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近日有網(wǎng)友發(fā)來一病例：患者女性 53 歲，診斷社區(qū)獲得性肺炎，因青霉素、頭孢類過敏，予左氧氟沙星 + 阿奇霉素聯(lián)合抗菌治療，問此抗菌方案是否合理？

回答：不合理！

理由 1：聯(lián)合未見獲益

左氧氟沙星與阿奇霉素抗菌譜重疊，聯(lián)合沒有必要！

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的致病菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體等，左氧氟沙星有個雅號：呼吸喹諾酮，可以覆蓋呼吸道最常見的病原菌，非重癥 CAP 單藥抗菌治療一般足夠。

而阿奇霉素屬于大環(huán)內酯類，也可覆蓋肺炎鏈球菌、肺炎支原體，當然目前國內研究發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、肺炎支原體對阿奇霉素的耐藥率較高 ^[1],[2]，所以阿奇霉素在國內的地位在下降。

根據(jù) 2016 年中國 CAP 指南^[3]，CAP 根據(jù)病情嚴重程度分層，有三個治療場所：門診、住院及 ICU，經(jīng)驗性抗菌治療推薦了各種方案，主要推薦抗菌藥物有 β 內酰胺類、呼吸喹諾酮類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類等，也有 β 內酰胺類+大環(huán)內酯類或喹諾酮類的聯(lián)合方案，但并沒有喹諾酮類+大環(huán)內酯類這種組合，或者說左氧+阿奇霉素的聯(lián)合方案。

無證據(jù)不推薦，所以同樣 2019 年美國 IDSA/ATS 的 CAP 指南^[4] 也沒有喹諾酮類+大環(huán)內酯類這種組合。

CAP 經(jīng)驗性抗菌治療不等于「任性隨意」，還是有章法的，要熟讀指南，遵循指南并個體化調整，規(guī)范合理用藥；

大部分情況下，左氧抗菌單藥治療 CAP 已經(jīng)足夠，完全沒有必要聯(lián)合阿奇霉素。

理由 2：聯(lián)合增加嚴重不良反應風險

阿奇霉素與左氧氟沙星說明書上都有延長 QT 間期的風險。

QT 間期，包括心室除極和復極激動時間，代表心室去極化和復極化過程的總時程，為自 QRS 波的起點至 T 波的終點所占的時間。QT 間期與心率快慢有密切關系，臨床上一般使用 QTc 校正。QTc 間期是按心率校正的 QT 間期，是反映心臟去極化和復極作用。QTc 間期延長表示心臟復極延遲。男性 >450ms 和女性 >470ms 或基線值延長 60 ms 以上可判斷為 QTc 延長^[5]。

QT 延長對心功能并無直接影響，但可導致早后除極 (early after depolarizations，EADs)，可激發(fā)尖端扭轉性室速（torsade de pointes，TdP）（圖 1），室性心動過速頻率在 160～250 次/分，有反復發(fā)作和自行停止的特點。TdP 可引起頭暈、心悸、癲癇發(fā)作、心室顫動和猝死。

圖 1 R-on-T 現(xiàn)象及尖端扭轉性室速^[6]

很多抗心律失常藥物、抗生素、抗精神病藥物等都有延長 QT 作用，增加尖端扭轉性室速風險。盡管 TdP 常為一過性、自限性的，可自行終止，但部分患者可進展為室顫引起心源性猝死（SCD）。

據(jù)《2020 年美國心臟病學會科學聲明：藥物性心律失?！?sup>[7]，阿奇霉素引起 TdP 的發(fā)生率約為 0.7%，而左氧氟沙星引起 TdP 的發(fā)生率約為 0.2%，兩藥聯(lián)用勢必增加心律失常風險。

藥物誘導的 TdP 在無危險因素患者中較為罕見，有危險因素時 TdP 明顯增加。

TdP 的危險因素：女性、>65 歲、心動過緩、急性心梗、低鉀、低鎂、低鈣、射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF）、同時使用 2 種或 2 種以上延長 QT 藥物、有藥物誘發(fā)的 TdP 史等。

2018 年有一個系統(tǒng)評價共納入 36 個研究，發(fā)現(xiàn) 14756 位患者曾有延長 QT 間期藥物的暴露，發(fā)現(xiàn)其中 6.3% 的患者有 QT 延長，2.6% 發(fā)展為室性心律失常，49 位（0.33%）患者出現(xiàn) TdP，有 5 位患者心源性猝死^[8]。

2020 年新冠期間有多個研究發(fā)現(xiàn)，較單用阿奇霉素或羥氯喹，兩藥聯(lián)用明顯增加 QT 間期 ^[9]，[10]。

筆者去年曾有一例重癥軍團菌肺炎，單用莫西沙星體溫及氧合無好轉，無法脫機，考慮聯(lián)合用藥。當時有兩個選擇：阿奇霉素或多西環(huán)素，考慮到阿奇霉素也有延長 QT 作用，最終選擇莫西聯(lián)合多西，聯(lián)用后患者體溫恢復正常，脫機拔管，最終出院。

總結

1. 左氧與阿奇聯(lián)用治療 CAP 不合理，抗菌譜重疊；

2. 左氧與阿奇均可延長 QT 間期，聯(lián)用增加誘發(fā)尖端扭轉性室速甚至心源性猝死風險；

3. 很多藥物，包括抗生素都有延長 QT 間期作用，有高危因素患者應盡可能避免使用延長 QT 藥物，特別是疊加使用，使用期間應糾正電解質紊亂，監(jiān)測心電圖等。

排版：Rabbit

責編：飛騰

投稿：446870063@qq.com

參考文獻：

[1] 趙春江, 張菲菲, 王占偉, 等. 2012 年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究 [J]. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18?22. DOI: 10.3760 / cma. j.issn.1001?0939.2015.01.008.

[2] 尹玉東, 曹彬, 王輝, 等. 北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎患者中肺炎支原體耐藥情況的多中心調查 [J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(12): 954?958. DOI: 10.3760 / cma. j.issn.1001?0939.2013.12.022.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南 (2016 版) [J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016.39(4):1-27.

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[6] 葛均波, 徐永健, 王辰. 內科學 [M]. 第 9 版. 人民衛(wèi)生出版社, 2018.

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[8] Arunachalam K, Lakshmanan S, Maan A, Kumar N, Dominic P. Impact of Drug Induced Long QT Syndrome: A Systematic Review. J Clin Med Res. 2018 May;10(5):384-390. doi: 10.14740/jocmr3338w. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29581800; PMCID: PMC5862085.

[9] Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1036-1041. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. Erratum in: JAMA Cardiol. 2020 Sep 1;5(9):1071. PMID: 32936252; PMCID: PMC7195692.

[10] Ramireddy A, Chugh H, Reinier K, Ebinger J, Park E, Thompson M, Cingolani E, Cheng S, Marban E, Albert CM, Chugh SS. Experience With Hydroxychloroquine and Azithromycin in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Implications for QT Interval Monitoring. J Am Heart Assoc. 2020 Jun 16;9(12):e017144. doi: 10.1161/JAHA.120.017144. Epub 2020 May 28. PMID: 32463348; PMCID: PMC7429030.

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