潦水、泉水等,因不同的水其成分有別,所煎煮藥物功效是不同的,也應(yīng)予以重視。另外,要根據(jù)身體強弱與病情掌握藥物劑量,如大烏頭煎“強人服七合,弱人服五合……不可一日再服”,以及溫服、涼服、頓服、頻服、一日再服、一日三服等都有臨床意義。

6.經(jīng)方研究的展望 經(jīng)方的傳統(tǒng)研究離不開中醫(yī)基本理論;傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)發(fā)展勢在必行;傳統(tǒng)研究能使中醫(yī)理論更臻完善;傳統(tǒng)研究在繼承的基礎(chǔ)上重在創(chuàng)新。仲景治病的一個觀點、一種方法、一劑方藥,能夠延續(xù)千年而不衰,能夠影響幾代醫(yī)家,其本身就是一種創(chuàng)新。如果我們現(xiàn)在能夠從中醫(yī)學(xué)角度提出一些劃時代的觀點、方法、方藥、論著等,以解決當(dāng)今人類健康上的重大問題,必將給中醫(yī)發(fā)展和延續(xù)做出貢獻(xiàn)。研究經(jīng)方也不是重復(fù)古人的工作,仲景學(xué)說研究發(fā)展到目前盛況,已遠(yuǎn)非東漢時期的狀況,這里面滲透著歷代醫(yī)家的觀點、經(jīng)驗,以及由此而產(chǎn)生的諸多學(xué)派的學(xué)術(shù)成就。

中醫(yī)發(fā)展是代有圣賢誕生,從扁鵲到張仲景;從孫思邈到金元四大家;從金元四大家到李時珍,大體反映了中醫(yī)發(fā)展的幾個階段。這些巨匠的共同之處都是在繼承和創(chuàng)新方面做出了貢獻(xiàn)。吳文俊院士在清華大學(xué)百年校慶時說:創(chuàng)新不是無中生有。

最創(chuàng)新的人也要接受許多過去的東西。牛頓是創(chuàng)新的典型,但牛頓說自己是站在巨人的肩膀上。創(chuàng)新不是胡思亂想,要多多接受前人的成果,并加以分析,才能切中要害。所以,中醫(yī)不能忽略或放棄傳統(tǒng)研究方法,若只強調(diào)實驗研究的價值,或單純用西醫(yī)方法去研究某個方藥,其研究結(jié)果就如同無根之木,無源之水,也不會產(chǎn)生中醫(yī)巨匠,甚至?xí)怪嗅t(yī)學(xué)產(chǎn)生支離破碎的局面。

經(jīng)方的療效來源于有生命的、動態(tài)的患者直接經(jīng)驗總結(jié),且經(jīng)過干百年的臨床實踐檢驗,有別于西醫(yī)的動物實驗。經(jīng)方又是從宏觀的、哲學(xué)的角度認(rèn)識問題、提出問題,所以,經(jīng)方給現(xiàn)代科技研究提出了思路、線索、契機、素材等。用現(xiàn)代研究方法既可以從微觀的、科學(xué)的角度闡明經(jīng)方組成的科學(xué)性,反過來又可促進(jìn)經(jīng)方的發(fā)展,擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍,并能給經(jīng)方附以新的生命。因此,傳統(tǒng)研究與現(xiàn)代研究的有機結(jié)合,選好切入點,將會使經(jīng)方臨床應(yīng)用出現(xiàn)飛躍式發(fā)展。

經(jīng)方的現(xiàn)代研究也取得了顯著成績,如小柴胡湯、桂枝湯、四逆散、桂枝芍藥知母湯、栝樓薤白白酒湯、腎氣丸、大黃?蟲丸、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯等。目前,中醫(yī)藥復(fù)方的理論研究是中醫(yī)理論研究的難點,也是突破口。而經(jīng)方的現(xiàn)代研究可以說一開始就著眼于復(fù)方的研究。經(jīng)方藥物組成精當(dāng)、配伍合理、方證對應(yīng)、療效肯定,有利于臨床與實驗研究,有利于藥理分析。

廣東中醫(yī)藥大學(xué)王建華教授強調(diào): “中醫(yī)方劑的臨床療效學(xué)應(yīng)該從病與證方面加以考慮、設(shè)計、判斷?!比魪淖C與方結(jié)合研究經(jīng)方的療效學(xué),即抓住了經(jīng)方治病的關(guān)鍵,同時也凸顯了中醫(yī)特色。

張建榮

陜西中醫(yī)學(xué)院教授男,1953年10月生,陜西彬縣人,教授,碩士生導(dǎo)師。1977年畢業(yè)于陜西中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系并留校任教。曾參加陜西中醫(yī)學(xué)院第一期青年師資培訓(xùn)班,成者中醫(yī)學(xué)院主辦的全國《金匱要略》課程教學(xué),醫(yī)療與研究工作,并講授《中藥學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》。曾被評為院“教書育人先進(jìn)個人”、“我最喜愛的老師”。個人獨著有《金匱證治精要》與《金匱婦人三十六病》(均為人民衛(wèi)生出版社出版),參編著作有《雜病指南 》(陜西科技出版社出版)。

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