肺癌如何做到早期發(fā)現(xiàn) 早期發(fā)現(xiàn)后如何選擇治療方法
主持人：通過支教授的介紹我們可以看出來肺癌沒有我們想象中的那么可怕。早期還是可以完全治愈的，晚期可以通過一些治療手段提高患者的生存質(zhì)量和生存期。
您剛才談到很重要的一點(diǎn)，早期癌癥還能治愈。我們接下來看一看早期肺癌治療的情況是怎么樣的，我們請(qǐng)王綠化教授給我們介紹一下什么樣的肺癌可以算為早期，早期肺癌治療的目標(biāo)是什么樣的？另外如何做到早期發(fā)現(xiàn)？
王綠化：什么是早期的肺癌，如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療？早期的肺癌，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為病變局限在胸腔內(nèi)，局限在肺的原發(fā)病灶，有很少的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是這種病人的發(fā)現(xiàn)有一定的困難，臨床上早期發(fā)現(xiàn)的手段在不斷的進(jìn)步，2011年的一大研究進(jìn)展就是對(duì)肺癌高危人群使用低劑量螺旋CT篩查，最終降低肺癌20%的死亡率。高危人群，一般指45歲以上，有長期吸煙史，有慢性肺病或者塵肺矽肺職業(yè)病的病史，都是屬于高危人群。這種人群要定期做體檢，能夠發(fā)現(xiàn)早期的病變。
另外，我們要注意一些胸部的癥狀，尤其是是抽煙人群，如果咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，或者偶爾發(fā)現(xiàn)痰中帶血，要及時(shí)到醫(yī)院就診，可以早期發(fā)現(xiàn)異常。早期診斷的目的是為了早期治療，對(duì)于早期肺癌，我們無論用什么治療手段，治療目標(biāo)都是治愈，研究顯示篩查發(fā)現(xiàn)的I期肺癌病人的治愈率可高達(dá)90%以上。
支修益：根據(jù)肺癌病灶的大小、有沒有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有沒有肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我們把肺癌分成四期，分別是1A期、1B期、2A期、2B期、3A期、3B期和4期。
目前我們把1期肺癌列為早期肺癌。外科手術(shù)可以根治早期肺癌，即單純通過外科手術(shù)就可以根治1a期肺癌。通過微創(chuàng)手術(shù)切除病灶，然后常規(guī)清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。
我們把肺癌分成兩個(gè)大的類型，一類是小細(xì)胞肺癌，一類是非小細(xì)胞肺癌。外科手術(shù)是早期肺癌的首選方法，指的是早期非小細(xì)胞肺癌。早期肺癌的手術(shù)方式首選是肺葉切除，針對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌，如果通過術(shù)前分期檢查沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)病灶小于3個(gè)厘米，我們首推胸腔鏡肺葉切除，這是目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，同時(shí)要常規(guī)做肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。
另外，隨著肺癌篩查項(xiàng)目的開展，民眾健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，臨床上可以見到很多病灶小于3個(gè)厘米，甚至小于2個(gè)厘米的早Ia期肺癌。這樣的早Ia期肺癌能不能用肺段切除或肺楔形切除來代替肺葉切除術(shù)，目前臨床多中心研究也正在進(jìn)行中。
