傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄
主持人：林利城老師
參與者：高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國(guó)才，陳青，覃秋玲，許永方，林佳明及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：98-100條
時(shí)間：2017年09月19日20:00-21:00
地點(diǎn)：中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇群
欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來(lái)塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>我們逐條討論，先討論98條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見解。
林佳明:98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。
林利城:患太陽(yáng)病六七天，脈象浮弱，考慮有太陽(yáng)中風(fēng)，但有脈遲之象，遲為陰脈，考慮有在里之病。惡風(fēng)惡寒，但手足是溫?zé)岬模ɑ⒌?/span>278條），當(dāng)屬于太陰傷寒表證，本可桂枝湯發(fā)汗而解（互參第276條）。
醫(yī)生卻三番兩次誤用攻下的方法治療，太陰脾陽(yáng)本就虧虛，屢下之后，脾陽(yáng)更虛，運(yùn)化失常，寒濕內(nèi)生，故而不能進(jìn)食；寒濕內(nèi)郁，故見面目及身現(xiàn)黃色。外邪因攻下被引而入里，寒濕在內(nèi)阻塞氣機(jī)，故見脅下脹滿而痛；二三下之后，在里津液受損，頸項(xiàng)失卻濡養(yǎng)而僵硬不舒，津液亡失而小便難解。太陰本無(wú)口渴，但胃中水濕內(nèi)停，所以口渴，卻飲水即吐。如果誤用食入則嘔逆。
林利城:第278條：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。
劉敏:對(duì)98條理解:脈浮、惡風(fēng)寒言表證，脈遲弱、手足溫言里虛。根據(jù)手足溫可辨為脾陽(yáng)虛（傷寒278條:傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……腐積當(dāng)去故也。太陰陽(yáng)虛不甚，脾陽(yáng)尚能達(dá)于四末，故雖身惡寒，但尚手足自溫，這也是與少陰病手足厥逆不同之處。）表病里虛卻屢用下法，傷及脾陽(yáng)。"
不能食，脅下滿痛，面目及身黃"似是小柴胡湯證，但細(xì)細(xì)辨來(lái)，卻不然。出現(xiàn)這些癥狀的前提是攻伐太過，脾陽(yáng)受損，脾失健運(yùn)，故不能食，寒濕郁滯，氣機(jī)不利故脅下滿痛，寒濕內(nèi)郁故面目及身黃。脾失轉(zhuǎn)輸，則小便難，頸項(xiàng)強(qiáng)為表證未解。若予小柴胡湯必致脾虛、中氣下陷而瀉利下重。渴飲水而嘔為脾虛失運(yùn)、寒飲內(nèi)停，不行用小柴胡湯。（小柴胡湯中或渴為火郁燥熱）
林佳明:這條講的是柴胡湯的禁例，太陽(yáng)表證未罷。
陳青:脈浮，惡寒，表證未解；脈遲弱，虛也，手足溫為太陰，而少陰，厥陰手足當(dāng)肢冷厥逆。其證應(yīng)為脾陽(yáng)素虛，感受風(fēng)寒，表里兼病，治以溫中解表。醫(yī)者誤以為陽(yáng)明而屢用下法，攻伐太過，中氣大傷，脾陽(yáng)受損，寒濕內(nèi)生，故見不能食，脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者。若將上證誤認(rèn)為邪犯少陽(yáng)，投以小柴胡湯，苦寒傷脾，中氣下陷而泄利下重。
