作者：瀟瀟
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
“我們目前對(duì)于處理肺結(jié)節(jié)的處理方式，只能用一個(gè)字來(lái)概括：亂！”
11月12日，第二屆肺癌長(zhǎng)江論壇在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院拉開(kāi)帷幕。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院肖湘生教授作了題為《早期肺癌篩查的相關(guān)問(wèn)題與對(duì)策》的精彩演講。
“亂的根源在哪？就在我們放射科！”開(kāi)篇，肖湘生教授態(tài)度堅(jiān)決。
肺結(jié)節(jié)處理：亂象叢生
目前，利用CT篩查肺部小結(jié)節(jié)已經(jīng)非常普及，大量肺部小結(jié)節(jié)被篩查出來(lái)，將肺癌結(jié)節(jié)與大多數(shù)非肺癌結(jié)節(jié)區(qū)分，是肺癌篩查的關(guān)鍵?？蔁o(wú)論是平片、CT甚至是PET-CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，放射科的診斷報(bào)告往往模棱兩可。
右上肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床；左上肺結(jié)節(jié)，建議隨訪；右下肺結(jié)節(jié)，惡性不除外；左下肺結(jié)節(jié)，良性可能性大……這樣的例子不勝枚舉。
這種模棱兩可的報(bào)告會(huì)導(dǎo)致什么后果呢？
病人驚恐萬(wàn)狀，到處求醫(yī)問(wèn)診；沒(méi)有排除惡性腫瘤，多數(shù)胸外科醫(yī)生會(huì)積極主張手術(shù)，相當(dāng)多本不需要治療的良性肺結(jié)節(jié)被治療，許多人白挨一刀。
放射科為何不明確診斷？
“中國(guó)醫(yī)生不能錯(cuò)，錯(cuò)一個(gè)的代價(jià)比對(duì)99個(gè)要高得多。甚至要付出肉體的傷害和生命的代價(jià)?！?/p>
肖教授指出，肺小結(jié)節(jié)的鑒別診斷很難，誤診率很高。但鑒于中國(guó)醫(yī)生目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境，模棱兩可是最安全的。
再者，多年來(lái)，中青年醫(yī)師把主要精力都投在了寫(xiě)SCI論文上，有精準(zhǔn)診斷水平的醫(yī)生又有多少？
此外，明確診斷就意味著精細(xì)檢查、全面分析，上海CT平掃收費(fèi)僅170元/次，若要不虧本，170元，只能做最簡(jiǎn)單的掃描。
胸外科為何積極主張手術(shù)？
“胸外科醫(yī)生對(duì)沒(méi)有明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)積極主張手術(shù)，背后的原因十分復(fù)雜。”肖教授談到這里，搖頭嘆息。
放射科沒(méi)有排除惡性可能，可以算作手術(shù)適應(yīng)癥，即使是胸外科對(duì)不該手術(shù)的良性結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，目前也沒(méi)有人算作誤診。
更不用說(shuō)其中的指標(biāo)攀比、經(jīng)濟(jì)效益了。
早期肺癌的主要表現(xiàn)就是肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)沒(méi)有癥狀。“如何早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)呢？我支持篩查！”肖湘生教授表示，篩查不是沒(méi)有作用的，我們要明確的是，誰(shuí)要篩查？如何篩查？
如何發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)？篩查！
篩查誰(shuí)？高危人群
西方國(guó)家有明確概念，長(zhǎng)期重度吸煙者（50歲以上、每天抽20支20年以上）為肺癌高危人群。
“請(qǐng)大家思考一下，西方國(guó)家的公式我們能套用嗎？”肖湘生教授用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)告訴我們，西方發(fā)國(guó)家吸煙與非吸煙者、男性與女性肺癌發(fā)病率有顯著差異，而在中國(guó)，這個(gè)差異非常小。女性與不吸煙者的肺癌發(fā)病率也高居不下。
娛樂(lè)場(chǎng)所烏煙瘴氣，絕大部分人在被動(dòng)吸煙；中國(guó)女性的廚房油煙和燒煤取暖習(xí)慣又加了一重傷害。最重要的是，中國(guó)人群共同生活在霧霾中，幾乎人人都在吸PM2.5。
“中國(guó)沒(méi)有肺癌低危人群，不要照搬西方經(jīng)驗(yàn)！”