同時(shí)，針對(duì)早期肺癌我們推出了微創(chuàng)外科的手術(shù)觀念，也叫做現(xiàn)代胸外科或微創(chuàng)胸外科技術(shù)。以往傳統(tǒng)的肺癌手術(shù)都要切肋骨、斷肌肉，手術(shù)切口在30乃至40厘米。近十五年來，全世界各國，包括我國胸外科領(lǐng)域開始應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除的手術(shù)，只需要打兩到三個(gè)1.5厘米的孔洞，通過電視屏幕用筷子夾肉的方式做肺切除手術(shù)。病人接受切肋骨、斷肌肉的傳統(tǒng)胸外科手術(shù)方式要術(shù)后兩到三周才能出院，術(shù)后康復(fù)需要半年以上?，F(xiàn)代胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除的手術(shù)方式，病人術(shù)后3-5天就可以出院。目前這種微創(chuàng)手術(shù)方式治療早期肺癌在我國大多數(shù)三甲醫(yī)院胸外科都成為常規(guī)手術(shù)方式，即使80歲的早期肺癌病人也可以通過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)安全切除肺癌。
結(jié)合剛才王教授講到的美國國家肺癌篩查計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)兩個(gè)厘米以內(nèi)的早期肺癌，通過微創(chuàng)外科手術(shù)，病理結(jié)果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，五年生存率能夠超過90%以上。對(duì)于手術(shù)以前胸部CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，肺部病灶2厘米以下的早期肺癌，我們通過手術(shù)中發(fā)現(xiàn)并最終經(jīng)病理證實(shí)有17%到20%的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%左右的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所以我認(rèn)為現(xiàn)在針對(duì)于早期肺癌，外科手術(shù)依然是首選的治療方法，并非是適型調(diào)強(qiáng)放療或射頻消融、氬氦刀治療。
主持人：通過胸腔鏡進(jìn)行肺癌手術(shù)，能切得干凈嗎？
支修益：這是十多年前全世界胸外科和腫瘤學(xué)界爭吵的一個(gè)核心話題，也是十年來中國胸外科學(xué)界部分老前輩和老專家們對(duì)中青年醫(yī)生開展胸腔鏡手術(shù)的質(zhì)疑關(guān)鍵點(diǎn)所在。其實(shí)，就肺癌外科手術(shù)而言，要求胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的治療效果必須要跟傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣才能開展實(shí)施。近年來的許多研究結(jié)果和數(shù)據(jù)資料已經(jīng)回答了這些問題，在回顧了21個(gè)中心的上千例數(shù)據(jù)資料分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)可以完全像傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣，完整清掃胸腔各組淋巴結(jié)，而且顯示其五年生存率明顯好于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。我可以負(fù)責(zé)任地告訴大家，微創(chuàng)外科手術(shù)完全能夠達(dá)到傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的效果和目的。當(dāng)然，胸腔鏡技術(shù)的準(zhǔn)入和胸外科醫(yī)生的培訓(xùn)很重要！
主持人：那這些早期的肺癌患者做完手術(shù)以后，需不需要內(nèi)科治療？
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| 張力教授 |
張力：當(dāng)然這里討論的是手術(shù)治療后從臨床上腫瘤完全切除的病人，這些病人做完手術(shù)后該不該做化療等內(nèi)科治療，這個(gè)不能一概而論，這涉及到個(gè)體化治療的理念。目前個(gè)體化治療理念已經(jīng)體現(xiàn)在了各種腫瘤治療的指南中，也被廣大的臨床工作者接受。