“渴飲水而嘔者”為脾虛飲停，氣不化津，津不上承，飲邪犯胃，胃氣上逆，故見渴，嘔。若誤以為少陽(yáng)膽木橫逆犯胃，投以小柴胡湯，苦寒傷寒，致胃氣衰敗，食谷者噦。
陳小芳:98條，脈仍有浮，惡風(fēng)寒，頸項(xiàng)強(qiáng)，說明仍有表證。下后便胃氣虛不能食，損傷津液則小便難，說明有里證。有脅下滿痛，身黃，辨病為太陽(yáng)太陰少陽(yáng)合病也。若單獨(dú)與柴胡湯，里氣虛則津液不行更加小便難。
陳小芳:《金匱》:先渴而嘔，為水停心下，此屬飲家。今為水停而嘔，則不可與柴胡湯。
梁天：本條主要說的是小柴胡湯證的用法注意。太陽(yáng)病，本應(yīng)發(fā)汗而解，而誤用下法后，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。之前我們就說過，太陽(yáng)受之，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，脾胃虛弱，加之下則傷之脾胃，脾胃衰也，故不能食，不能運(yùn)化水濕，濕熱交加，故成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃運(yùn)化不利，脅下滿痛，面目及身黃。濕邪上閉郁太陽(yáng)，所以頸項(xiàng)強(qiáng)，濕熱內(nèi)結(jié)，小便不利故也。
治當(dāng)予清熱利濕、下利小便，若使用小柴胡湯，小柴胡湯里有人參、甘草、大棗，能助濕熱，助增濕邪，所以后必下重。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，有水飲則渴，津液不化，喝水則會(huì)嘔吐。
林佳明:后面講的是太陰寒濕的病機(jī)特點(diǎn)。
林佳明:柴胡湯中有人參，大棗的扶正健脾藥，但是柴胡，黃芩的寒涼，在脾陽(yáng)虛情況下，會(huì)造成中焦更加虛寒，會(huì)引起大便溏而重墜不爽的情況。
高一萍:表熱內(nèi)陷與陽(yáng)虛之寒相合，氣機(jī)阻滯。
梁天:太陽(yáng)病，本應(yīng)發(fā)汗而解，而誤用下法后，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。之前我們就說過，太陽(yáng)受之，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，脾胃虛弱，加之下則傷之脾胃，脾胃衰也，故不能食，不能運(yùn)化水濕，濕熱交加，故成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃運(yùn)化不利，脅下滿痛，面目及身黃。
濕邪上閉郁太陽(yáng)，所以頸項(xiàng)強(qiáng)，濕熱內(nèi)結(jié)，小便不利故也。治當(dāng)予清熱利濕、下利小便，若使用小柴胡湯，小柴胡湯里有人參、甘草、大棗，能助濕熱，助增濕邪，所以后必下重。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，有水飲則渴，津液不化，喝水則會(huì)嘔吐。
林佳明:這條在臨床中辯證蠻難的
林佳明:體現(xiàn)了固護(hù)正氣的思想。
高一萍:寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼
林佳明:嗯，是的
林佳明:99、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
劉敏:對(duì)99條理解:身熱惡風(fēng)、頭項(xiàng)強(qiáng)為太陽(yáng)病表現(xiàn)，脅下滿為少陽(yáng)病表現(xiàn)，手足溫而渴為陽(yáng)明病表現(xiàn)。此為三陽(yáng)合病，汗下吐法均不宜，宜用和法，故予小柴胡湯，此方也有中正之意。
陳青:身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)”是太陽(yáng)表不解，太陽(yáng)的經(jīng)證；脅下滿是少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)受邪；
