| 本帖最后由 htchb 于 2011-8-3 16:43 編輯 （五）ST段分析
1 單相動作電位顯示ST段對應(yīng)于心室復(fù)極的慢相早期，反映【2】相平臺期緩慢的斜率，因而其時限均呈頻率依賴性。 正常時ST段幾乎與等電位線相重疊，可有輕度向上或向下的偏移。 測量ST段抬高或壓低應(yīng)在QRS終點后60-80ms，即全部心肌纖維去極化完成，基本處于膜電位水平時測量。若基線不清或偏移，則應(yīng)作矯正基線或以QRS波起點（Q波起點）為參照點測量。 ST段正常時間是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形態(tài)變化對診斷某些心血管疾病具有重要意義。如急性心肌梗死時ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血時ST段呈水平型、下斜型或低垂型壓低等。 2 正常ST段一般書本描述成這樣：正常的ST段往往是呈略上斜形與T波相連，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段可略有壓低，但不能達到0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。 圖3-118 正常ST段心電圖   本圖ST段除aVF導(dǎo)聯(lián)為水平型的之外，其它均略呈斜上型，終末部分與T波常分界不清。ST段長度，按照aVF導(dǎo)聯(lián)也就是0.08秒，其它導(dǎo)聯(lián)呈斜上型分界不清。本圖由于心率較快，時限一般小于0.08秒；ST段抬高與壓低情況是：aVR導(dǎo)聯(lián)略下斜型壓低0.1mV,III導(dǎo)聯(lián)也下斜壓低0.06mV，V2、V3導(dǎo)ST段上斜抬高達0.3mV，V4導(dǎo)聯(lián)略斜上型抬高0.125mV?？偟膩砜催€是屬于正常的。 正常ST段ST段水平型壓低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖基本上還在T范圍以內(nèi)。但是嚴格起來，aVR與III導(dǎo)下斜壓低超過0.05mV， V4-V6導(dǎo)聯(lián) ST段向上抬高達到0.125mV，屬于不正常。所以一般學(xué)者還是認為III導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度可以達到0.075mV左右，不超過0.1mV還屬于正常，這里T波倒置也許是ST段壓低的原因之一。aVR導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，ST段壓低也常在0.1mV以內(nèi)，屬于正常；在V4-V6一般不應(yīng)高于0.1mV，但早復(fù)征時V4-V6可抬高達到0.2mV或更多，這里V4導(dǎo)聯(lián)略斜上型抬高僅0.125mV，也屬于正常。 如何測量ST段抬高？基點算哪里？這個問題也要明確！ 以前用T-P段作為測量基線，近十年來多數(shù)學(xué)者主張用Q波起點為標準。不管是上斜型還是下斜型都如此。 上斜型或下斜型ST段以那點為抬高或壓低的測量點？一般上斜型與近水平型ST段壓低、下斜型壓低或凹面向上型壓低測量J點后0.08-0.06秒處， ST段抬高或壓低在心率快時其長度一般不夠0.08秒，所以要在0.06秒或更短處測量，否則就測量到T波升支不屬于ST段范圍了。 凹面向上型抬高可以測量到最低處量至基線上緣（上緣對上緣）。 3 正常ST段時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段水平型壓低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超過上述正常范圍的ST段就屬于異常。 這個標準時我們經(jīng)常使用的。目前國際上對這個標準又有不同的看法，下面就是(AHA／ACCF／HRS《 2009心電圖標準化與解析》解讀，美國心臟病學(xué)會(ACC) 。美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心律學(xué)會(HRS)發(fā)布： ST段改變的閾值① ①協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波以正向波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0．1 rnV，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)(V1～V3 )ST段壓低≥0．1 mV。出現(xiàn)在V1～V 3導(dǎo)聯(lián)盯段壓低的診斷特異度較高，但靈敏度較差。②不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波以負向波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高＞0．05 mV。但特異度及靈敏度都較差。 這份資料所定的標準與目前我們由于的標準有一定的差別，值得大家結(jié)合實際去理解與運用。早期復(fù)極綜合征好像就不適合這個標準。 下面就同大家一起討論心電圖的ST段正常與各種異常改變的心電圖特征及臨床意義。 一般ST段異常改變分ST段平直延長、ST段抬高與ST段壓低3種情況。 1）