具體的說如果是1A期的非小細(xì)胞肺癌，是不需要術(shù)后輔助其他治療。但是前提是必須進(jìn)行全面和敏感高的檢查方法確認(rèn)之后，確診為1A期；并且手術(shù)的切除范圍足夠；并非只了解原發(fā)腫瘤灶和手術(shù)野內(nèi)的淋巴結(jié)的情況。但是臨床還是有一些1A期的病人復(fù)發(fā)了，大概30%左右的病人出現(xiàn)了問題。現(xiàn)在還要用更細(xì)的個(gè)體化指標(biāo)應(yīng)該受到重視，我們現(xiàn)在看到一些苗頭，比如有些腫瘤雖小，對(duì)血管的侵襲已經(jīng)看到，或者血管中有小的癌栓，或者手術(shù)距離腫瘤殘端的距離過近，所以1A期的肺癌還有一些事情要考慮，所以是否術(shù)后化療還是要靠很?？频尼t(yī)生來完成。2012年3月又有國外的文章報(bào)告腫瘤組織中的特定的一些DNA片段與早期肺癌的預(yù)后有關(guān)，與腫瘤分期無關(guān)。
至于1B期到3A期的肺癌病人，也即是可手術(shù)的病人，現(xiàn)在有非常明確的結(jié)論這一類病人術(shù)后輔助化療可以使五年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大約降低15%到30%。輔助治療不僅僅是化療，有些患者還需要輔助放療。至于是否在特殊的人群中輔助靶向治療正在深入的研究之中。輔助方案的制定同樣需要結(jié)合手術(shù)后的病理診斷分期及其病理特點(diǎn)和分子病理的表現(xiàn)及病人的自身狀況綜合考慮進(jìn)行。特別要忠告廣大的病人家屬和病人最好不要自己在沒有充分聽取?？漆t(yī)生建議的情況下自做決定。更不能道聽途說以為"隔壁家老大爺做放療好"自己就一定要做，或是別人值得不好就以為自己也一定不好。腫瘤的異質(zhì)性和個(gè)體差異很大，預(yù)后差別較大，要根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來決定。
王綠化：腫瘤治療現(xiàn)在需要綜合治療，所以每項(xiàng)治療都很重要，不談?wù)l是輔助的，誰是主要的，因?yàn)榻K極目標(biāo)都是提高患者的生存率。
術(shù)后的治療還是有選擇性的，放療治療的選擇面還要窄一些，1期肺癌如果手術(shù)完全切除，術(shù)后不做放療，2期一般情況下也不做放療，就是有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅部分患者需要放療。對(duì)于3A期的，現(xiàn)在越來越傾向于認(rèn)為放療可能會(huì)對(duì)病人有好處，患者是能獲益的。所以整體的理念是綜合治療，綜合治療的目標(biāo)是要看對(duì)病人有沒有好處，提高不提高生存率。
非小細(xì)胞肺癌外科手術(shù)做完以后，那些病人需要做輔助治療，我們的標(biāo)準(zhǔn)就是看治療對(duì)患者有沒有好處，有好處就做，沒有好處就不做。這些標(biāo)準(zhǔn)都是大量的臨床資料和證據(jù)已經(jīng)證實(shí)的。
王綠化：回到早期的非小細(xì)胞肺癌的治療，早期非小細(xì)胞肺癌全球共識(shí)是首選手術(shù)治療。肺癌是一個(gè)老年病，病人往往合并其他疾病，有的合并慢性的肺部疾病，比如肺氣腫、老慢支、哮喘等，還有些合并心腦血管的疾病或者糖尿病。這些病人大概能占到20%，因?yàn)樽约旱膬?nèi)科疾病不能做手術(shù)。
以往一聽到不能做手術(shù)就很沮喪，感覺沒有辦法了，實(shí)際上現(xiàn)在不是的，隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們能為患者提供更多不同的治療方法。剛才談到外科治療越來越微創(chuàng)，放射治療也是一樣，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)，特別是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，可以很準(zhǔn)確的把腫瘤定位，并且放療設(shè)備可以給出一個(gè)很好的劑量分布，周圍的正常組織在安全范圍內(nèi)，叫做適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，屬于精確放射治療技術(shù)，腫瘤是什么形狀的，就可以做出什么形狀的照射治療。另外，也可以做到立體定向放療，比如腫瘤像個(gè)土豆一樣不規(guī)則的形狀，劑量分布也像一個(gè)土豆一樣，做一個(gè)網(wǎng)狀的照射，把腫瘤整個(gè)包裹起來。同時(shí)，現(xiàn)在我們把CT的圖像和放射治療加速器有機(jī)結(jié)合在一起。在一個(gè)機(jī)器上，既能做CT掃描，又能做放射治療，可以確定原來定位的位置是不是還在這個(gè)位置，然后給他一個(gè)準(zhǔn)確的放射治療。