手足溫而渴，陽(yáng)明熱盛，耗傷津液。里有陽(yáng)明經(jīng)熱，外有太陽(yáng)之表，同時(shí)還有少陽(yáng)樞機(jī)不利。
少陽(yáng)治有”禁汗、禁吐、禁下”三禁。發(fā)汗有礙于少陽(yáng)，清陽(yáng)明又礙于太陽(yáng)，維用小柴胡湯和解少陽(yáng)，樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，上下宣通，內(nèi)外暢通，表里之邪和解。
林佳明:這條三陽(yáng)合病。
林利城:傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，是仍有太陽(yáng)表證，脅下滿，是兼有少陽(yáng)病，手足溫而渴者，是陽(yáng)明病，此為三陽(yáng)合病，三陽(yáng)合病，在此從少陽(yáng)來(lái)治，說明太陽(yáng)、陽(yáng)明癥狀不重，以少陽(yáng)為主，少陽(yáng)一解，太陽(yáng)、陽(yáng)明癥狀也會(huì)隨著而解。
林佳明:提出了從少陽(yáng)解的思路。
高一萍:98條小柴胡湯重在宣發(fā)升散，本證中焦陽(yáng)虛，用之有拔根奪本之弊
林利城:三陽(yáng)合病，是三經(jīng)同治，還是治兩經(jīng)、一經(jīng)，主要是看以哪些經(jīng)的癥狀為主。
林佳明:但在臨證中，我們常?？赡軙?huì)使用柴胡桂枝湯證，特別在有明顯的太陽(yáng)表證未罷的情況
林佳明:臨床中太常見了。
林利城:以保險(xiǎn)起見，我見三陽(yáng)合病的，都是三陽(yáng)同治。
高一萍:傷寒四五日，正氣開始顯示不足。
林佳明:我也是這樣的。
林佳明:再看這條條文，從少陽(yáng)樞解即可。
林佳明:@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?可以從輕重的程度考慮。
陳小芳:99條，邪在表則手足通熱，邪在里則手足厥冷。今手足皆溫，說明邪在半表半里，可與小柴胡湯。
梁天：這條主要是說三陽(yáng)合病的，治從少陽(yáng)。表證傳入半表半里，小柴胡湯主之。但我們?cè)谂R床上，一般會(huì)伴有發(fā)熱，都用小柴胡加石膏，石膏用到60g都可以。
林利城:嗯。下次如果碰到三陽(yáng)病太陽(yáng)、陽(yáng)明癥狀不重的，我試試單純和解少陽(yáng)效果怎么樣。
林佳明:這里用小柴胡，是陽(yáng)明還未重，太陽(yáng)以差不多解矣。
高一萍:仲師仍用小柴胡湯，意在宣發(fā)，升散結(jié)邪，扭轉(zhuǎn)邪氣深入，希望邪氣仍從表解。
林佳明:小柴胡主之，嚴(yán)格從六經(jīng)辯證的角度，可加桂枝。
林利城:張仲景就教我們靈機(jī)活法，同樣是三陽(yáng)合病，卻有不同治法，但是都是有理有據(jù)的。
肖春宏:有道理。
林佳明:@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?明了。
陸檸:我用經(jīng)方，遵循的是“方證對(duì)應(yīng)”的原則。
肖春宏:利城老師能講出這話，用心領(lǐng)悟了！
高一萍:手足溫而不熱，反應(yīng)出正氣已有不足之勢(shì)
肖春宏:@欽州-高一萍?為什么？
林佳明:@欽州-高一萍?我覺得反應(yīng)的少陽(yáng)的病變。
高一萍:手足溫，在三陽(yáng)病屬于陽(yáng)氣不達(dá)，故溫而不熱。在三陰病則陽(yáng)氣虛衰但尚未重篤，故不冷而溫。
高一萍:我認(rèn)為沒有陽(yáng)明病出現(xiàn)。
長(zhǎng)沙-嬋嬋:手足溫而渴，我覺得就有陽(yáng)明證。
林佳明:整體反應(yīng)了病勢(shì)變化的特點(diǎn)。
肖春宏:@欽州-林佳明（學(xué)委）?這對(duì)。
林佳明:渴，是陽(yáng)明的表現(xiàn)。
林佳明:前面又有手足溫。
曹麗君:手足溫而渇，知其邪未入陰。