肖湘生教授在這里明確表示自己的觀點(diǎn)，并建議：45歲以上，不分男女，不論是否吸煙，都應(yīng)該定為肺癌篩查對(duì)象。
五花八門(mén)的篩查工具，CT最為有用
過(guò)去我們?cè)眯夭科狡榉伟?，結(jié)果是中晚期肺癌被查出來(lái)了，早期肺癌漏掉了。
肖湘生教授為大家展示了大量胸片，與CT對(duì)照，表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）的非實(shí)性早期肺癌用胸片篩查會(huì)全部漏診；表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)的實(shí)性早期肺癌由于太小，用胸片檢查也多半漏診；早期中央型肺癌，胸片體檢，也會(huì)大部分漏診。
PET-CT查全身有許多優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)镚GO代謝常常不活躍，在僅查早期肺癌時(shí)與普通CT效果相似。
肖湘生教授表示：“篩查早期肺癌只能用CT，不要再用平片了！”
肺結(jié)節(jié)的定性診斷，該這樣做！
回到最初的肺結(jié)節(jié)定性診斷的話(huà)題，這才是肖湘生教授此次醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育演講的主要內(nèi)容。
“至少要做到薄層掃描?？赡壳跋喈?dāng)多肺結(jié)節(jié)的檢查方法是不標(biāo)準(zhǔn)的?！毙は嫔淌谙Ｍ贻p醫(yī)生多學(xué)習(xí)、掌握這最難的一部分。
掃描層厚越薄，空間分辨率越高。厚層小于1mm，圖像質(zhì)量才能達(dá)到各向同性成像，才能進(jìn)行詳盡的圖像后處理。
發(fā)現(xiàn)病灶后，縮小掃描范圍，對(duì)病灶局部進(jìn)行掃描能大大提高圖像空間分辨率。掃描劑量也不宜過(guò)低。低劑量是目前的潮流，但精準(zhǔn)診斷不能用低劑量掃描，否則會(huì)影響細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示和觀察，造成誤診，而且這點(diǎn)劑量不會(huì)對(duì)病人造成損害。
觀察重點(diǎn)
看內(nèi)部結(jié)構(gòu)：如果肺結(jié)節(jié)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGO），則大部分是良性，但也不能排除少數(shù)為原位癌；如果結(jié)節(jié)一部分為軟組織密度，一部分為磨玻璃密度，即混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mGGO），則大部分為惡性。“又不是全部，比較麻煩?！毙は嫔淌谡f(shuō)。
看形態(tài)：重點(diǎn)是有無(wú)分葉。
看邊緣：邊緣是否清楚。
看小氣道：病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴(kuò)張并不能排除惡性病變。更有價(jià)值的征象是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚。
看病灶內(nèi)血管：肺小結(jié)節(jié)內(nèi)顯示較粗大血管，就提示惡性可能性大？不一定。至少值得研究。
看周邊結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷還是增厚。
看動(dòng)態(tài)：原則上不看動(dòng)態(tài)。
“等病灶長(zhǎng)大再做診斷，那你和傻瓜一樣聰明?！毙は嫔淌谔峒?，小的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，3年不變，也不能排除惡性可能。
最后再談?wù)劇罢劮派渚€色變”的患者
“X線是否會(huì)對(duì)人造成損傷呢？這取決于量的大小。適量可以治病，量大了會(huì)中毒，量再大會(huì)死人?！?/span>
那么多大量的射線有益、無(wú)害和有害呢？下面一組數(shù)據(jù)是發(fā)表在解放軍醫(yī)學(xué)雜志上的研究成果：
小于100 msv 對(duì)人體無(wú)影響
100~500 msv 一般無(wú)臨床癥狀
1000~2000 msv 可致輕度急性放射病，停止治療可以恢復(fù)
2000~4000 msv 可致中度急性放射病
再看，做一次放療大約2000 msv。做一次常規(guī)CT大約3~5 mSv，做一次低劑量CT，大約1 mSv，即使做一次PET-CT檢查全身大約只有20 mSv。
這說(shuō)明，用于診斷的放射線劑量是不會(huì)對(duì)人造成損傷的。
“過(guò)分渲染放射線傷害，使病人不敢來(lái)檢查，使很多病人延誤甚至喪失治療機(jī)會(huì)。這難道不是一場(chǎng)災(zāi)難嗎？”肖湘生教授最后說(shuō)。
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