尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Torsade de Pointes，TdP）是以室速發(fā)生時(shí)QRS 波尖端圍繞基線發(fā)生扭轉(zhuǎn)為心電圖特征的一種特殊類型的多形性室性心動過速，往往可以導(dǎo)致猝死。法國著名心臟病學(xué)家Dessertenne 于1966 年首先報(bào)道并命名了TdP。當(dāng)時(shí)為了形象地解釋TdP 的心電圖特點(diǎn)，Dessertenne 手握梳子一端，以對側(cè)端為長軸將其旋轉(zhuǎn)，“尖端扭轉(zhuǎn)”因此而得名。隨著研究的日益深入，特別是對抗心律失常藥物的致心律失常作用的臨床經(jīng)驗(yàn)日漸豐富，院內(nèi)藥物獲得性的TdP逐漸得到臨床的重視，由此2010 年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）頒布了《院內(nèi)TdP 預(yù)防的科學(xué)申明》。申明強(qiáng)調(diào)，與門診患者相比，住院患者年齡一般更大，伴隨疾病特別是肝腎功能異常的發(fā)生率更高，更易出現(xiàn)電解質(zhì)異常和心動過緩，給藥方式也多采用快速的靜脈給藥，因此發(fā)生獲得性TdP 的可能性更大，應(yīng)引起高度的警惕。
1 明確既往模糊的TdP概念
2010年申明首先明確了TdP的概念。既往TdP也用來描述QT間期正常的多形性室速。但最常用于描述QT間期明顯延長（＞500 ms）的T-U波畸形的多形性室速，這一類室速的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制往往具有獨(dú)特的表現(xiàn)。
既往相關(guān)指南中并未明確QT間期延長的準(zhǔn)確界定，2010年申明則首次以指南的形式提出了QT間期延長的明確概念。QTc間期超過第99百分位點(diǎn)即為延長，并將男性QTc≥470 ms或者女性QTc≥480 ms定義為QT間期延長，無論男性還是女性，如果QTc＞500 ms，則認(rèn)為是顯著異常。隨著QT間期不斷延長，患者TdP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，與QTc≤500 ms者比較QTc＞500 ms患者TdP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍。
院內(nèi)獲得性的QT間期延長伴TdP的發(fā)生率無法精確測定。由于缺乏有效的監(jiān)護(hù)手段，甚至無法明確長QT間期TdP惡化為室顫時(shí)的上游心律。猝死發(fā)生后的心肌缺血缺氧能延長QT間期，而細(xì)胞外高鉀則可以縮短QT間期。因此即使心搏驟停后常規(guī)心電圖提示有QT間期延長，也無法明確兩者的相關(guān)性。
院內(nèi)患者的藥物使用與TdP的關(guān)系得到明確。臨床藥物試驗(yàn)顯示，在過去的20年里，有超過十種藥物（如特非那定、阿司咪唑、美沙酮和西沙必利等）因?yàn)橐餛T間期延長和（或）誘發(fā)TdP而在北美撤市或者被嚴(yán)格限制使用。2010年申明中列舉了23種可致TdP的藥物，特別是ⅠA類和Ⅲ類抗心律失常藥物。同時(shí)阻斷鈉和鉀通道或單純阻斷鉀通道而延長QT間期的藥物，引發(fā)TdP的概率為1％～10％。臨床應(yīng)用的非抗心律失常藥物也有致TdP作用，但其發(fā)生率低于抗心律失常藥物。
胺碘酮的安全性再次得到確認(rèn)。雖然長期使用胺碘酮可以顯著延長患者的QT間期，但臨床上卻很少引起TdP?？赡艿臋C(jī)制是由于胺碘酮能同時(shí)阻斷鉀通道Ikr和Iks，還能阻滯晚鈉電流，從而均勻延長三層心肌細(xì)胞的不應(yīng)期和動作電位，不增加左心室心肌細(xì)胞復(fù)極過程中的跨壁離散度。
2010年申明強(qiáng)調(diào)，TdP發(fā)生率一般與藥物使用劑量相關(guān)。除奎尼丁外，延長QT間期的藥物引發(fā)TdP的風(fēng)險(xiǎn)均有劑量相關(guān)性?？岫∈且环N強(qiáng)效的Ikr阻滯劑，研究表明，其誘發(fā)TdP的概率與劑量無關(guān)，低劑量也能延長動作電位時(shí)程，臨床報(bào)道的奎尼丁誘發(fā)TdP的病例也多見于小劑量用藥，而大劑量使用奎尼丁則可產(chǎn)生鈉通道阻滯作用，抵消或減弱延長動作電位時(shí)程的作用，從而降低TdP發(fā)生率。
2 探討TdP的潛在發(fā)病機(jī)制
現(xiàn)有的細(xì)胞學(xué)證據(jù)表明，QT間期的延長、T-U波形態(tài)的改變以及隨后發(fā)生的TdP均與心室肌細(xì)胞離子通道及相關(guān)膜蛋白功能異常有關(guān)。與先天性長QT綜合征不同，藥物獲得性TdP大多是由于Ikr電流的快速成分被藥物抑制，從而發(fā)生心室動作電位時(shí)程和QT間期延長。