圖3-119
多個導(dǎo)聯(lián)(一般指R波為主導(dǎo)聯(lián))的ST段在水平線上平直延長部分≥0.14s稱ST段平直延長。本圖幾乎所有導(dǎo)聯(lián)的ST段都平直延長，平直延長部分時限在0.20-0.24s之間。 圖3-120
這份圖是新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖，呈二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，各導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長達0.24-0.40s。血鉀2.8mmol/L,血鈣0.5mmol/L。經(jīng)治療后心電圖恢復(fù)正常（見下圖）。 圖3-121
這是經(jīng)治療后血鉀、血鈣恢復(fù)正常時復(fù)查圖，該圖平直延長的ST段縮短至正常，房室傳導(dǎo)也消失了。說明原來各導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長達0.24-0.40s與二度I型房室傳導(dǎo)阻滯是由低鈣伴低鉀血癥所致 ST段平直延長意義：臨床上可見于低血鈣，心肌損害（三基考試答案要求），平時在其他心律失?；蛐募」Ｋ罆r出現(xiàn)容易被忽略。值得大家注意！ 下面講ST段改變另一個現(xiàn)象----ST段壓低！ 1）
圖3-122
本圖壓低的ST段基本符合水平型壓低，即ST段與R波頂點的垂線構(gòu)成90度角。壓低幅度由于心率較快，用Q波起點作為基點測量點，測量到ST段線面，得出的距離就是壓低幅度本圖II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)均水平型壓低0.075mV ~0.125mV。 注意該圖ST段除壓低外，還有明顯平直延長，時限達0.22秒，提示有低鈣低鉀等電解質(zhì)異?？赡?，一定要描述，并給予診斷。正常心肌缺血可以有ST段平直延長，但這里延長幅度較大，要多考慮有低鈣低鉀等電解質(zhì)異常可能，否則真的有低鈣低鉀，得不到及時糾正就很危險！ 水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90°，即壓低的ST段與心電圖紙上的橫線平行。 缺血型ST段壓低正常應(yīng)＜0.05mV，≥0.05mV即有意義。但一般III、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在0.1mV以內(nèi)，不伴有其他導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低及抬高時意義不大。 缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。 圖3-123
本圖為三通道動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，MV5通道的ST段呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低0.1mV。（電腦自動衰減1mV=13mm） 心絞痛時ST段改變特征是：心絞痛時ST段呈近水平或水平型壓低，絞痛過后恢復(fù)正常水平?；蛟?/font>ST段壓低者，絞痛時出現(xiàn)ST段壓低更明顯，絞痛過后恢復(fù)絞痛前水平。 憑這點，就基本可以確診冠心病 個別絞痛時ST段抬高，絞痛過后恢復(fù)正常。這就是所謂變異型心絞痛。 無胸痛表現(xiàn)時，記錄心電圖發(fā)現(xiàn)類似ST段壓低還不能肯定就是冠心病，需要結(jié)合臨床。 圖3-124
此ST段趨勢圖就是前面那份心絞痛時ST段呈水平型壓低圖相應(yīng)的動態(tài)心電圖的ST段趨勢圖。正式講課前大家進行動態(tài)心電圖交流時用過的圖。 某女，60歲，可疑冠心病。平時偶有胸悶胸痛，多次檢查心電圖正常。戴動態(tài)心電圖在慢步走來醫(yī)院時剛好出現(xiàn)胸痛一次。本圖是動態(tài)心電圖的ST段時趨勢圖，在10時左右胸痛時心率無明顯增快的情況下ST段呈水平型壓低達0.18毫伏，持續(xù)2分鐘以上，從而確診冠心病心絞痛。 出現(xiàn)ST段壓低！時間有10多分鐘 圖3-125 這是截了部分的短時間全覽圖。全覽圖與ST段趨勢圖的ST段壓低處時間相對應(yīng)！診斷準確！如ST段趨勢圖見到時有ST段壓低，全覽圖對應(yīng)時間的實時圖無ST段壓低，就屬于干擾！ 發(fā)動態(tài)報告時一定要校對！ 圖3-126 近水平型ST壓低又稱近似缺血型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角<+90°，≥80°。