林佳明:可以從三陽(yáng)的含義去理解會(huì)好點(diǎn)。
胡士河:有無(wú)陽(yáng)明要首先知道因何而渴。
胡士河:渴即津虧，原因有二，一是氣不化津，二是熱盛津傷
肖春宏:@胡士河?本條是哪種渴？
高一萍:陰發(fā)病，因虛寒的程度不同，有手足溫和手足寒之別，其中手足溫多見于脾陽(yáng)不足。
胡士河:熱傷津虧。
曹麗君:口渇是傷津。
胡士河:個(gè)人見解，諸位師兄見諒。
河士河:本人所學(xué)有限，初學(xué)而已。
林佳明:六經(jīng)中講手足溫在少陽(yáng)和太陰病講手足溫。
曹麗君:渇則去半夏加天花粉。
肖春宏:手足寒本質(zhì)是陰陽(yáng)不相接。
高一萍:我的是一家之言。
肖春宏:@欽州-高一萍?你說的情況都存在。
林佳明:這個(gè)問題，大家可以好好思考下。
林佳明:爭(zhēng)議也蠻大的。
肖春宏:嗯。
林佳明:100、傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。
劉敏:對(duì)100條理解:脈浮取澀，沉取弦，考慮為脾氣虛弱、氣血不足，邪郁少陽(yáng)。為少陽(yáng)兼里虛寒證，根據(jù)病機(jī)，病人應(yīng)有腹中拘急疼痛表現(xiàn)（中虛），治宜先補(bǔ)虛，投以小建中湯補(bǔ)中、調(diào)氣血，痛未止則投以小柴胡湯和解少陽(yáng)，邪去痛止。
陳青:100陽(yáng)脈澀，為脾胃虛弱，氣血不足。陰脈弦，主少陽(yáng)，主痛證。脾胃虛弱，氣血虧虛，邪郁少陽(yáng)，筋脈失養(yǎng)，見腹中拘急疼痛。病為少陽(yáng)兼里虛寒證，治以分標(biāo)本緩急。治以先補(bǔ)本虛，予小建中湯調(diào)和氣血，緩急止痛，扶正祛邪。若服湯后痛癥仍在，少陽(yáng)之邪未除，再予小柴胡和解少陽(yáng)，轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，邪去痛止。
林佳明:這條比較容易理解。
林利城:太陽(yáng)傷寒，浮取脈澀，提示表之榮血不足；沉取脈弦，弦脈主痛，也是少陽(yáng)主脈，這種脈象，無(wú)論是榮血不足還是邪入少陽(yáng)，都可能會(huì)出現(xiàn)腹中拘急疼痛的癥狀，此時(shí)既可以用小建中湯建中補(bǔ)虛，緩急止痛，也可以小柴胡湯去芩加芍藥和解少陽(yáng)，兼止腹痛。但從病之緩急來(lái)治，先予緩急止痛為先，故可先予服小建中湯緩急止痛，服后若其余病證未好轉(zhuǎn)，再選擇小柴胡湯和解少陽(yáng)。
林佳明:后面那句話不差者，小柴胡湯主之，是重點(diǎn)。
陳小芳:100條，腹中急痛，脈弦澀，作里虛寒證，與小建中湯。若不效，說明非里寒腹痛，但見弦脈皆可考柴胡湯。
陳小芳:方有青龍、白虎、真武，今有小建中，建中即建脾。方中以飴糖為君，“脾欲緩急食甘以緩之”。取飴糖之甘緩和中也。
梁天：陽(yáng)脈澀，陰脈弦，弦是少陽(yáng)的脈，少陽(yáng)病見弦脈，脈澀就是里寒，外血不足，內(nèi)寒腹中拘急痛，予小建中湯。若還不見好轉(zhuǎn)，仍是以少陽(yáng)為主，應(yīng)予小柴胡湯。
林佳明:如小建中腹痛沒有痊愈的話，知道不屬于中焦虛寒，陰脈弦，考慮病機(jī)為邪結(jié)少陽(yáng)，為少陽(yáng)病，用小柴胡湯。
林佳明:更好的是如利城老師所說，去黃芩加白芍。
曹麗君:虛人傷寒先建其中，實(shí)人傷寒宜發(fā)其汗。
高一萍:腹中急痛見于中焦化源不足與邪滯脾絡(luò)。
高一萍:復(fù)小建中湯，病仍不差者，非藥不中病，而是本證傷寒一方面中焦虛寒，又兼氣滯邪結(jié)。
肖春宏:@欽州—陳小芳內(nèi)經(jīng)說：?“肝苦急，急食甘以緩之，急食辛以散之”，用的靈活。
高一萍:小柴胡湯宣暢氣機(jī)，開發(fā)上焦，通絡(luò)止痛以祛“邪高痛下”
林佳明:大家還有問題可以一起討論，今天我們就交流到這里了。
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