去年有一項(xiàng)放射治療50年來最大的突破，就是早期不可手術(shù)的1期非小細(xì)胞肺癌做立體定向放射治療，三年的局部控制率達(dá)到98%?，F(xiàn)在早期的非小細(xì)胞肺癌，治療規(guī)范還是首選手術(shù)治療。但是如果因?yàn)楦鞣N原因不能做手術(shù)，或者是高齡患者不能手術(shù)，可以選擇放射治療的辦法。
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| 劉寶東主任醫(yī)師 |
劉寶東：射頻消融不僅是針對(duì)早期肺癌的治療手段，對(duì)于局部晚期肺癌也有減輕腫瘤負(fù)荷的作用。隨著肺癌早期發(fā)現(xiàn)的比例提高，高齡早期肺癌的比例也越來越高，這部分患者往往合并有心肺疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合手術(shù)切除；同時(shí)放療次數(shù)較多，又可以引起放射性肺炎，加重了患者的呼吸道癥狀。因此針對(duì)這部分患者，我們采用了CT引導(dǎo)下物理靶向的治療方法。腫瘤物理靶向治療技術(shù)是指在無創(chuàng)或微創(chuàng)條件下以腫瘤為目標(biāo)，最大限度根除靶區(qū)的腫瘤細(xì)胞及周圍1cm正常組織，以保證根治，最大限度保護(hù)正常肺組織。具有定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)、安全、適形、并發(fā)癥少、局麻、操作簡單、患者恢復(fù)快、可以重復(fù)進(jìn)行、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，現(xiàn)已證實(shí)是一種有發(fā)展前途的治療手段。目前，國內(nèi)外常用的肺癌物理靶向技術(shù)包括氬氦刀、射頻、微波和放射性粒子植入等。按照NCCN肺癌指引，射頻消融是可靠的物理靶向治療技術(shù)。我們宣武醫(yī)院六年前就開始做CT引導(dǎo)下射頻消融治療，到目前為止已經(jīng)完成了350例肺部腫瘤的治療，取得良好的治療效果：早期肺癌射頻消融是一種根治性的治療手段，中晚期肺癌是作為一種輔助的治療手段，與局部放療，全身的化療和分子靶向治療配合。
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| 射頻消融針 |
大家看，這是我們臨床使用的射頻消融針。以前使用的是單電極射頻針，組織壞死區(qū)直徑僅為1.6cm左右，主要用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心臟傳導(dǎo)通路異常的治療。由于電極針小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足腫瘤的射頻消融。目前應(yīng)用最多的是錨狀電極和水冷卻電極，能產(chǎn)生大約5cm的凝固性壞死灶，大大提高了射頻釋放的能量。目前應(yīng)用較多的是錨狀電極，是由彈性良好的9根細(xì)針狀電極置于14～19號(hào)穿刺針鞘內(nèi)制成的同軸電極，導(dǎo)入腫瘤組織后，通過針柄上的推進(jìn)裝置，將電極推出針殼，展開排成錨狀陣列，從而擴(kuò)大了消融范圍；錨狀電極針完全釋放直徑達(dá)3.5 cm，使熱凝固壞死的范圍明顯擴(kuò)大，能產(chǎn)生3-5cm的壞死區(qū)，5-6 cm的損傷區(qū)。如果腫瘤不是很規(guī)則，可以多點(diǎn)消融，治療只需要一次消融即可，對(duì)健康的肺組織沒有什么損傷。
支修益：我們一定要強(qiáng)調(diào)一個(gè)前提，就是這些早期肺癌病人不具備外科手術(shù)條件或不愿意接受外科手術(shù)治療，這時(shí)醫(yī)生才能夠選擇并建議病人去接受放療或者射頻消融等其他治療手段。
CT引導(dǎo)下的射頻消融治療是在CT室做，在CT實(shí)時(shí)指導(dǎo)下進(jìn)行操作。另外CT引導(dǎo)下射頻消融還有一點(diǎn)好處就是可以取到病變組織，在射頻消融之前先做肺穿刺活檢，明確肺癌診斷和是什么病理類型的肺癌，并且可以通過取出的腫瘤組織去檢測肺癌相關(guān)基因，用以指導(dǎo)射頻消融以后的輔助化療或分子靶向治療。有些肺癌患者，還需要射頻消融和放療結(jié)合，病灶內(nèi)消融、病灶外放射治療，通過綜合治療提高療效。