本圖II、III、aVF、V5-V6導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低都符合此標準。 注意：同一幅圖可以有多種ST改變，這里V2V3導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)屬于上斜型壓低。 正常近水平型ST段壓低在J點后0.08處壓低應(yīng)<0.075mV，>0.075mV時可能異常。 本圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處，在II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段近水平壓低0.05～0.25mV。 描述是不能寫壓低小于多少mV。要具體數(shù)據(jù)！ 如這份圖近水平型ST段壓低在J點0.08秒處壓低幅度均大于0.075mV，最大達到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段近水平壓低0.05～0.25mV。 本圖除有近水平型壓低外尚有上斜型ST段壓低（V2V3導(dǎo)聯(lián)）。上斜型ST段壓低在J點0.08秒處壓低大于0.1mV才有意義。 圖3-127 下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚鉤型ST段壓低----下面再舉例！ 本圖II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型壓低0.1~0.2mV，伴T波倒置，I、V3導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.05~0.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常） 我遇到不少喝酒后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈明顯的下斜型壓低，次日復(fù)查心電圖正常 這樣的圖可以診斷冠心病嗎？聽聽大家的意見？ 該患者在喝50度白酒一斤多后胸悶記錄心電圖呈現(xiàn)出R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈明顯的下斜型壓低，次日正常，佩戴動態(tài)心電圖喝酒當(dāng)晚其動態(tài)心電圖也有同樣壓低，但不喝酒，工作爬樓梯心律達到運動試驗心率，也無ST段壓低！ 所以不好定為心絞痛，更不能確定為冠心病，需要再做其他檢查。當(dāng)然 可以考慮冠狀動脈痙攣！ 圖3-128 當(dāng)T波正向時ST段呈凹面向上,弓背向下壓低，其R波降支、ST段及T波升支構(gòu)成類似魚鉤形態(tài)，稱魚鉤樣ST段壓低 魚鉤樣ST段壓低常見于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）及心肌缺血患者。本圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段均呈魚鉤樣壓低0.1~0.2mV，是一般高血壓患者，沒有使用洋地黃！ 圖3-129 上斜型ST段壓低：也稱單純J點型壓低。上斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角小于80°。如上圖的V3V4導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低形態(tài)。 上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時，P-R段呈下斜型，J點比Q波起點較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點后0.08s處壓低不應(yīng)大于0.1mV。如J點后0.08s處壓低>0.1mV或QX/QT＞50%，即有參考意義。 上面的這份胸導(dǎo)聯(lián)心電圖V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點處壓低達0.2mV， J點后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導(dǎo)聯(lián)為水平型壓低約0.1mV。所以要考慮是異常，報告ST段改變。 圖3-130 這份圖P-R段呈明顯下斜型，解釋QX/QT比較清楚！ 判斷ST段上斜型壓低有無臨床意義有幾種:1)劃ST段延長線,如果J點在左上方無意義，在其右下方有意義;2)下斜型P-R段呈弧形，按此弧形劃出其拋物線，J點在其下方大于0.05mV有意義；3）；相鄰Q波起點連線，該線與T波交點叫X點，其QX/QT大于50%，有意義，小于無意義。 好像現(xiàn)在的心電圖機記錄出的心電圖，很少有這樣的圖形，不知是何因！ 圖3-131  弓背向上型ST段壓低比較少見。本圖是肥厚性心肌病患者的心電圖，符合弓背向上型ST段壓低。 圖3-132 這份圖也是肥厚性心肌病患者的心電圖。ST段壓低，既有水平型（I導(dǎo)聯(lián)）、弓背向上型（V3導(dǎo)聯(lián)）、近水平型（V2導(dǎo)聯(lián)）及下斜型ST段壓低等多種形態(tài)。 ST段壓低就講這些，下面講ST段抬高！ 1）