動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，心肌各個(gè)層面的復(fù)極是不一致的。心外膜面動作電位時(shí)程最短，心內(nèi)膜面其次，而心肌中層（M細(xì)胞）有最長的動作電位時(shí)程。正常情況下，這種差距是很小的。但在特殊情況下，患者存在某些基因位點(diǎn)突變或藥物誘導(dǎo)選擇性延長某層心肌細(xì)胞（常是M細(xì)胞）復(fù)極時(shí)，導(dǎo)致QT間期延長，心肌跨壁復(fù)極離散度增大，從而形成TdP。心室肌細(xì)胞復(fù)極延長易形成早后除極并誘發(fā)室性期前收縮，而室性期前收縮則成為TdP的觸發(fā)因素。此外，心電圖的長R-R間期?？缮咴绾蟪龢O幅度，使其更易達(dá)到除極閾值而形成室早。
遺傳易感性則是形成TdP的另一個(gè)重要因素。遺傳性長QT綜合征（約12型）的發(fā)生多由編碼心肌細(xì)胞鉀、鈉通道蛋白及錨蛋白的基因（如：KCNQ1、KCNH2和SCN5A等）突變引起，這些突變在人群中的發(fā)生率約為1/2500。2個(gè)編碼鉀通道和1個(gè)編碼鈉通道的基因突變占總數(shù)的75％，而在藥物獲得性QT延長患者中，上述3個(gè)易感基因突變占10％～15％。在抗心律失常藥物誘發(fā)的TdP患者中，5％～20％存在亞臨床型先天性長QT綜合征。在評價(jià)TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，基因分析可能具有潛在的臨床價(jià)值，但2010年申明并不建議對所有患者常規(guī)開展上述基因檢測。
3 識別TdP的常見危險(xiǎn)因素
2010年申明中詳細(xì)列出了住院患者發(fā)生TdP的危險(xiǎn)因素（表1）。有報(bào)道指出，96％的TdP患者合并至少一種危險(xiǎn)因素，72％的患者合并至少兩種，可見上述危險(xiǎn)因素的存在與TdP的發(fā)生具有密切的相關(guān)性。準(zhǔn)確識別院內(nèi)患者（尤其是使用了可致QT延長的藥物患者）相關(guān)危險(xiǎn)因素對于精確評估上述人群的TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有極為重要的意義。及時(shí)糾正一些可逆性的危險(xiǎn)因素?zé)o疑可以有效降低患者的TdP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
2010年申明還列舉了一系列TdP前兆心電圖改變，包括合并QT延長的T波形態(tài)改變（如T波低平、T波分裂、出現(xiàn)明顯的T-U融合、T波降支緩慢下斜）、頻發(fā)室性期前收縮或室性期前收縮二聯(lián)律，以及短陣多型性室速等。這些前兆心電圖改變對早期識別和預(yù)防TdP的發(fā)生有重要的臨床意義。
4 規(guī)范TdP的預(yù)防處理策略
2010年申明對2006年的美國心臟病學(xué)會（ACC）/AHA/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南做了很好的繼承和擴(kuò)充。對于藥物誘導(dǎo)的QT延長，對高危患者進(jìn)行持續(xù)的QTc間期監(jiān)測是十分必要的。如明確使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物，發(fā)現(xiàn)QTc＞500 ms或者比用藥前增加60 ms以上，特別是體表心電圖同時(shí)出現(xiàn)TdP前兆心電圖改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，包括選擇替換相應(yīng)藥物、排除藥物之間的相互作用、明確有無緩慢性心律失常或電解質(zhì)紊亂發(fā)生。此外，床邊要備好除顫儀，患者應(yīng)始終得到必要的心電監(jiān)護(hù)。
對于有持續(xù)或非持續(xù)TdP發(fā)作的患者，如果TdP不能自行終止或者轉(zhuǎn)為室顫，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律或除顫。對于藥物所致QT延長或TdP患者，不論血清鎂離子濃度是否正常，都應(yīng)該立即靜脈注射硫酸鎂。2010年申明建議，首劑靜脈注射2 g硫酸鎂是終止TdP的一線用藥。如果注射后TdP仍未終止，可再重復(fù)注射2 g硫酸鎂。為了防止長間歇觸發(fā)TdP，可以嘗試臨時(shí)起搏心房或心室，建議起搏頻率＞70次/分。此外，也可以考慮補(bǔ)充鉀離子使血鉀濃度達(dá)到4.5～5 mmol/L，但尚未有相關(guān)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。
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