劉寶東：一般射頻消融選擇的肺癌位置和放療不太一樣。從原理上講，放療對(duì)腫瘤邊緣的富氧細(xì)胞非常有效，但是放療對(duì)腫瘤中心區(qū)的乏氧細(xì)胞效果較差，這部分腫瘤細(xì)胞通過加熱（射頻消融）可以殺死，因?yàn)槟[瘤中心區(qū)乏氧的腫瘤細(xì)胞往往處于休眠期，是腫瘤復(fù)發(fā)的根源。因此針對(duì)大腫瘤，我們應(yīng)用射頻消融治療腫瘤中心區(qū)域等腫瘤的大部分，促進(jìn)凝固性壞死；腫瘤周圍區(qū)域聯(lián)合放療增加治療效果。
我們一般選擇周圍型肺癌作為射頻消融的治療對(duì)象。如果病灶靠近肺門血管和器官，還是首選放療。。
主持人：我們也談到了各種各樣的早期肺癌的治療手段，最核心的觀點(diǎn)還是要根據(jù)病人的具體情況來選擇適合他的方法?；颊咴诰驮\的過程中，適當(dāng)?shù)亩鄦栆恍┽t(yī)生。
王綠化：這也牽扯到不同醫(yī)院的技術(shù)力量不一樣，放療的要求還是比較高，包括對(duì)設(shè)備、技術(shù)的要求，無論是軟件、硬件的要求都比較高。放療有它的優(yōu)勢，首先是無創(chuàng)，另外放療是一個(gè)比較成熟的治療模式，它可重復(fù)性強(qiáng)，規(guī)范也比較完善。而射頻消融取決于個(gè)人的技術(shù)占更大的比重。同樣的一個(gè)射頻消融治療，這個(gè)醫(yī)生能做，那個(gè)醫(yī)生就做不了。但是放射治療，只要有設(shè)備，有訓(xùn)練有素的大夫，就可以完成重復(fù)。
所以，患者選擇何種治療手段，要根據(jù)不同醫(yī)院、不同地區(qū)、技術(shù)優(yōu)勢、自身的疾病特點(diǎn)等，最終做出決定。
張力：無可爭議現(xiàn)在對(duì)于早期肺癌病人外科手術(shù)的方法的療效最成熟和肯定。其次放療和射頻消融的局部控制的作用也受到認(rèn)可。但是如果病人經(jīng)王教授那兒做了放療，取得了很好的療效；或是去劉教授那兒做了射頻消融，也取得了不錯(cuò)的療效。但是病人沒有得到指導(dǎo)進(jìn)一步的指導(dǎo)，后續(xù)的全身治療沒有跟上， 造成腫瘤的迅速復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最終病人沒有得到很大限度的生存受益。所以無論是早中晚起的肺癌病人均應(yīng)重視全身治療。
劉寶東：我覺得一個(gè)疾病的治療首先是以疾病為先導(dǎo)，而不是以技術(shù)為先導(dǎo)。早1期的肺癌還有30%的復(fù)發(fā)率，今后發(fā)展的方向是前瞻的、多中心的、隨機(jī)的臨床研究應(yīng)該開展起來。
支修益：為什么會(huì)有30%的早期肺癌術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移呢？原因是有一部分由于部分胸外科醫(yī)生沒有常規(guī)清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)，或肺葉內(nèi)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理科沒有檢測報(bào)告，也就是說，其中病理診斷的早期肺癌有可能不是I期肺癌，有可能是II期或IIIa期肺癌；另一方面，確實(shí)是早I期肺癌，由于其中的相關(guān)基因表達(dá)不同，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后也不同。我們中美肺癌協(xié)作聯(lián)盟已經(jīng)在這方面做了一些臨床研究，文章已經(jīng)發(fā)表在今年2月份《柳葉刀》雜志上了。
王綠化：醫(yī)生的治療一直都是個(gè)體化。I期肺癌病人有30%失敗，70%可以治好。2期的病人同樣有一半治好，一半治不好，如果都做化療是不是一半都無效呢。如果我們有更深的研究方法，從分子角度、基因水平分出哪些人容易復(fù)發(fā)，哪些人不容易復(fù)發(fā)，我們給容易復(fù)發(fā)的人做化療，不容易復(fù)發(fā)的就不做化療了。
現(xiàn)在的靶向治療也是在分子基礎(chǔ)上的個(gè)體化。在靶向治療初期，曾認(rèn)為亞裔病人、腺癌、女性、不抽煙等因與治療是否有效有關(guān)，從現(xiàn)在的研究結(jié)果看來，這只是水面上的，水下面的是基因突變，基因突變病人中三分之二的都會(huì)有效，而沒有突變的病人，有效率僅為3%。因此，有基因突變的患者選擇靶向治療藥，沒有突變的要選擇化療。然而，即使都有突變，依然有約三分之一的患者對(duì)靶向治療無效，所以研究是無止境的。終極目標(biāo)是治療的越來越精細(xì)，給每個(gè)病人制定適合他自身的治療，做到量體裁衣。
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