圖3-133 ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演變過程出現(xiàn)的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。一般出現(xiàn)在急性心肌梗死的第三、四天！ 本圖為急性心肌梗死第三天，胸導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)及I導(dǎo)聯(lián)的ＱＲＳ波均呈QＳ型，其中V３~V６導(dǎo)聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.２０~0.３５mV，同時伴輕度T波倒置。 圖3-134 ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個過渡型。所謂ST段近水平抬高與近水平型壓低形態(tài)相似，其ST段延長線與R波的垂線構(gòu)成的夾角在80-90度之間。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導(dǎo)聯(lián)呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。我的留圖中近水平型抬高比弓背抬高多見！ 圖3-135 上斜型ST段抬高，同樣與上斜型ST段壓低一樣，是其ST段延長線與R波垂線的夾角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV， V1-V3導(dǎo)聯(lián)可達0.1~0.3mV。如果超出此水平就屬于不正常。 本圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.15~1.4mV，I、aVL上斜抬高0.15mV。其中V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈顯著上斜抬高達1.0-1.4mV。 顯著上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高聳）或R波遞減或遞增不足時要考慮超急性心肌梗死，偶爾可見于變異性心絞痛。這是典型的超急性心肌梗死的心電圖！ 圖3-136 下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型。主要見于Brugada波、急性前間壁心肌梗死及大J波。 本圖為Brugada波心電圖。V1V2導(dǎo)聯(lián)的ST段呈典型的下斜型抬高。像V1導(dǎo)聯(lián)ST段還略向左上隆起，所以有的作者又稱之為穹窿樣ST段抬高。 Brugada波，有時也稱右胸導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征。其下斜型ST段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。其區(qū)別點是：Brugada波只在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，R波電壓正常，無對應(yīng)面壓低，無心肌梗死的演變過程，一般無明顯胸痛的臨床表現(xiàn)。心肌梗死胸痛癥狀明顯，多有對應(yīng)面ST段壓低，R波丟失，并有演變過程。 圖3-137 此圖為急性前間壁+前壁心肌梗死的心電圖。V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型或穹窿樣ST段抬高，其J點處抬高幅度0.35~1.5mV，ST段與T波構(gòu)成弓背向上的單向曲線。 這個急性心肌梗死的下斜型ST段抬高與Brugada波不同的是：ST段與T波構(gòu)成弓背向上的單向曲線，而Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)。 心肌梗死出現(xiàn)下斜形ST段抬高相對少見些。這可能就是所謂巨R型ST段抬高了。 該患者有典型心梗、休克表現(xiàn)，心肌酶異常，由于家屬經(jīng)濟問題，復(fù)查2次心電圖后放棄治療。 圖3-138 這是典型Brugada波36導(dǎo)聯(lián)心電圖。 Brugada波還要注意與完全性右束支阻滯心電圖鑒別。Brugada波常規(guī)導(dǎo)聯(lián)局限于V1-V3導(dǎo)聯(lián)。而在上一、二肋間類終末R`可以擴展到V4，甚至V5導(dǎo)聯(lián)。一般V1-V3導(dǎo)聯(lián)電壓最高，特別上一肋間V2導(dǎo)聯(lián)，低一肋見與右胸導(dǎo)聯(lián)終末“R`”不明顯。偶見SI、SV5及RaVR稍寬鈍，也就是合并不完全性右束支阻滯。但一般書本上把Brugada波描述成右束支阻滯圖形，我以為是不對的。 ST段凹面向上型抬高與早期復(fù)極綜合征 1） 早期復(fù)極綜合征是一種常見的變異。約占健康人1.0%-6.1%，以男性，特別是黑人男性多見。目前對其發(fā)生機理還不是很明確，有學(xué)者認為是心室全部去極化之前，部分區(qū)域的心肌提前開始復(fù)極，產(chǎn)生的向前下偏左的向量，故在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。也有學(xué)者認為是心室基底部某處最后除極產(chǎn)生的終末向量所形成。 正常人心室基底部某處最后除極產(chǎn)生的終末向量是指向左上方，偏前程度小，所以V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，如果其終末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表現(xiàn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部傳導(dǎo)延緩就會出現(xiàn)大J波，類似Brugada波。如果其終末向量指向左前下，就表現(xiàn)為V4-V6導(dǎo)聯(lián)與II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波及ST段凹面抬高。 早在1986年蘇聯(lián)學(xué)者Ckopoбaдтый就將胸導(dǎo)聯(lián)J波分為Ⅲ型，第Ⅰ型就是主要出現(xiàn)在V1~V3導(dǎo)聯(lián)上的，第II型就是主要出現(xiàn)在V4-V6導(dǎo)聯(lián)上的J波。第III型就是整個胸導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)有J波。 這里說的J波，實際就是早復(fù)征的J波。從我的觀察發(fā)現(xiàn)，J波實際就是室上嵴等心室基底處最后除極產(chǎn)生的終末向量。不同的分型就是由這個終末向量的方位所確定。I型是終末向量指向左前上所致，所以V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)征特征；II型是終末向量指向左前偏下所致，所以V4-V6及下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)征特征；III型是終末向量指向正前上稍偏左所致，所以V1-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早復(fù)征特征。 心室基底部，特別室上嵴局部浦氏纖維稀少，正常情況下容易出現(xiàn)除極延遲，局部缺血時更加明顯，這就是很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠心病及心肌梗死的患者J波出現(xiàn)率特別高的原因。 早期復(fù)極綜合征的診斷要點 一般診斷早期復(fù)極綜合征，需要2個與2個以上導(dǎo)聯(lián)有上述改變就可以診斷。 注意點：早期復(fù)極綜合征的心電圖特征與急性心包炎，甚至急性心肌梗死很容易混亂，要注意區(qū)分。 圖3-139 本圖為典型早期復(fù)極綜合征（III型），V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1~0.25mV,伴有明確的J波。 圖3-140 急性心包炎所致ST段凹面向上抬高特征為：面向心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 本圖為男24歲患者，急性胸痛入院。心電圖表現(xiàn)為面向心腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.1mV，達到0.25mV，I、II、aVL、aVF、v2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高0.1-0.35mV。I、II、aVF、v3-V6導(dǎo)聯(lián)有明確的J波，近III與V1導(dǎo)聯(lián)改變不典型。 圖3-141 ST段抬高明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)大部分正常，T波轉(zhuǎn)低平或倒置。符合急性心包炎的演變。 急性心包炎單純從心電圖來診斷，還比較難，需要心臟超聲或X線胸片證實。這份圖與前一例無多大區(qū)別，但前一例圖不是急性心包炎，癥狀與心超不支持， 圖3-142 ST段凹面向上型抬高早復(fù)征心電圖2 這是我的顯著ST段抬高的一例早復(fù)征病例，咋看起來與上面的急性心包炎心電圖很難分辨！ 圖3-143
本圖是雜志上下載的房撲2：1傳導(dǎo)伴早復(fù)征圖片，更難與急性心包炎或心肌梗死鑒別。這里V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面抬高達到0.2-0.9mV。 遇到這些特殊的圖形，一定不要輕易下早復(fù)征診斷，必須結(jié)合臨床癥狀與心肌酶學(xué)檢查確診！ |
